PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No. 10 – KANOR 62193
Telp. (0353) 331465 Email : kanorpuskesmas@gmail.com
KUESIONER KAJIAN HARAPAN DAN KEBUTUHAN PELANGGAN PELAYANAN PUSKESMAS KANOR

NO PERTANYAAN No PERTANYAAN
1. Apa alasan anda berobat ke Puskesmas Kanor ? 6. Apakah petugas sudah memberikan pelayanan yang profesional (sesuai dengan keahliannya) ?
a. Dekat dengan rumah a. Belum profesional
b. Pelayanannya bagus b. Sudah profesional
c. ……………………………….. c. Sangat profesional

2. Bagaimana prosedur berobat di Puskesmas Kanor?
a. Tidak mudah
b. Mudah
c. Sangat mudah
Menurut anda, apa yang harus kami lakukan agar prosedur berobat mudah bagi anda?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Menurut anda apakah dalam memberikan pelayanan petugas bersikap sopan ?
a. Tidak sopan
b. Sopan
c. Sangat sopan
Menurut anda, apa yang harus kami lakukan agar petugas bersikap sopan ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Apakah pelayanan di Puskesmas Kanor sudah sesuai dengan harapan anda?
a. Belum sesuai
b. Sudah sesuai
c. Sangat sesuai
Agar sesuai dengan harapan anda, apa yang harus kami lakukan?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Apakah anda sudah merasa nyaman saat berobat di Puskesmas Kanor ?
a. Tidak Nyaman
b. Sudah nyaman
c. Sangat nyaman
Menurut anda agar merasa nyaman, apa yang harus kami lakukan ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Apakah petugas yang memberikan pelayanan di Puskesmas kanor sudah disiplin ? 9. Menurut anda apakah pelayanan yang diberikan di Puskesmas Kanor sudah tepat waktu?
a. Tidak disiplin a. Kurang tepat waktu
b. Disiplin b. Tepat Waktu
c. Sangat disiplin c. Sangat Tepat

5. Apakah petugas Puskesmas Kanor dalam menjalankan tugasnya sudah bertanggungjawab 10. Apakah anda setuju dengan motto puskesmas " Kepuasan Anda Adalah Kepuasan Kami
sesuai dengan profesinya ? Kesembuhan Anda Adalah Harapan Kami "
a. Tidak bertanggungjawab a. Tidak setuju
b. Sudah bertanggungjawab b. Setuju
c. Sangat bertanggungjawab c. Sangat setuju

Berikan saran/masukan anda tentang kebutuhan yang anda harapkan terhadap pelayanan yang
diberikan Puskesmas Kanor ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
0
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No 10 - KANOR 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

Kuesioner
Kebutuhan & Harapan Pelanggan
Puskesmas
Bapak/Ibu/Sdr. Yang kami hormati,
Pertama-tama kami mengucapkan terima kasih atas kepercayaan Bapak/Ibu/Sdr. atas
pelayanan kesehatan yang telah kami berikan. Merupakan tanggung jawab kami untuk
menyediakan dan memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik bagi Bapak/Ibu/Sdr.
Sehubungan dengan hal itu kami mohon kesediaan Bapak/Ibu/Sdr. untuk mengisi atau
memberikan informasi tentang kebutuhan dan harapan yang Bapak/Ibu/Sdr. harapkan
dari pelayanan yang dilakukan oleh Puskesmas Kanor

Pokja Admen
Puskesmas Kanor

DATA RESPONDEN
: ………………………………………
Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Kunjungan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
No.Telp/Hp : ………………………………………

Saran atau masukan anda dapat juga dikirimkan melalui sms atau
telphone ke nomor (0353) 331465 , Hp 085230395005
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO SKPD DINAS KESEHATAN
SKPD DINAS KESEHATAN
Puskesmas Kanor
Puskesmas Kanor Jl. Raya Nomor 10 Telp,. (0353) 331465
Jl. Raya Kanor No 10Telp,. (0353) 331465 KANOR
KANOR

Kartu Saran Kartu Saran

Bapak/Ibu/Sdr. Yang kami hormati,
Terima kasih atas kepercayaan Bp/Ibu/Sdr terhadap
pelayanan kami. Untuk mendapatkan umpan balik
tentang pelayanan kesehatan yg telah kami berikan
kami mohon anda berkenan memberikan informasi
seputar pelayanan kami dengan cara mengisi kartu
saran berikut ini :
Bapak/Ibu/Sdr. Yang kami hormati,
Terima kasih atas kepercayaan Bp/Ibu/Sdr terhadap
pelayanan kami. Untuk mendapatkan umpan balik
tentang pelayanan kesehatan yg telah kami berikan
kami mohon anda berkenan memberikan informasi
seputar pelayanan kami dengan cara mengisi kartu
saran berikut ini :

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
……………………………………………………….. ………………………………………………………..

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
diisi nama dan alamat diisi nama dan alamat

Saran atau masukan anda dapat juga dikirimkan melalui sms atau Saran atau masukan anda dapat juga dikirimkan melalui sms atau
telphone ke (0353) 331465 / 085230395005 telphone ke (0353) 331465 / 085230395005

( Tim Mutu Puskesmas Kanor) ( Tim Mutu Puskesmas Kanor )

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

SKPD DINAS KESEHATAN SKPD DINAS KESEHATAN
Puskesmas Kanor Puskesmas Kanor
Jl. Raya Nomor 10 Telp,. (0353) 331465 Jl. Raya Nomor 10 Telp,. (0353) 331465
KANOR KANOR

Kartu Saran Kartu Saran

Bapak/Ibu/Sdr. Yang kami hormati,
Terima kasih atas kepercayaan Bp/Ibu/Sdr terhadap
pelayanan kami. Untuk mendapatkan umpan balik
tentang pelayanan kesehatan yg telah kami berikan
kami mohon anda berkenan memberikan informasi
seputar pelayanan kami dengan cara mengisi kartu
saran berikut ini :
Bapak/Ibu/Sdr. Yang kami hormati,
Terima kasih atas kepercayaan Bp/Ibu/Sdr terhadap
pelayanan kami. Untuk mendapatkan umpan balik
tentang pelayanan kesehatan yg telah kami berikan
kami mohon anda berkenan memberikan informasi
seputar pelayanan kami dengan cara mengisi kartu
saran berikut ini :

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
……………………………………………………….. ………………………………………………………..

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
diisi nama dan alamat diisi nama dan alamat

Saran atau masukan anda dapat juga dikirimkan melalui sms atau Saran atau masukan anda dapat juga dikirimkan melalui sms atau
telphone ke (0353) 331465 / 085230395005 telphone ke (0353) 331465 / 085230395005

( Tim Mutu Puskesmas Kanor ) ( Tim Mutu Puskesmas Kanor )

0