PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD Trikora Salakan

MAKASSAR
2017

0|Page Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TRIKORA SALAKAN
MAKASSAR
JalanPaccerakkang No. 67 / JalanPajjaiyangDaya Makassar 90241
Telepon : (0411) 512902 Faksimile : (0411) 511011
SuratElektronik : rs.tadjuddinchalid_makassar@yahoo.co.id

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TRIKORA SALAKAN
MAKASSAR NO. /2017
TENTANG
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2017
DI RS Dr. TADJUDDIN CHALID MAKASSAR

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2017

BAB I
LATAR BELAKANG

B
aik buruknya suatu Rumah Sakit dinilai dari kualitas pelayanan pasien,
yang biasanya dihubungkan dengan kualitas pelayanan medis dan atau
kualitas pelayanan keperawatan. Mutu pelayanan Rumah Sakit dapat
dipertanggung-jawabkan apabila memenuhi kriteria dari berbagai jenis disiplin
pelayanan, seperti yang tercantum dalam surat keputusan No. 436/ Menkes/
SK /VI / 1993 yaitu: (a) administrasi dan pelayanan; (b) pelayanan medis; (c)
pelayanan gawat darurat; (d) kamar operasi; (e) pelayanan intensif; (f)
pelayanan perinatal risiko tinggi; (g) pelayanan keperawatan; (h) pelayanan
anastesi; (i) pelayanan radiologi; (j) pelayanan farmasi; (k) pelayanan
laboratorium; (l) pelayanan rehabilitasi medis; (m) pelayanan gizi; (n) rekam
medik; (o) pengendalian infeksi di Rumah Sakit; (p) pelayanan sterilisasi sentral;
(q) pelayanan keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana; (r)
pemeliharaan sarana; (s) pelayanan lain; (t) perpustakaan (Aditama, 2003).

1|Page Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung
risiko, karena menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang.
Perkembangan ilmu pengetahuan, metode pengobatan dan penemuan alat
kedokteran canggih, selain memberikan manfaat yang besar bagi masyarakat,
pada kenyataannya tidak mampu menghilangkan risiko terjadinya suatu kejadian
yang tidak diinginkan, baik timbulnya komplikasi, kecacatan maupun pasien
meninggal dunia.
Dengan diberlakukannya UU No. 8/1999 tentang Perlindungan Konsu-men,
UU No. 29/2004 tentang Praktik Kedokteran, UU no. 36/2009 tentang Kesehatan
dan UU no. 44/2009 tentang Rumah Sakit, yang menjamin hak pasien untuk
mengajukan gugatan baik kepada tenaga kesehatan maupun Rumah Sakit, maka
suatu Kejadian Tidak Diinginkan dapat berakhir dengan tuntutan hukum.
Oleh karena itu Rumah Sakit perlu menyusun suatu program untuk
memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien, agar Kejadian Tidak Diinginkan
dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif. Dengan
meningkatnya keselamatan pasien, diharapkan dapat mengurangiterjadinya suatu
Kejadian Tidak Diinginkan sehingga kepercayaan masyarakat terhadap mutu
pelayanan Rumah Sakit kembali meningkat.
Mengingat issue keselamatan pasien sudah menjadi issue global dan
tuntutan masyarakat, maka penyusunan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit menjadi prioritas yang perlu dilakukan oleh
semua Rumah Sakit. Menurut Joint Commission International (JCI) yang
menyusun Standar Internasional Akreditasi Rumah Sakit, Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien yang ideal perlu menetapkan struktur (input) dari
kegiatan klinik dan manajemen, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses
kegiatan serta indikator output yang digunakan untuk monitoring dan evaluasi.
Lebih lanjut program tersebut perlu menekankan bahwa perencanaan,
perancangan, monitor, analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen,
harus dikelola dengan baik dengan sifat kepemimpinan yang jelas agar tercapai
hasil maksimal.

2|Page Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 Salah satu strategi yang paling tepat dalam mengantisipasi adanya
persaingan terbuka adalah melalui pendekatan mutu paripurna (Total Quality
Management) atau peningkatan mutu berkelanjutan (Continous Quality
Improvement) dalam pelayanan kesehatan yang berorientasi selain pada proses
pelayanan yang bermutu, juga hasil mutu pelayanan yang sesuai dengan
keinginan pasien. Semuanya memerlukan upaya yang cukup kompleks. Untuk itu
semua jajaran pejabat struktural dan fungsional dapat meningkatkan kemampuan
profesionalnya dan mengubah sikap mental pejabat yang ingin selalu dilayani
menjadi pelayan kesehatan yang terpercaya.
Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang
berbeda namun berimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan mutu adalah
pendekatan pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses
pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang
berkepentingan lainnya. Definisi Mutu RSUD Trikora Salakan adalah derajat
kesempurnaan pelayanan RSUD Trikora Salakan untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di RSUD Trikora Salakan secara wajar, efisien, efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosial
budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan
masyarakat konsumen.
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut
adalah: Konsumen, pembayar atau perusahaan, manajemen RSUD Trikora
Salakan , Karyawan RSUD Trikora Salakan , masyarakat. Setiap kepentingan yang
disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu,
karena itu mutu adalah multi dimensional. Dimensi Mutu atau aspeknya adalah
keprofesian, Efisiensi, Keamanan pasien, Kepuasan pasien, dan aspek sosial
budaya.
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan
ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit
sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.

3|Page Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Struktur adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan
dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya
struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-
komponen struktur itu. Proses adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga
profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling,
pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya
proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses
itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu
asuhan.
Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga
profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan
kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar
tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome
yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.
RSUD Trikora Salakan adalah suatu institusi pelayanan kesehatan milik
Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai Kepulauan yang menyediakan pelayanan
kesehatan yang lengkap bermutu dan menggunakan ilmu terkini. Pelayanan
RSUD Trikora Salakan menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta
penelitian. Untuk menjamin keberlangsungan fungsi tersebut dengan baik maka
RSUD Trikora Salakan harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik
di bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan
mutu, RSUD Trikora Salakan harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu di RSUD Trikora Salakan sudah diawali dengan penilaian
akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
struktur dan proses. Pada kegiatan ini RSUD Trikora Salakan harus melakukan
berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. RSUD Trikora Salakan
dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu
pelayanan RSUD Trikora Salakan yang menilai dan memecahkan masalah pada

4|Page Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja RSUD Trikora Salakan tidak dapat
mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome
yang baik pula. Pelaksanaan indikator mutu RSUD Trikora Salakan disusun
dengan mengacu pada Peraturan Kemenkes Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
tentang standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

5|Page Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 BAB II

TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

A. TUJUAN UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan
dan berkesinambungan melalui manajemen risiko terintegrasi.
B. TUJUAN KHUSUS
a. Direncanakannya dan dirancangnya indikator mutu RSUD Trikora Salakan
(RSTC) meliputi area klinis, area manajerial, keselamatan pasien, serta
pencegahan dan pengendalian infeksi
b. Dipilih dan ditetapkannya 5 area prioritas
c. Dilakukannya validasi data
d. Dilakukannya benchmarking
e. Dilakukannya publikasi data (internal dan eksternal)
f. Dimonitornya kejadian tidak diharapkan, sentinel events dan near miss
g. Diselenggarakannya manajemen risiko, serta pendidikan dan pelatihan
PMKP kepada seluruh staf RSUD Trikora Salakan
h. Dimonitornya indikator dan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
i. Dianalisisnya secara periodik indikator mutu RSUD Trikora Salakan yang
meliputi area klinis, manajerial, keselamatan pasien, kejadian tidak
diharapkan, 5 area prioritas, dan JCI Library of Measures periode tahun
2017 di tiap-tiap unit perawatan dan bagian, dengan membandingkan hasil
pencapaian dengan standar atau target yang telah ditetapkan.
j. Dilaporkannya kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit secara periodik kepada Direktur Utama
k. Diterimanya rekomendasi rencana kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik dari Direktur Utama
l. Dimonitornya dan dievaluasinya pelaksanaan kontrak kerjasama
m. Dimonitornya dan dievaluasinya penilaian kinerja staf RSUD Trikora
Salakan

6|Page Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 BAB III

KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

Bab ini memaparkan kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang terkait
dengan pemantauan indikator area klinis,area manajerial,, penerapan clinical
pathways (CP) berdasarkan 5 area prioritas, manajemen risiko, pendidikan dan
pelatihan PMKP, pengawasandan evaluasi pelaksanaan kontrak kerjasama,
pengawasandan evaluasi penilaian kinerja, dan pengawasandan evaluasi PPI.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tahun 2017 sebagai berikut:

A. INDIKATOR AREA KLINIS

UNIT
NO AREA KLINIS INDIKATOR KLINIS STANDAR
PELAYANAN
Persentase kelengkapan Instalasi
1 Asesmen Pasien pengkajian awal medis 100% Gawat
pasien IGD Darurat
Pelayanan Pelaporan hasil tes kritis
2 100% Laboratorium
laboratorium laboratorium
Pelayanan
radiologi dan Pelaporan Hasil Test kritis
3 100% Radiologi
diagnostic Radiologi
imaging
Kesesuaian
penandatanganan Instalasi
4 Prosedur bedah 100%
persetujuan operasi Bedah
(Informed Consent)
Penggunaan Persentase peresepan
Instalasi
5 antibiotika dan obat di luar formularium < 15 %
Farmasi
obat lainnya nasional
Kesalahan
medikasi
(medication error) Instalasi
6 Kesalahan penulisan resep 0%
dan Kejadian Farmasi
Nyaris
Cedera(KNC)
Persentase terpenuhinya
Penggunaan
bag darah transfusi pasien Instalasi
8 darah dan produk 100%
rawat inap sesuai Rawat Inap
darah permintaan
9 Ketersediaan, isi Persentase pengembalian 100% Instalasi

7|Page Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 dan penggunaan berkas rekam medik
rekam medis lengkap dalam waktu 24 Rekam Medik
pasien jam

Pencegahan dan Angka kejadian infeksi aliran Instalasi Rawat

< 5%
pengendalian darah perifer (Plebitis) Inap
infeksi, surveilans Angka kejadian Infeksi Instalasi Rawat
≤ 4,7 ‰
dan pelaporan Saluran Kencing (ISK) Inap
Angka kejadian Infeksi Instalasi Rawat
≤2%
Daerah Operasi Inap
10 Instalasi Rawat
Angka Kejadian Dekubitus ≤ 1,5 %
Inap
Angka Kejadian Ventilator Instalasi
0 ‰
Associated Pneumonia (VAP) Intensive Care
Angka Kejadian Hospital Instalasi Rawat
0‰
Associated Pneumonia (HAP) Inap

B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

UNIT
NO AREA INDIKATOR STANDAR
PELAYANAN
Pengadaan Ketersediaan stok obat 100 % Instalasi
rutin peralatan emergency dan life saving Farmasi
kesehatan dan yang dibutuhkan pasien
1 obat penting
untuk memenuhi
kebutuhan
pasien

8|Page Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 Pelaporan Ketepatan waktu pemberian 100% Bagian
aktivitas yang insentif sesuai kesepakatan Keuangan
diwajibkan oleh
2
peraturan
perundang-
undangan
Manajemen Insiden kejadian petugas 0% Rawat Inap,
risiko kesehatan tertusuk jarum rawat Jalan,
3
IGD, ICU, OK,
KIA/KB
Manejemen Persentase Ketepatan waktu >80% Semua unit
4 penggunaan menanggapi kerusakan alat

sumber daya
Harapan dan Persentase kepuasan >85% Unit
kepuasan pelanggan pelayanan
5
pasien dan
keluarga
Harapan dan Persentase kepuasan staf >85% Seluruh staf
6
kepuasan staf
Demografi Data 10 Besar Diagnosa di - Instalasi Rawat

7 pasien dan Instalasi Rawat Inap dan Inap

diagnosis klinis data demografi

Pencegahandan Pelaksanaan kalibrasi alat 100 % Rawat Inap,
pengendalian medis sesuai jadwal Rawat Jalan,
dari kejadian OK, IGD, ICU,
yang dapat Laboratorium,
9 menimbulkan Radiologi
masalah bagi
keselamatan
pasien, keluarga
pasien dan staf

9|Page Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

KESELAMATAN PASIEN

UNIT
NO AREA INDIKATOR STANDAR
PELAYANAN
1 Ketetapan Persentase pelaksanaan 100% Instalasi Rawat
identifikasi pasien prosedur identifikasi pasien Inap
oleh petugas kesehatan
Angka Kejadian Pasien Masuk 0% Instalasi Rawat
Rawat Inap Tanpa Gelang Inap
Identitas
2 Peningkatan 100% Instalasi Rawat
TBaK prosedur ditandatangani
Komunikasi yang Inap
oleh DPJP dalam 24 jam
efektif
3 Peningkatan 100% Instalasi
Persentase ketepatan
Keamanan Obat Farmasi
penyimpanan dan pemberian
yang perlu
label obat-obat LASA
diwaspadai
4 Kepastian tepat Kepatuhan penandaan lokasi 100% Instalasi Bedah
lokasi, tepat operasi sebelum pasien
prosedur, tepat dilakukan operasi (site
pasien operasi marking)
Kelengkapan pengisian 100% Instalasi Bedah
Format Check List
Keselamatan Pasien di
Ruangan Operasi
5 Pengurangan >80% Instalasi Rawat
Audit kepatuhan petugas
risiko infeksi Inap
dalam melakukan cuci tangan
terkait pelayanan
6 langkah dan 5 saat
kesehatan
6 Pengurangan Insiden Pasien Jatuh Selama 0% Instalasi Rawat
risiko jatuh Perawatan Rawat Inap Di Inap
Rumah Sakit

10 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

C. MANAJEMEN RISIKO
Risiko ada di setiap unit pelayanan dan di setiap proses pelayanan Oleh
karena itu risiko perlu diidentifikasi agar supaya seluruh karyawan dan staf
rumah sakit dapat bekerja dengan lebih aman dan nyaman karena risiko
sudah diketahui sebelumnya. Identifikasi terhadap berbagai risiko bertujuan
untuk mencegah terjadinya kecelakaan kerja pada staf rumah sakit dan
kejadian yang tidak diinginkan pada pasien ataupun keluarga pasien. Setelah
risiko teridentifikasi maka hal ini akan dapat mengurangi dan bahkan
menghindari adanya pengeluaran biaya yang ditimbulkan akibat terjadinya
kecelakaan kerja dan insiden keselamatan pasien. Sehingga pada akhirnya
akan berpengaruh terhadap mutu pelayanan yang diberikan.
Tujuan penerapan manajemen risiko dalam institusi kesehatan adalah
untuk meminimalisir risiko yang mungkin terjadi di masa datang.
Kemungkinan risiko yang dapat timbul di rumah sakit dapat disebabkan
karena: perencaaan yang tidak tepat, kesalahan asumsi dan data, tidak
mengikuti / mematuhi prosedur yang berlaku, kepatuhan yang rendah dan
kontrol yang rendah terhadap pelaksanaan SOP, dan melakukan investasi
sesuatu yang tidak tepat / salah. Dengan adanya tindakan yang bersifat
antisipatif maka bila terjadi insiden sudah tersedia alternatif keputusan yang
dilihat dari berbagai sisi dilengkapi dengan pengetahuan akankonsekuensi
dan dampak yang dapat ditimbulkan. Secara umum tujuan penerapan
manajemen risiko pada akhirnya adalah untuk melindungi pasien, karyawan,
pengunjung dan pemangku kepentingan lainnya dalam ruang lingkup institusi
kesehatan.
Penerapan manajemen risiko di RSUD Trikora Salakan dikoordinir oleh
Sub komite Manajemen Risiko dan bekerja sama dengan tim-tim lainnya
seperti diantaranya Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) oleh sub
komite keselamatan pasien, Tim Kesehatan dan Kecelakaan Kerja Rumah
Sakit (K3RS), Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, dan Panitia Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi (PPI). Tugas dan tanggung jawab utama Tim
Manajemen Risiko adalah menyusun risk register, mengkoordinir pelaksanaan
Failure Mode Effect Analysis, dan mengkoordinir pelaksanaan manajemen

11 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 risiko yang terintegrasi. Proses pelaksanaan manajemen risiko secara teknis
selengkapnya tertuang dalam pedoman Manajemen Risiko, Program
Manajemen Risiko, Risk Register dan FMEA.
D. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Pendidikan dan pelatihan diberikan dengan tujuan untuk meningkatkan
kewaspadaan petugas serta pemahaman dan pengetahuan mereka terhadap
Program PMKP. Rencana pelatihan yang diberikan selama tahun 2017 adalah
sebagai berikut:
Tabel 1. Jadwal Pelatihan Wajib bagi Pimpinan dan Seluruh Staf

Waktu Jenis Pelatihan Peserta

Januari - Desember Bantuan Hidup Dasar Pimpinan dan

Seluruh staf

Januari - Desember Fire Keselamatan Pimpinan dan

Seluruh staf

Januari - Desember Pencegahan dan pengendalian Pimpinan dan

infeksi Seluruh staf

12 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 Tabel 2. Jadwal Pelatihan Mutu bagi Pimpinan, Anggota Komite dan Staf

Waktu Jenis Pelatihan Peserta

Januari - Desember Peningkatan Mutu dan Pimpinan dan staf di

Keselamatan Pasien unit pelayanan
pasien, sub komite
mutu

Januari - Desember Keselamatan Pasien Pimpinan dan staf di

unit pelayanan
pasien, sub komite
keselamatan pasien

Januari - Desember Manajemen risiko Sub komite

manajemen risiko

Januari – Desember Pengumpulan data indikator Staf PIC pengumpul

data, sub komite
pelaporan

Januari –Desember Manajemen mutu, indikator, Penanggung Jawab,

prioritas, input data analisis
dan validasi, pelaporan data
mutu, insiden dan pelaporan
keselamatan pasien dan
manajemen risiko
PIC Pengumpul data
dan PIC Validasi data
indikator mutu, sub
komite pelaporan

E. PENGAWASAN DAN EVALUASI PENILAIAN KINERJA

Penilaian kinerja individu dilakukan untuk mengevaluasi performa kerja
masing-masing individu atau pegawai dalam mencapai target kerja yang telah
ditentukan. Setelah penilaian kinerja selesai dilakukan, maka selanjutnya akan
diberikan hasil evaluasi terhadap karyawan yang bersangkutan sebagai dasar
tindak lanjut. Penilaian kinerja karyawan merupakan bentuk motivasi
sekaligus apresiasi dalam dunia kerja. Dengan penilaian tersebut, seorang
pegawai diharapkan akan termotivasi untuk selalu memberikan performa
terbaiknya.
Penilaian kinerja individu dilakukan terhadap profesi dokter, Perawat dan
profesi lain dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Penilaian kinerja dokter

13 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 Ruang Lingkup dari penilaian kinerja dokter ini meliputi semua Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP) yang bekerja di RSUD Trikora Salakan .
Penilaian kinerja dokter dilakukan dengan Ongoing Professional Practice
Evaluation (OPPE) atau Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan adalah
dokumen pengumpulan data yang dilaksanakan secara berkelanjutan yang
bertujuan untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi dan prilaku
professional, Informasi ini dikumpulkan selama proses kegiatan sampai
dengan keputusan untuk memelihara, merevisi atau mencabut kewenangan
klinis yang telah diberikan kepada dokter tersebut. Disamping OPPE juga
delakukan penilaian dengan Focused Professional Practice Evaluation (FPPE)
atau Evaluasi Terfokus Praktik Profesional yaitu evaluasi kompetensi Dokter
Penanggung Jawab Pasien dalam waktu tertentu dalam rangka memberikan
kewenangan klinis. Proses ini diimplementasikan untuk permintaan
kewenangan klinis baru atau jika ada issue dari dokter yang berkaitan
dengan pelayanan yang diberikan berkaitan dengan penurunan kualitas dan
keselamatan pasien.
Untuk memelaksanaan penilaian kinerja dokter di RSUD Trikora Salakan
telah dibuat sebuah standar prosedur operasional dengan formulir penilaian
sebagai berikut:
a) Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) melakukan kegiatan di
Instalasi
b) Instalasi melalui petugas ruangan melakukan absensi terhadap
kehadiran DPJP
c) Selain melakukan pencatatan kehadiran, juga melakukan pencatatan
terhadap indikator kinerja dokter yang telah dilaksanakan.
d) Indikator Kinerja Dokter direkapitulasi dan dilaporkan setiap bulan
kepada Direktur Pelayanan sebagai atasan langsung instalasi
e) Indikator Kinerja Dokter dibuat dalam prosentase (%) dan dalam nilai
absolute seperti yang tertulis dalam formulir Penilaian Kinerja Dokter
f) Prosentase dihitung dengan membagi antara pelaksanaan kegiatan
dengan seluruh kegiatan yang seharusnya dilakukan dan dikali seratus
persen.

14 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 g) Direktur Pelayanan mendisposisi laporan Instalasi kemudian diserahkan
ke tim verifikasi penilaian kinerja remunerasi.
2. Penilaian Kinerja Perawat
Yang menjadi sasaran dari penilaian kinerja ini adalah semua tenaga
keperawatan (Perawat, Bidan, dan Perawat Gigi) yang bekerja di RSUD
Trikora Salakan .Penilaian Kinerja perawat dilakukan dengan langkah-
langkah sebagai berikut:
a) Pre Penilaian: Kepala Ruangan melakukan penilaian pelaksanan Asuhan
Keperawatan/ Kebidanan yang diberikan oleh Perawat, Bidan dan
Perawat Gigi di lingkungan kerjanya dicocokkan dengan (Buku Catatan
Pribadi) BCP.
b) Kepala Ruangan mengumpulkan hasil penilaian ke kepala instalasi.
c) Kepala instalasi melakukan verifikasi terhadap nilai tersebut, dan
memasukan kedalam komputer sesuai dengan format dan rumus
pembagi yang telah di tentukan. Bila ditemukan nilai yang tidak sesuai
maka kepala instalasiakan melakukan telusur dan koordinasi dengan
penanggung jawab ruangan (atasan langsung).
d) Hasil Verifikasi kepala instalasi tersebut akan diusulkan ke Bidang
Keperawatan selaku atasan pejabat penilai ditingkat manajemen.
e) Bidang Keperawatan selaku atasan pejabat penilai melakukan verfikasi
kembali, dan bila ditemukan ketidaksesuaian, akan ditelaah berdasarkan
bukti pada Rekam Medik.

Indikator Penilaian Kinerja Individu perawat terdiri dari:

1) Perawatan Pasien :
(a) Pengkajian Keperawatan
(b) Diagnosa Keperawatan
(c) Rencana Tindakan Keperawatan
(d) Tindakan Keperawatan
(e) Evaluasi Keperawatan
(f) Melakukan pendokumentasian
(g) Penerapan IPSG
(h) Laporan insiden
(i) Kepuasaan pelanggan
2) Perilaku
(a) Keberadaan
(b) Inisiatif
(c) Kehandalan
(d) Kepatuhan

15 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 (e) Kerjasama
(f) Sikap perilaku
3) Pengetahuan Perawat
Perawat/bidan mengikuti diklat wajib minimal 20 jam dalam setahun
yang meliputi:
(a) Bantuan Hidup Dasar (BHD)
(b) Fire Safety
(c) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
4) Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktek
Penggunaan singkatan yang tepat pada dokumentasi keperawatan
5) Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi
(a) Menerima komplin dari pasien atau keluarga
(b) Menerima komplin dari teman sejawat
6) Praktek Berbasis Sistem
Disesuaikan dengan keterampilan dimasing-masing area pelayanan
keperawatan dan kebidanan. Area pelayanan keperawatan meliputi
Kamar Operasi, Anesthesi, Intensive Care Unit (ICU), Rawat Inap, Rawat
Jalan, Gawat Darurat, Kebidanan (Kamar Bersalin, Ruang Nifas, Poliklinik
Kebidanan, Ginekologi), form penilaian keterampilan terlampir.
3. Penilaian kinerja profesioanl lain (tenaga penunjang)
Ruang Lingkup dari Pedoman Penilaian Kinerja Tenaga Penunjang Medis ini
meliputi semua tenaga penunjang medis yang bekerja di RSUD Trikora
Salakan, yaitu Analis Kesehatan, Radiografer, Nutrisionis, Apoteker,
Fisioterapi, Perekam Medis, Elektro Medis, Sanitarian, Kebidanan.
Penilaian kinerja tenaga penunjang medis di RSUD Trikora Salakan
telah dibuat sebuah standar prosedur operasional dengan formulir penilaian
sebagai berikut:
1) Tenaga Penunjang Medis melakukan kegiatan di Instalasi
2) Instalasi melalui peer group melakukan absensi terhadap kehadiran tenaga
penunjang medis
3) Selain melakukan pencatatan kehadiran, juga melakukan pencatatan
terhadap indikator kinerja tenaga penunjang medis yang telah
dilaksanakan.
4) Indikator Kinerja tenaga penunjang medis yang dilaporkan kepada kepala
instalasi masing-masing.

16 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 5) Indikator Kinerja tenaga penunjang medis dibuat dalam prosentase (%)
dan dalam nilai absolute seperti yang tertulis dalam formulir Penilaian
Kinerja tenaga penunjang medis
6) Prosentase dihitung dengan membagi antara pelaksanaan kegiatan dengan
seluruh kegiatan yang seharusnya dilakukan dan dikali seratus persen
7) Direktur Pelayanan mendisposisi laporan Instalasi kemudian memberikan
hasil penilaian kepada tim verifikasi peniaian kinerja remunerasi.
F. PENGAWASAN DAN EVALUASI PPI
Pelaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) di rumah sakit
dilaksanakan oleh Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPPI) dan
Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (TPPI) yang langsung berada
dibawah koordinasi direktur utama. Untuk memperlancar kegiatan PPI, panitia
PPI memiliki Infection Prevention and Control Nurse (IPCN) yang bertugas
purna waktu.

1. Kegiatan Panitia PPI

Panitia PPI melalui petugas IPCN melakukan pengawasan dan evaluasi
secara reguler di seluruh area rumah sakit. Adapun pengawasan dan
evaluasi yang dilakukan terhadap pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit dilakukan terhadap beberapa kegiatan meliputi:
a) Melaksanakan surveilans
b) Melakukan investigasi outbreak
c) Melaksanakan kesehatan dan keselamatan kerja
d) Membuat infection control risk assessment (ICRA)
e) Pengawasan sterilisasi di rumah sakit
f) Pengawasan manajemen laundry dan linen
g) Pengawasan peralatan kadaluwarsa, re-use menjadi single-use
h) Pengawasan pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh dan darah
i) Pengawasan pembuangan benda tajam dan jarum
j) Pengawasan kegiatan pelayanan makanan dan permesinan
k) Pengawasan pembongkaran, pembangunan dan renovasi
l) Pengawasan pelaksanaan isolasi pasien
m) Pengawasan hand hygiene  pasien, pengunjung, dan staf
n) Pengawasan kepatuhan penggunaan APD
2. INDIKATOR PPI tahun 2017
Di samping itu, panitia PPI juga melakukan pemantauan terhadap
beberapa indikator infeksi RS yaitu:
a) Infeksi aliran darah perifer (Plebitis)

17 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 b) Insiden infeksi daerah operasi (IDO)
c) Insiden Infeksi Saluran Kemih (ISK) akibat pemasangan kateter urine
d) Insiden Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
e) Insiden Hospital Associated Pneumonia (HAP)

18 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 BAB IV
PDSA
Sesuai dengan Kebijakan RSUD Trikora Salakan yang tertuang dalam SK
tentang Kebijakan PDSA Perbaikan Mutu Pelayanan di RSUD Trikora Salakan
maka RSUD Trikora Salakan menggunakan PDSA (Plan, Do, Study, Act) sebagai
kerangka kerja dalam upaya melakukan perbaikan secara kontinyu.

A. Tahapan PDSA
PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari menemukan
masalah, mengorganisir tim kerja, mengklarifikasi teori terbaru tentang
permasalahan, memahami penyebab masalah, memilih proses potensial untuk
menyelesaikan masalah, perencanaan kerja, pelaksanaan kerja, pengawalan
kerja dan perbaikan kerja yang dilakukan terus-menerus dan
berkesinambungan. Berikut ini adalan tahapan PDSA:
1. Perencanaan (Plan)
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian
masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap
serta saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman
dalam melaksanaan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai
dalami perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja sebagai upaya
penyelesaian masalah yang terkait dengan mutu. Pemimpin rumah sakit
akan menetapkan dan membuat prioritas hal-hal yang akan dimonitor.
KMKP bertanggung jawab dalam menyusun PPMKP dan menghubungkan
dengan bagian terkait dalam penyusunan frekuensi pemantauan,
penetapan bagaimana cara dan kapan seharusnya mengumpulkan data,
penggunakaan alat statistik untuk analisa data, serta format dan tata cara
pencatatan. KMKP juga mengkoordinasikan hal-hal terkait sumber daya
yang digunakan, waktu untuk implementasi dan mendapat persetujuan
dari pimpinan rumah sakit.
2. Pelaksanaan (Do)
Tahapan kedua yang dilakukan ialah melaksanakan rencana yang telah
disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf

19 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 lain di luar anggota tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan orientasi,
sehingga staf pelaksana tersebut dapat memahami dengan lengkap
rencana yang akan dilaksanakan. Setiap bagian harus
mengimplementasikan perencanaan yang telah disetujui dan menetapkan
orang yang bertanggung jawab untuk setiap tugas. Apabila diperlukan,
KMKPakan memberikan pelatihan yang sesuai.
3. Pemeriksaan (Study)
Tahapan ketiga yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan
dan hasil yang telah dicapai. Orang yang bertanggung jawab dalam
pemantauan program mutu (Person In Charge / PIC) harus mengumpulkan
data dan menganalisa data tersebut sesuai dengan perencanaan yang
telah disetujui.
Apabila ada kegagalan atau kinerja yang buruk, PIC dapat
merekomendasikan tindakan perbaikan dan diberikan kepada pimpinan
untuk mendapat persetujuan.
4. Perbaikan (Action)
Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana
kerja. Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu
mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain.
Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut
dilaksanakan kembali. Pemantauan kemajuan serta hasil yang dicapai juga
perlu dilakukan untuk menyusun rencana langkah selanjutnya. Ketika hasil
yang diperoleh positif, prosedur kemudian diimplementasikan sebagai
sebuah ’Standar Prosedur’. Jika terjadi kegagalan, maka sebuah rencana
baru harus segera disusun sesuai dengan arahan dan prioritas yang
ditetapkan oleh pimpinan and kembali ke awal sesuai lingkaran PDSA.

20 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
A. KEGIATAN POKOK
1. Merancang indikator mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan
pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi
2. Mengumpulkan data indikator mutu di area klinis, area manajerial,
keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi
3. Memilih dan menetapkan 5 area prioritas
4. Melakukan validasi data
5. Melakukan publikasi data (internal dan eksternal)
6. Memonitor kejadian tidak diharapkan, sentinel events dan near miss
7. Menyelenggarakan manajemen risiko
8. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan PMKP
9. Memonitor kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
10. Menganalisa secara periodik indikator mutu di area klinis, manajerial,
keselamatan pasien, kejadian tidak diharapkan, 5 area prioritas.
11. Melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit secara periodik kepada Direktur Utama dan Dewan Pengawas.
12. Menerima rekomendasi rencana kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik dari Direktur Utama dan
Dewan Pengawas.
13. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan kontrak kerjasama
14. Memonitor dan mengevaluasi penilaian kinerja
B. RINCIAN KEGIATAN
1. Merancang indikator mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan
pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi
a. Komite mutu dan keselamatan pasien melakukan koordinasi dengan
bagian/bidang terkait untuk merancang indikator mutu di area klinis,
area manajerial, keselamatan pasien, serta pencegahan dan
pengendalian infeksi
b. Komite mutu dan keselamatan pasien memfasilitasi rapat dengan
direktur utama dan para direksi serta bagian/bidang/instalasi terkait
dalam menentukan indikator prioritas
c. Komite mutu dan keselamatan pasien menyusun indikator mutu di area
klinis, area manajerial, keselamatan pasien, serta pencegahan dan
pengendalian infeksi

21 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 d. Komite mutu dan keselamatan pasien memasukkan indikator yang telah
tersusun ke dalam Program PMKP rumah sakit
2. Mengumpulkan data indikator mutu di area klinis, area manajerial,
keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi
a. Komite mutu dan keselamatan pasien melakukan koordinasi dengan
bagian/bidang terkait untuk mengumpulkan indikator mutu di area
klinis, area manajerial, keselamatan pasien, serta pencegahan dan
pengendalian infeksi

3. Memilih dan menetapkan 5 area prioritas

a. Bidang Medik melakukan koordinasi dengan Komite Medik, SMF, Direktur
Pelayanan, serta Direktur Utama terkait pemilihan 5 area klinik prioritas
b. Bidang Medik menetapkan 5 area klinik prioritas yang menjadi fokus
pemantauan
c. Bidang Medik menyusun Program Pengembangan 5 Area Klinik Prioritas
b. Bidang Medik melakukan koordinasi dengan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien untuk memasukkan Program Pengembangan 5 Area
Klinik Prioritas ke dalam Program PMKP rumah sakit
4. Melakukan validasi data
a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengumpulkan data hasil validasi
dari PIC dan dari validator terhadap indikator mutu yang divalidasi
b. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan komparasi data hasil
validasi
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyusun laporan semester
validasi data mutu
d. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan laporan kepada
Direktur Utama dan para direksi dengan ditembuskan pada sub bagian
Evaluasi dan Pelaporan rumah sakit
5. Melakukan benchmark
a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan benchmarking terhadap
data diri sendiri dari tahun ke tahun, bulan ke bulan, terhadap
standar/database, terhadap rumah sakit lain diseluruh indonesia yang
selevel dengan RSUD Trikora Salakan .
b. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyiapkan data mutu PMKP yang
hendak di-benchmark berupa tabel yang memuat: area indikator, judul
indikator, definisi operasional, numerator, denominator, target, dan

22 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 pencapaian RSUD Trikora Salakan , serta pencapaian RS yang di-
benchmark
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyiapkan surat permohonan
benchmark yang ditandatangani oleh Direktur Utama
b. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengirimkan surat permohonan ke
RS yang dituju
6. Melakukan publikasi data (eksternal dan internal)
a. Publikasi Data Eksternal
1) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyiapkan data mutu PMKP

yang hendak dipublikasikan berupa grafik batang, pie dan garis,

pencapaian selama 6 bulan
2) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melaporkan data mutu PMKP
dan meminta persetujuan data yang hendak dipublikasikan ke
Direktur Utama
3) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan surat
permohonan publikasi sesuai dengan persetujuan Direktur Utama
dengan dilengkapi data mutu PMKP yang hendak dipublikasikan
kepada Sub bagian Tata Usaha dan Humas.
4) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien meneruskan dalam bentuk
tembusan data mutu PMKP yang hendak dipublikasikan
sepengetahuan Sub Bagian Tata Usaha dan Humas ke Unit
Informasidan Teknologi untuk dapat diunggah ke website resmi RSUD
Trikora Salakan
5) Unit Informasi dan Teknologi mengunggah data mutu PMKP ke
website resmi RSUD Trikora Salakan
b. Publikasi Data Internal
1) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memfasilitasi rapat triwulan
pencapaian program PMKP RS
2) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengedarkan rekapan hasil
pencapaian program PMKP RS ke bidang/bagian/instalasi terkait
3) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memajang data hasil
pencapaian program PMKP RS di papan pengumuman
7. Memonitor kejadian tidak diharapkan, sentinel events dan near miss
1) Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) oleh sub komite
keselamatan pasien menerima laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dari unit kerja

23 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 2) TKPRS menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA)
dengan melakukan re-grading
3) TKPRS melakukan analisis akar masalah/ RCA untuk grade kuning
atau merah
4) TKPRS membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
“pembelajaran” setelah melakukan RCA berupa petunjuk safety alert
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali
5) TKPRS melaporkan hasil RCA, rekomendasi, dan rencana kerja
kepada Direksi
6) TKPRS memberikan umpan balik kepada unit kerja terkait terhadap
rekomendasi untuk ’perbaikan dan pembelajaran’
7) TKPRS memonitoring dan mengevaluasi perbaikan yang dijalankan
unit kerja
8. Menyelenggarakanmanajemen risiko
a. Sub Komite Manajemen Resiko (SKMR) menetapkan konteks yang terdiri
dari definisi tujuan, sasaran kegiatan, tanggung jawab dalam proses,
ruang lingkup, faktor penghambat dan pendukung serta struktur
organisasi manajemen resiko.
b. SKMR melakukan asesmen resiko meliputi area operasional, keuangan,
sumber daya manusia, strategi, hukum / peraturan serta tehnologi.
c. SKMR melakukan identifikasi resiko untuk mengidentifikasi apa yang bisa
terjadi, mengapa dan bagaiman hal tersebut terjadi
d. SKMR menganalisa resiko yang terdiri dari risk grading matrix dan failure
modes and effects analisis (FMEA) minimal 1 kali dalam setahun
9. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan PMKP
a. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab menyusun
proposal kegiatan pelatihan yang ditujukan ke Direktur Utama
b. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab melakukan
koordinasi dengan Bagian Diklit terkait penyelenggaraan pelatihan
c. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab mempersiapkan
materi pelatihan
d. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab memberikan
materi pelatihan

24 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 e. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab menyusun
laporan hasil evaluasi pelatihan
10. Mengawasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) melakukan koordinasi
dengan panitia PPI terkait berbagai kegiatan PPI yang masuk dalam
Program PMKP rumah sakit
b. Panitia PPI melakukan monitoring dan evaluasi terhadap program PPI
yang masuk dalam Program PMKP rumah sakit
c. Panitia PPI menyusun laporan hasil pelaksanaan program PPI yang
masuk Program PMKP rumah sakit
d. Panitia PPI menembuskan laporan hasil pelaksanaan program PPI yang
masuk Program PMKP rumah sakit ke KMKP
e. KMKP memverifikasi dan mengkompilasi laporan dari Panitia PPI
menjadi laporan hasil pemantauan Program PMKP rumah sakit
11. Menganalisa secara periodik indikator mutu di area klinis, manajerial,
keselamatan pasien, kejadian tidak diharapkan, 5 area prioritas, dan JCI
Library of Measures
a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) menerima data indikator
mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan pasien, serta
pencegahan dan pengendalian infeksi dari bagian/bidang terkait
b. KMKP merekap dan menganalisa hasil pemantauan indikator mutu
secara periodik setiap 3 bulan sekali
12. Melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit secara periodik kepada Direktur Utama dan Direktorat Jenderal
Pelayanan Kesehatan (Dirjen PK) Kemenkes RI
a. KMKP menyusun laporan triwulan dan tahunan hasil pemantauan
program PMKP rumah sakit
b. KMKP memfasilitasi kegiatan rapat triwulan dan tahunan untuk
mensosialisasikan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit
kepada Direktur Utama, para direksi, dan kepala
bagian/bidang/instalasi/unit kerja
c. KMKP menembuskan laporan triwulan dan tahunan hasil pemantauan
program PMKP rumah sakit ke Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan
d. Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan mengirimkan laporan triwulan dan
tahunan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit kepada Dirjen
Pelayanan Kesehatan Kemenkes RI.

25 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 13. Menerima rekomendasi rencana kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik dari Direktur Utama.
a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien membuat rekapan hasil
pemantauan program PMKP rumah sakit
b. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan rekapan tersebut
kepada Direktur Utama untuk mendapatkan rekomendasi rencana
kegiatan PMKP secara periodik
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menembuskan rekapan hasil
pemantauan program PMKP rumah sakit ke sub bagian Evaluasi dan
pelaporan
14. Memonitor dan mengevaluasi penilaian kinerja
a. Bagian SDM: melakukan penilaian kinerja Individu dengan melakukan
penilaian terkait tugas pokok dan fungsi serta tugas tambahan
berdasarkan indikator kinerja masing masing. Penilaian kinerja pegawai
dilakukan setiap tahun yaitu setiap bulan januari tahun berikutnya
adapun cara melakukan penilaian kinerja individu adalah sbb :
1) Melakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
2) Memberikan hasil penilaian dengan ketentuan
Kriteria Penilaian Kinerja Medis
a. Kategori Baik = 100%
b. Kategori Cukup = 90 - < 100%
c. Kategori < 90% = Kurang
Kriteria Penilian Kinerja Perawat dan Nakes
a. Sangat Memuaskan = ≥ 1,0
b. Memuaskan = 0,6 – 0,99
c. Kurang = ≤ 0,5
3) Memberikan catatan hasil penilaian sebagai rekomendasi
4) Hasil penilaian atasan langsung akan diperlihatkan pada pegawai
yang bersangkutan
5) Pejabat penilai memberikan tanggapan atas komentar pejabat
yang dinilai
6) Pejabat penilai dan yang dinilai menandatangani formulir penilaian
b. Penilaian kinerja unit. Penilaian kinerja unit dibagi dalam 2 kategori, yakni
unit revenue centre dan non revenue centre. Untuk unit revenue centre,
penilaian melakukan standar pencapaian target pendapatan unit.
Sedangkan untuk non revenue, penilaian dilakukan dengan pencapaian
target RS secara keseluruhan

26 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 Untuk menunjang pelaksanaan kegiatan program Komite PMKP dengan lancar
dan sinergis, maka dilakukan :
A. Dibentuk beberapa Tim antara lain :
1) Tim Komite Peningkatan Mutu dan Kesealamatan Pasien yang terdiri
dari 3 Sub Komite, yaitu :
a. Sub Komite Mutu
b. Sub Komite Keselamatan Pasien
c. Sub Komite Manajemen Resiko
d. Sub Komite Pelaporan
2) Tim pengumpul data pertama
3) Tim pengumpul data kedua
4) Tim investigator
5) Tim lain sesuai kebutuhan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
B. Pertemuan / Rapat koordinasi dengan PPI, Tim KPRS dan Unit kerja di
RS.
C. Site visit ke unit kerja untuk melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program.
D. Edukasi dan pelatihan-pelatihan yang diadakan, baik di dalam RS maupun

di luar RS.
E. Audit: Audit internal, audit Klinis.
F. Survei berkala oleh oleh tim mutu dan keselamatan pasien.
G. Pengumpulan data pencapaian indikator klinik setiap bulan yang
dilakukan pada minggu pertama bulan berikutnya.
H. Pentabulasian data serta pembuatan grafik tren pencapaian setiap bulan
pada 1 bulan berikutnya
I. Melakukan analisis data setiap periode 3 (tiga) bulan.
J. Menyusun laporan evaluasi yang dilakukan pada bulan pertama trimester
berikutnya dan setiap tahun pada tahun berikutnya.
K. Menyampaikan hasil analisis setiap 3 (tiga) bulan pada bulan pertama
trimester berikutnya dan setiap tahun pada bulan Januari tahun
berikutnya dalam rapat koordinasi manajemen dengan unit terkait dan
direksi untuk mendapatkan rekomendasi.
L. Melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi-rekomendasi yang
diberikan dalam rapat penyampaian hasil sebagai bagian dari upaya
perbaikan dan peningkatan mutu.
M. Menyusun laporan hasil pelaksanaan rekomendasi dan disampaikan

kepada direksi rumah sakit.

27 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

28 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
 BAB VI
SASARAN
Sasaran dari upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah :

1. Mutu asuhan medis

2. Mutu asuhan keperawatan
3. Meningkatkan kepuasan pasien
4. Meningkatkan efisiensi dan efektivitas pelayanan

No Kegiatan Sasaran
1 Merancang indikator mutu di area klinis, Para penanggung jawab (PIC)
area manajerial, keselamatan pasien, serta
pencegahan dan pengendalian infeksi

2 Mengumpulkan data indikator mutu di area Penanggung jawab pengumpul

klinis, area manajerial, keselamatan pasien, data indikator mutu
serta pencegahan dan pengendalian infeksi

3 Memilih dan menetapkan 5 area prioritas Komite Medik dan SMF

4 Melakukan validasi data  PIC (first abstractor)

 Validator (second abstractor)
4 Melakukan publikasi data (internal dan Seluruh bagian/bidang/instalasi
eksternal)

5 Memonitorkejadian tidak diharapkan, Seluruh bagian/bidang/instalasi

sentinel events dan near miss

9 Menyelenggarakan manajemen resiko Seluruh bagian/bidang/instalasi

10 Menyelenggarakan pendidikan dan Seluruh bagian/bidang/instalasi

pelatihan PMKP

11 Memonitor kegiatan pencegahan dan Seluruh bagian/bidang/instalasi

pengendalian infeksi

12 Menganalisa secara periodik indikator mutu  Penanggung jawab

di area klinis, manajerial, keselamatan pengumpul data indikator
pasien, kejadian tidak diharapkan, 5 area mutu
prioritas Clinical Pathway  Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
16 Memonitor dan mengevaluasi penilaian Seluruh pegawai RSUD Trikora
kinerja Salakan

29 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 Setiap area akan ditentukan indikator-indikator yang akan dianalisa dan
dievaluasi dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasar
pada: USG
1. Urgency
2. Severity
3. Growth

30 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
TAHUN 2017 2018
NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES JAN

1 Pengumpulan Data
2 Tabulasi Data
3 Rekapitulasi Data
4 Melakukan Validasi Internal
5 Pembuatan Laporan Validasi Internal
6 Pembuatan Laporan Triwulan
7 Rapat Evaluasi Triwulan
8 Melakukan Benchmark
9 Publikasi Data Internal
10 Publikasi Data Eksternal
11 Memonitor Kejadian Tidak Diharapkan, Sentinel Event dan Near Miss
12 Menyelenggarakan Manajemen Risiko
13 Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan PMKP
14 Memonitor kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
Menganalisa secara periodik indikator mutu di area klinis, manajerial, keselamatan
15
pasien, kejadian tidak diharapkan, 5 area prioritas
Melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara
16
periodik kepada Direktur Utama
Menerima rekomendasi rencana kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
17
Rumah Sakit secara periodik dari Direktur Utama
18 Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan kontrak kerja sama
19 Memonitor dan mengevaluasi penilaian kinerja
20 Pembuatan Laporan Tahunan

38 | P a g e K o m i t e M u t u d a n K e s e l a m a t a n P a s i e n
 BAB VIII
PENCATATAN DAN EVALUASI

A. Pencatatan
a. Pencatatan indikator mutu mencakup indikator area klinis, indikator
manajemen, Indikator international library dan Indikator SKP dilakukan
oleh unit setiap hari dengan sensus harian oleh unit masing-masing
dengan mengisi formulir sensus/survei.
b. Pencatatan oleh tim sub komite mutu dan sub komite pelaporan
dilaksanakan setiap pertengahan bulan dari kegiatan bulan sebelumnya
berdasarkan laporan dari tiap unit kerja.
c. Pencatatan kejadian insiden berdasarkan jenis Insiden dilakukan tiap unit
masing-masing.
d. Pengelolaan manajemen Risiko di Unit masing –masing.
e. Pencatatan data mutu dengan menggunakan kertas kerja (worksheet)
yang didesain sesuai dengan indikator yang dipantau di setiap unit kerja.
Pencatatan ini berupa data mentah hasil pemantauan setiap hari. Hasil
pemantauan ini kemudianakan dikompilasi dan dianalisa berupa kalkulasi
jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula dan kemudian
dibandingkan dengan target yang telah ditetapkan. Pencatatan dan
analisa dilakukan setiap bulan oleh masing-masing kepala di unit kerja
tempat dimana indikator tersebut dipantau.

B. Evaluasi
Evaluasi kegiatan dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti
sesuai masalah / kendala yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan
target yang ditetapkan maka ketua Komite Mutu dan Direktur mengambil
tindakan termasuk perubahan terhadap program ataupun proses yang sudah
ada. Untuk pengawasan program peningkatan mutu oleh pimpinan melalui
pertemuan / rapat rutin peningkatan mutu dengan pimpinan serta beberapa
kegiatan lain RSUD Trikora Salakan

BAB IX
PELAPORAN

39 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Pelaporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden
b. Laporan bulanan unit dibuat di unit masing-masing tentang pemantauan
pencapaian indikator area klinis, indikator manajemen, Indikator international
library dan Indikator SKP dengan formulir indikator mutu yang dibagikan oleh
timsub komite mutu.
c. Laporan capaian sasaran mutu unit/ruangan oleh komite mutu dan
keselamatan pasien dilakukan tiap triwulan.
d. Pelaporan Pengelolaan Mananjemen Risiko unit tiap triwulan bersama-sama
laporan capaian sasaran mutu unit.
e. Laporan tiap Semester untuk realisasi pencapaian program peningkatan Mutu
oleh ketua komite mutu kepada Direktur.
f. Laporan Tahunan pelaksanaan Program Peningkatan mutu oleh ketua komite
mutu untuk dilaporkan Direktur kepada pemilik (Kementerian Kesehatan).

40 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 BAB X
PENUTUP
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menjadi acuan untuk
semua unit di RSUD Trikora Salakan dalam melaksanakan dan meningkatkan
mutu dimasing-masing unit dan dilingkup Rumah Sakit secara keseluruhan.

Mengetahui, Ketua Komite Mutu dan

Direktur Utama Keselamatan Pasien

dr. JAMES H.D. PINONTOAN dr. Andi Pabenggari, Sp.Og

Pembina Tkt.I, IV/b
NIP. 19770115 200501 1 007

41 | P a g e Komite Mutu dan Keselamatan Pasien