Form-Vervali PIP.

01
Berita Acara Verifikasi dan Validasi Data Nominatif Siswa Madrasah
Penerima Manfaat PIP Tahun Anggaran 2018 Tingkat Satuan Pendidikan Madrasah

KOPMADRASAH
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BERITA ACARA VERIFIKASI DAN VALIDASIDATA NOMINATIF

SISWA MADRASAH PENERIMA MANFAAT PROGRAM INDONESIA PINTAR
TAHUN 2018
Nomor : ..............................................................

Pada hari ini ............... tanggal ........... bulan ................... tahun dua ribu delapan belas di
.............................. Tim Verifikasi dan Validasi dari Madrasah ....................... yang beralamat
di [Jalan/Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi..................] telah
melaksanakan verifikasi dan validasi data nominatif siswa madrasah penerima manfaat
Program Indonesia Pintar Tahun 2018 dengan hasil sebagai berikut:

1. soft copy data nominatif siswa madrasah penerima manfaat PIP Madrasah ………………
yang telah divalidasi telah diunggah ke dalam aplikasi yang ditetapkan oleh Direktorat
KSKK Madrasah pada tanggal………………….;
2. rekapitulasi data nominatif siswa madrasah penerima manfaat PIP yang telah divalidasi
madrasah……………..….. (terlampir);
3. daftar usulan siswa madrasah yang berstatus Yatim/Piatu/Anak Berkebutuhan Khusus
(ABK) yang mengalami rentan kemiskinan yang dibuktikan dengan kepemilikan Surat
Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Kepala Desa/Kelurahan tetapi belum masuk dalam
Basis Data Terpadu Kemsos (terlampir).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………………………, ……………… 2018

Tim Pelaksana Verifikasi dan Validasi

1. [Nama Petugas] [Jabatan Dinas] [Tanda Tangan]
2. …………………………….. …………………………… …………………………..
3. …………………………….. …………………………… …………………………..

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Madrasah,

Tanda tangan & stempel

...............................................

1
LAMPIRAN BERITA ACARA VERIFIKASI DAN VALIDASI
DATA NOMINATIF SISWA MADRASAH PENERIMA MANFAAT PROGRAM INDONESIA
PINTARTAHUN 2018 TINGKAT KABUPATEN/KOTA……………..
NOMOR…………………. TANGGAL ……………………

REKAPITULASI DATA NOMINATIF SISWA MADRASAH PENERIMA MANFAAT

PROGRAM INDONESIA PINTAR
MADRASAH……………………………………
TAHUN 2018

Alokasi Jumlah Siswa Alokasi Jumlah Anggaran

Tim Pelaksana Verifikasi dan Validasi

1. [Nama Petugas] [Jabatan Dinas] [Tanda Tangan]

2. …………………………….. …………………………… ……………………………

3. …………………………….. …………………………… ……………………………

Menyetujui
Kepala Madrasah……………….,

Tanda tangan & stempel

...............................................

2
 KOP SURAT MADRASAH
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DAFTAR USULAN SISWA MADRASAH YANG BERSTATUS YATIM/PIATU/ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS (ABK) YANG MENGALAMI RENTAN KEMISKINAN
YANG DIBUKTIKAN DENGAN KEPEMILIKAN SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM) DARI KEPALA DESA/KELURAHAN TETAPI BELUM MASUK DALAM
BASIS DATA TERPADU KEMSOS

No. Nama NISN Desa/Kelurahan*) Kecamatan*) Kab/Kota*) Provinsi*) Nama NIK Nama Ibu NIK Ibu Status No. SKTM
Siswa Ayah Ayah (Yatim/Piatu/ABK)

*): Diisi alamat domisili orang tua siswa

……………………………………… 2018
Kepala Madrasah,

……………………………………….

3
Form-Vervali PIP.02
Berita Acara Verifikasi dan Validasi Data Nominatif Siswa Madrasah
Penerima Manfaat PIP Tahun Anggaran 2018 Tingkat Kabupaten/Kota

KOPKANKEMENAG
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BERITA ACARA VERIFIKASI DAN VALIDASI

DATA NOMINATIF SISWA PENERIMA MANFAAT PROGRAM INDONESIA PINTAR
TAHUN 2018

Nomor : ..............................................................

Pada hari ini ............... tanggal ........... bulan ................... tahun dua ribu delapan belas di
.............................. Tim Pelaksana Verifikasi dan Validasi Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota....................... Provinsi…………… telah melaksanakan verifikasi dan validasi
data nominatif siswa madrasah penerima manfaat Program Indonesia Pintar Tahun 2018
dengan hasil sebagai berikut:
1. soft copy data nominatif siswa madrasah penerima manfaat PIP Kabupaten/Kota
……………… yang telah divalidasi telah diunggah ke dalam aplikasi yang ditetapkan oleh
Direktorat KSKK Madrasah pada tanggal…………………;
2. rekapitulasi data nominatif siswa madrasah penerima manfaat PIP yang telah divalidasi
Kabupaten/Kota……………..….. (terlampir);
3. daftar usulan siswa madrasah yang berstatus Yatim/Piatu/Anak Berkebutuhan Khusus
(ABK) yang mengalami rentan kemiskinan yang dibuktikan dengan kepemilikan Surat
Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Kepala Desa/Kelurahan tetapi belum masuk dalam
Basis Data Terpadu Kemsos (terlampir).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tim Pelaksana Verifikasi dan Validasi

1. [Nama Petugas] [Jabatan Dinas] [Tanda Tangan]
2. …………………………….. …………………………… ………………………….
3. …………………………….. …………………………… …………………………..

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Kankemenag Kabupaten/Kota……….,

Tanda tangan & stempel

...............................................

4
 LAMPIRAN BERITA ACARA VERIFIKASI DAN VALIDASI
DATA NOMINATIF SISWA MADRASAH PENERIMA MANFAAT PROGRAM
INDONESIA PINTARTAHUN 2018 TINGKAT KABUPATEN/KOTA……………..
NOMOR…………………. TANGGAL ……………………

REKAPITULASI DATA NOMINATIF SISWA MADRASAH PENERIMA MANFAAT

PROGRAM INDONESIA PINTAR
KABUPATEN/KOTA……………………………………
TAHUN 2018

A. MADRASAH IBTIDAIYAH
No Nama Madrasah Alokasi Jumlah Siswa Alokasi Jumlah Anggaran
1
2
3
4
5

B. MADRASAH TSANAWIYAH
No Nama Madrasah Alokasi Jumlah Siswa Alokasi Jumlah Anggaran
1
2
3
4
5

C. MADRASAH ALIYAH
No Nama Madrasah Alokasi Jumlah Siswa Alokasi Jumlah Anggaran
1
2
3
4
5

Tim Pelaksana Verifikasi dan Validasi

1. [Nama Petugas] [Jabatan Dinas] [Tanda Tangan]
2. …………………………….. …………………………… ……………………………
3. …………………………….. …………………………… ……………………………

Menyetujui
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota……………….,

Tanda tangan & stempel

...............................................

5
 KOP SURAT KANKEMENAG

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DAFTAR USULAN SISWA MADRASAH YANG BERSTATUS YATIM/PIATU/ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS (ABK) YANG MENGALAMI RENTAN KEMISKINAN
YANG DIBUKTIKAN DENGAN KEPEMILIKAN SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM) DARI KEPALA DESA/KELURAHAN TETAPI BELUM MASUK DALAM
BASIS DATA TERPADU KEMSOS

No. Nama NISN Asal Desa/Kelurahan*) Kecamatan*) Kab/Kota*) Provinsi*) Nama NIK Nama NIK Status No. SKTM
Siswa Madrasah Ayah Ayah Ibu Ibu (Yatim/Piatu/ABK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

*): Diisi alamat domisili orang tua siswa

……………………………… 2018
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota…………..,

……………………………………….

6
Form-Vervali PIP.03
Berita Acara Verifikasi dan Validasi
Data Nominatif Penerima Manfaat PIP Tingkat Provinsi Tahun 2018

KOPKANWIL
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BERITA ACARA VERIFIKASI DAN VALIDASI

DATA NOMINATIF SISWA MADRASAH PENERIMA MANFAAT
PROGRAM INDONESIA PINTAR
TINGKAT PROVINSI …………………………………..
TAHUN 2018

Nomor : ..............................................................

Pada hari ini ............... tanggal ........... bulan ................... tahun dua ribu delapan belas di
.............................. Tim Pelaksana Verifikasi dan Validasi Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi……………… telah melaksanakan verifikasi dan validasi data nominatif siswa madrasah
penerima manfaat Program Indonesia Pintar Tahun 2018 dengan hasil sebagai berikut:
1. soft copy data nominatif siswa madrasah penerima manfaat PIP Provinsi ……………… yang
telah divalidasi telah diunggah oleh operator Kankemenag Kabupaten/kota ke dalam
aplikasi yang ditetapkan oleh Direktorat KSKK Madrasah pada tanggal…………………;
2. rekapitulasi data nominatif siswa madrasah penerima manfaat PIP yang telah divalidasi
Provinsi ……………..….. (terlampir);
3. daftar usulan siswa madrasah yang berstatus Yatim/Piatu/Anak Berkebutuhan Khusus
(ABK) yang mengalami rentan kemiskinan yang dibuktikan dengan kepemilikan Surat
Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Kepala Desa/Kelurahan tetapi belum masuk dalam
Basis Data Terpadu Kemsos (terlampir).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tim Pelaksana Verifikasi dan Validasi

1. [Nama Petugas] [Jabatan Dinas] [Tanda Tangan]
2. …………………………….. …………………………… ……………………………
3. …………………………….. …………………………… ……………………………

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi ……………….,

Tanda tangan & stempel

...............................................

7
 LAMPIRAN BERITA ACARA VERIFIKASI DAN VALIDASI
DATA NOMINATIF SISWA MADRASAH PENERIMA MANFAAT PROGRAM
INDONESIA PINTARTAHUN 2018 TINGKAT PROVINSI ……………..
NOMOR…………………. TANGGAL ……………………

REKAPITULASI DATA SISWA MADRASAH PENERIMA MANFAAT

PROGRAM INDONESIA PINTAR
PROVINSI ……………………………………
TAHUN 2018

A. MADRASAH IBTIDAIYAH
No Kabupaten/Kota Alokasi Jumlah Siswa Alokasi Jumlah Anggaran
1
2
3
4
5

B. MADRASAH TSANAWIYAH
No Kabupaten/Kota Alokasi Jumlah Siswa Alokasi Jumlah Anggaran
1
2
3
4
5

C. MADRASAH ALIYAH
No Kabupaten/Kota Alokasi Jumlah Siswa Alokasi Jumlah Anggaran
1
2
3
4
5

Tim Pelaksana Verifikasi dan Validasi

1. [Nama Petugas] [Jabatan Dinas] [Tanda Tangan]
2. …………………………….. …………………………… ……………………………
3. …………………………….. …………………………… ……………………………

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi ……………….,

Tanda tangan & stempel

...............................................

8
 KOP SURAT KANWIL

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DAFTAR USULAN SISWA MADRASAH YANG BERSTATUS YATIM/PIATU/ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS (ABK) YANG MENGALAMI RENTAN KEMISKINAN
YANG DIBUKTIKAN DENGAN KEPEMILIKAN SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM) DARI KEPALA DESA/KELURAHAN TETAPI BELUM MASUK DALAM
BASIS DATA TERPADU KEMSOS

No Nama NISN Asal Desa/Kelurahan*) Kecamatan*) Kab/Kota*) Provinsi*) Nama NIK Nama NIK Status No. SKTM
Siswa Madrasah Ayah Ayah Ibu Ibu (Yatim/Piatu/ABK)

*): Diisi alamat domisili orang tua siswa

……………………………… 2018
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi…………….………..,

……………………………………….