KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) A

TANAH

NO. KODE LOKASI : 16.14.07

Nomor Luas Status Tanah

Jenis Barang / Tahun Harga (ribuan)
No ( Letak / Alamat Sertifikat Penggunaan Asal usul
Nama Barang Kode Barang Register pengadaan Hak Rp.
M2 ) Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Tanah Puskesmas Oebobo 12.01.16.14.07.0101.11.04.12 0001 440 Jl.Bhakti karya no.06 pakai Pusk Oebobo Pemkot Rp. 52.096.000
2
3 Tanah pustu fatululi 12.16.14.08.0101.11.04.12 0002 265 1996 Jl.Shoping center pakai 11/12/2001 58-530-2-24-13-2001 Pustu Fatululi Pemkot Rp. 64.395.000
4
5 Tanah/2 Rumah Dinas 12.16.14.012.0101.11.04.12 0003 808 2001 Kel Wali kota Pakai 21/12/2001 76-530-2-24-13-2001 Rm Dinas Pemkot Rp. 103.424.000
6
Pembangunan Puskesmas Gedung Baru
0004 − 2016 Jalan Palapa pakai Pemkot Rp.1.473.615.328
7 Oebobo Puskesmas
8
9
10
11
12
13
14
15

Kupang, 20 Juni2017
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS Bag. INVENTARIS BARANG

drg.Suwidji Dyah R. Banatari A.R.Balalembang, S.Kep, Ns

NIP.19680226 200012 2 001 NIP.19870415 201001 1 015
 Keterangan

14

ang, 20 Juni2017

VENTARIS BARANG

alembang, S.Kep, Ns
870415 201001 1 015
 Kartu Inventaris Barang ( KIB B)
Peralatan dan Mesin
Kode Lokasi : 16.14.07

Nama Barang / Nomor Ukuran / Tahun Nomor

No. urut Kode Barang Merk / Type Bahan
Jenis Barang Register CC Pembelian Pabrik Rangka Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 1.3.2.02.01.06.001 Mobil 0001 FORD-RANGER SINGLE C 2499 Besi 2007 FORD MNBBBB5BE407W675489 WLAT 831976
2 1.3.2.02.01.06.089 Mobil 0002 SUZUKI ERTIGA AV1414F SDX MT 1373 Besi 2015 SUZUKI MHYKZE81SFJ-302767 K14BT-1175907
3 1.3.2.02.01.06.001 Mobil 0003 Suzuki APV GC 415V 1493 Besi 2016 SUZUKI MHGDN40VGJ401650 G151D-380976
4 1.3.2.02.01.04.005 Motor 0004 HONDA WIN/MCB 97 CC 100 Besi 2004 HONDA MH1HABD164K-090435 HABDE-108 9864

5 1.3.2.02.01.04.005 Motor 0005 HONDA/NF 100 SLF 100 Besi 2006 HONDA MH1HB32146K-046975 HB32E1026501

6 1.3.2.02.01.04.005 Motor 0006 YAMAHA/P105 FRD VEGA R 102 Besi 2005 YAMAHA MH34ST2105K-053885 AST-1412264
7 1.3.2.02.01.04.005 Motor 0007 HONDA/ NF 100 100 Besi 2007 HONDA MH1HB41137K-803891 HB41E-1798
8 1.3.2.02.01.04.005 Motor 0008 SUZUKI FK 110 SD KG(NSS SM) 110 Besi 2008 SUZUKI MH8BE4DFA8J-660877 E451-ID-683933
9 1.3.2.02.01.04.005 Motor 0009 SUZUKI FK 110 SD KG(NSS SM) 110 Besi 2009 SUZUKI MH8BE4DFA9J736074 E451-ID-770078
10 1.3.2.02.01.04.005 Motor 0010 SUZUKI FK 110 SD KG(NSS SM) 110 Besi 2009 SUZUKI MH8BE4DFA9J738193 E451-ID-771864
11 1.3.2.02.01.04.005 Motor 0011 SUZUKI FK 110 SD KG(NSS SM) 110 Besi 2008 SUZUKI MH8BE4DFA8J-657539 E451-ID-682627
12 1.3.2.02.01.04.005 Motor 0012 SUZUKI FK 110 SD KG(NSS SM) 110 Besi 2010 SUZUKI MH8BE4DFA8J660907 E451-ID-683848
13 1.3.2.02.01.04.005 Motor 0013 SUZUKI/ FK 110 SDKG 110 Besi 2006 SUZUKI MH8BE4BFA6J-166542 E451-ID-166259
1.3.2.02.01.04.005 Motor 0014 Yamaha MIO M3 125 Besi 2017 YAMAHA
14 1.3.2.08.01.56.017 IPAL 0015 IPAL 100000 L Besi 2016
15 1.3.2.05.02.04.004 AC 0016 1 1/2 PK Campuran 2014 Polytron
16 1.3.2.05.02.04.004 AC 0017 1 1/2 PK Campuran 2014 Polytron
17 1.3.2.05.02.04.004 AC 0018 1 PK Campuran 2016 LG
18 1.3.2.05.02.04.004 AC 0019 1 PK Campuran 2016 LG
19 1.3.2.05.02.04.004 AC 0020 1 PK Campuran 2016 LG
20 1.3.2.05.02.04.004 AC 0021 1 PK Campuran 2016 LG s
21 1.3.2.05.02.04.004 AC 0022 1 PK Campuran 2017 Sharp
22 1.3.2.05.02.04.004 AC 0023 1 PK Campuran 2016 LG
23 1.3.2.08.01.11.103 Alat tes Darah 0024 Auto ceck Campuran 2016 Autochek
24 1.3.2.10.01 Komputer Pc 0025 Asus 20'5 Inc Campuran 2015 Asus
25 1.3.2.05.02.05.018 Blender Obat 0026 Solocone Campuran 2013 Solocone
26 1.3.2.08.01.11.103 Komputer PC 0027 Lenovo C240 Campuran 2014 Lenovo C240
27 1.3.2.08.01.11.103 Komputer PC 0028 Acer/Aspire 18 Inc Campuran 2014 Acer/Aspire
28 1.3.2.08.01.11.103 Komputer PC 0029 Acer/Aspire 19 Inc Campuran 2014 Acer/Aspire
29 1.3.2.08.01.11.103 Komputer PC 0030 Acer/Aspire 20 Inc Campuran 2014 Acer/Aspire
30 1.3.2.08.01.11.103 Komputer PC 0031 Acer/Aspire 21 Inc Campuran 2014 Acer/Aspire
31 1.3.2.08.01.11.103 Komputer PC 0032 Acer/Aspire 22 Inc Campuran 2013 Acer/Aspire
32 1.3.2.08.01.11.103 Komputer Set 0033 Compact 14 Inc Campuran 2007 Compact
33 1.3.2.08.01.11.103 Komputer Set 0034 Philips 15 Inc Campuran 2010 Philips

34 1.3.2.08.01.11.103 Komputer Set 0035 Samsung 16 Inc Campuran 2008 Samsung

35 1.3.2.08.01.11.103 Komputer Set 0036 AOC 17 Inc Campuran 2017 AOC

36 1.3.2.08.01.11.103 Komputer Set 0037 AOC 18 Inc Campuran 2017 AOC

37 1.3.2.07.01.02.002 Dental Unit 0038 Yovistra Campuran 2013 Yovistra

38 1.3.2.07.01.02.002 Dental Unit 0039 Genatus Campuran 2007 Genatus
39 1.3.2.07.01.02.002 Dental Unit 0040 Genatus Campuran 2007 Genatus
40 1.3.2.07.01.05.081 Doppler 0041 Cereweel Plastik 2013 Cereweel
41 1.3.2.07.01.05.081 Doppler 0042 Blessmed/FM 200 Plastik 2014 Blessmed/FM 200
42 1.3.2.07.01.05.081 Doppler 0043 Blessmed/FM 200 Plastik 2015 Blessmed/FM 200
43 1.3.2.07.01.05.081 Doppler 0044 Plastik 2016
44 1.3.2.07.01.05.081 Doppler 0045 Plastik 2016
45 1.3.2.07.01.05.081 Dopler 0046 Lokal Plastik 2016 Lokal
46 1.3.2.07.01.05.081 Dopler 0047 Lokal Campuran 2016 Lokal
47 1.3.2.07.01.05.081 Dopler 0048 One med Campuran 2017 One med
48 1.3.2.07.01.05.081 Dopler 0049 One med Campuran 2017 One med
49 1.3.2.05.02.06.038 Dispenser 0050 Sharp Plastik 2017 Sharp
50 1.3.2.05.02.06.038 Dispenser 0051 Gea merkuri Campuran 2012 Gea merkuri
51 1.3.2.08.01.13.081 TV 0052 Sharp 21 Inc Campuran 2005 Sharp
52 1.3.2.08.01.13.081 TV 32' 0053 Sharp 32 Inc Campuran 2015 Sharp
53 1.3.2.08.01.13.081 Tv 32 Inc 0054 Sharp 32 Inc Campuran 2015 Sharp
54 '1.3.2.10 Laptop 0055 Asus 14 Inc Campuran 2016 Asus
55 '1.3.2.10 Laptop 0056 Asus 15 Inc Campuran 2016 Asus
56 '1.3.2.10 Laptop 0057 Asus 16 Inc Campuran 2016 Asus
57 '1.3.2.10 Laptop 0058 Asus 17 Inc Campuran 2017 Asus
58 '1.3.2.10 Laptop 0059 Asus 18 Inc Campuran 2017 Asus
Lemari es biasa [ alat
59 pembuat Cool pack ] Lokal Campuran 2007 Lokal
1.3.2.05.02.04.001 0060
60 1.3.2.05.02.04.006 Kipas Angin Berdiri 0061 Cosmos Campuran 2017 Cosmos
61 1.3.2.05.02.04.006 Kipas Angin Tempel 0062 Maspion campuran 2015 Maspion
62 1.3.2.05.02.04.006 Kipas Angin Tempel 0063 Maspion Campuran 2015 Maspion
63 1.3.2.05.02.04.006 Kipas Angin Tempel 0064 Maspion Campuran 2016 Maspion
64 1.3.2.05.02.04.001 Kulkas 0065 Lg Campuran 2017 Lg
65 1.3.2.08.01.14.015 Mikroscop Binokuler 0066 Vicom Bx Campuran 2013 Vicom Bx
66 1.3.2.08.01.14.015 Mikroskop Binokuler 0067 Olympus/CX22 Campuran 2014 Olympus/CX22
67 1.3.2.08.01.14.015 Printer 0068 Epson L120 Campuran 2017 Epson L120
68 1.3.2.08.01.14.015 Printer 0069 Epson L120 Campuran 2017 Epson L120
69 1.3.2.08.01.14.015 Printer 0070 Epson L 220 Campuran 2016 Epson L 220
70 1.3.2.08.01.14.015 Printer 0071 Epson L 220 Campuran 2016 Epson L 220
71 1.3.2.08.01.14.015 Printer 0072 Canon Pixma Campuran 2014 Canon Pixma
72 1.3.2.08.04.02.039 Printer 0073 Canon Campuran 2012 Canon

73
1.3.2.07.01.01.001 Sterilisator Kering 0074 Fountain Besi 2013 Fountain

74
1.3.2.07.01.01.001 Sterilisator Kering 0075 Besi 2015
75 1.3.2.07.01.01.001 Sterilisator Kering 0076 Sturdy Besi 2009 Sturdy
76 1.3.2.07.01.01.001 Sterilisator Kering 0077 Memmert Campuran 2007 Memmert
77 1.3.2.08.04.02.037 Scaler Ultrasonic 0078 Lokal Besi 2016 Lokal
78 1.3.2.07.01.01.001 Sterilisator 0079 Lokal Besi 2016 Lokal
79 1.3.2.07.01.01.001 Sterilisator 0080 Lokal Campuran 2016 Lokal
80 1.3.2.08.01.41.249 UPS 0081 Lokal Campuran 2017 Lokal
81 1.3.2.08.01.41.249 UPS 0082 Lokal Besi 2017 Lokal
82 1.3.2.03.01.01.018 Kompresor 0083 Swan Besi 2016 Swan
83 1.3.2.03.01.01.018 Kompresor 0084 Harpoon Besi 2007 Harpoon
84 '1.3.2.10 Laptop 0085 Toshiba 18 Inc Campuran 2007 Toshiba
85 '1.3.2.10 Laptop 0086 Toshiba 14 Inc Campuran 2011 Toshiba

86
'1.3.2.10 Laptop 0087 Toshiba 15 Inc Campuran 2015 Toshiba

87
'1.3.2.10 Labtop 0088 Toshiba 16 Inc Campuran 2014 Toshiba
88 '1.3.2.10 Laptop 0089 Toshiba 17 Inc Campuran 2014 Toshiba
89 1.3.2.05.01.05.043 LCD Proyektor 0090 Accer Campuran 2007 Accer

90 LCD Proyektor + Layar Epson EB-X300 Campuran 2015 Epson EB-X300

1.3.2.05.01.05.043 70 inc 0091
92 1.3.2.09.04.09.098 Stavolt 0093 U-One Campuran 2007 U-One
93 1.3.2.05.02.06.012 TOA 0094 ZR 2015 S Campuran 2009 ZR 2015 S
94 '1.3.2.08.01.41.249 UPS 0095 ICA CN650 Campuran 2015 ICA CN650
95 '1.3.2.08.01.41.249 UPS 0096 ICA CN650 Campuran 2015 ICA CN650
96 '1.3.2.08.01.41.249 UPS 0097 ICA CN650 Campuran 2015 ICA CN650
97 '1.3.2.08.01.41.249 UPS 0098 ICA CN650 Campuran 2015 ICA CN650
98 '1.3.2.08.01.41.249 UPS 0099 Prolink Campuran 2013 Prolink
99 '1.3.2.08.01.41.249 UPS 0100 ICA ON 250 Campuran 2016 ICA ON 250
100 '1.3.2.08.01.41.249 UPS 0101 ICA ON 250 Campuran 2016 ICA ON 250
101 1.3.2.05.02.06.012 Wireless Sound 0102 Road Master Campuran 2014 Road Master
102 1.3.2.05.02.06.012 Wireless Sound 0103 Road Master 2014 Road Master
KIB B)

Asal usul Keadaan Barang

cara
Polisi BPKB perolehan B KB RB HL TDK HARGA KETERANGAN
12 13 14 15
DH-8037 GW DAU √ 302,181,000 Dinkes Kota Kupang
DH-158 WB DAU √ drg. Suwidji D.R. Banantari
DH 191 WB DAU √ 235,000,000 Ns.A.R.Balalembang
DH-597-MA DAU √ Dantje Damalado
Bantuan BHS &
DH-548-PA
Pemkot
√ 13,427,273 Laila Tjendrawasih
DH-2220 WB DAU √ Jasintha Bere
DH-311-VA DAU √ 13.427 273 Petronela Hamid
DH-2058-GW DAU √ 13,650,000 Ike O Giri
DH-2362-GW DAU √ 13,650,000 Aderince Timu
DH-2361-GW DAU √ 13,650,000 Meriyanti
DH-2081-GW DAU √ 13,650,000 Agus Kalepe
DH-2064-AW NICE √ 13,650,000 Siska Herlina
DH-479-TA DAU √ 13,650,000 Ns.Helena Hani
DH-2444W DAU √ 17,086,931 Nita Pingak
DAK/DAU √ 593,602,781
DAK √ 5,000,000
DAU √ 5,000,000
DAU √ 3,897,000
JKN √ 3,897,000
JKN √ 3,897,000
JKN √ 3,897,000
√ 3,897,000
JKN √ 650,000
JKN √ 4,000,000
JKN √ 5,029,400 Gudang PKM Lama
Kapitasi √ 12,675,300
DAU √
TP Pusat √ 5,475,800
DAK/DAU √ 5,475,800
DAK/DAU √ 5,475,800
DAK/DAU √ 5,475,800
DINKES √ 5,475,800
DAK/DAU √
DAK/DAU √
DHS-2 Kota
Kpg
√ Gudang PKM Lama

DAK/DAU √ 5,500,000
DHS-2 Kota
Kpg
√ 5,500,000

Kapitasi √ 229,517,200
Kapitasi √ 33,770,000
TP Pusat √ 33,770,000
DAK/DAU √ 5,421,900
DAK/DAU √ 3,032,700
TP Pusat √ 1,500,000
TP Pusat √ 1,500,000
DAK/DAU √ 1,500,000
JKN 2016 √ 1,500,000
JKN 2016 1,500,000
JKN √ 1,320,000
JKN √ 1,320,000
Kapitasi √ 2,000,000
Kapitasi √ Gudang PKM Lama
Kapitasi √
DAK/DAU √ 4,829,950
DAK/DAU √ 4,000,000
DAK/DAU √ 8,700,000
DAU √ 8,700,000
JKN √ 8,700,000
JKN √ 8,700,000
JKN √ 8,700,000

Kapitasi √ 11,836,957

Kapitasi √ 445,000
DIPA √ 500,000
Kapitasi √ 500,000
JKN 2015 √ 475,000
JKN 2015 √ 2,698,000
 DAU √ 6,287,600
√ 29,375,500
TP Pusat √ 2,300,000
TP Pusat √ 2,300,000
Kapitasi √ 3,500,000
Kapitasi √ 3,500,000
JKN √ 6,573,450 Gudang PKM Lama
JKN √
DHS-2 Kota √
Kpg 77,477,400 Gudang PKM Lama
DHS-2 Kota √
Kpg 2,500,000
TP Pusat √
DAK √ Gudang PKM Lama
DAK √ 4,500,000
DAK/DAU √ 2,500,000
JKN √ 2,500,000
JKN √ 1,000,000
JKN √ 1,000,000
Kapitasi √
Kapitasi √
DAK/DAU √ Gudang PKM Lama
DAK/DAU √
DHS-2 Kota √
Kpg 8,690,000
DHS-2 Kota √
Kpg 8,684,225
DAK √ 8,684,225
DAK √ Gudang PKM Lama
DAK/DAU √
8,700,000
DAK √ Gudang PKM Lama
DAK √ Gudang PKM Lama
DAK √ 1,000,000
DAK √ 1,000,000
DAK √ 1,000,000
DAK √ 1,000,000
DAK/DAU √ 1,452,000
JKN √ 1,000,000
JKN √ 1,000,000
DAK/DAU √ 2,500,000
DAK/DAU √ 2,500,000
 KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) C
GEDUNG DAN BANGUNAN
NO. KODE LOKASI : 01.01.11.04.01

Nomor Kondisi Kontruksi Bangunan Dokumen Gedung

Luas
No. Jenis Barang / bangunan Luas Status Nomor Kode
Bertingkat / Beton / Lantai Letak / Lokasi Alamat Asal usul Harga
urut Nama Barang Kode Barang Register (B,RR,RS, Tanggal Nomor (M2) Tanah Tanah
RB) Tidak Tidak (M2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Puskesmas Oebobo RS Tidak Beton Jln.Bhakti Karya No.06

2 Rumah Dinas Medis B Tidak Beton Jln.KB Mandiri Kota Baru No.3

3 Rumah Dinas Medis B Tidak Beton Jln.KB Mandiri Kota Baru No.2

5 Pustu Fatululi B Tidak Beton Jln.Shoping Center-Fatululi

6 Rumah Dinas Paramedis Pustu Fatululi B Tidak Beton Jln.Shoping Center-Fatululi

9 Pembangunan Puskesmas Oebobo B YA Beton Jalan Palapa 2016 101110412.00

Kupang, 20 Juni 2017

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS Bag. INVENTARIS BARANG

drg.Suwidji Dyah nR. Banatari Andarias R.Balalembang, S.Kep, Ns

NIP.19680226 200012 2 001 NIP.19870415 201001 1 015
 Ket.

17

dr.Santidewi

Maria E.Labuan/bidan

Gedung Baru Puskesmas

Kupang, 20 Juni 2017

ag. INVENTARIS BARANG

arias R.Balalembang, S.Kep, Ns

NIP.19870415 201001 1 015
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) D
JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN

NO. KODE LOKASI :

Jenis Barang / Nomor Dokumen Kondisi

No. Panjang Lebar Luas Status Nomor Kode
Nama Kontruksi Letak / Lokasi Asal Usul Harga (B,KB, Ket
Urt Kode Barang Register (Km) (M) (M2) Nomor Tanggal Tanah Tanah
Barang RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Pembuatan Puskesmas
1 2016 Pakai Pembelian 593,602,781 B DAK
IPAL Oebobo
2
3
4

Kupang, 20 Juni 2017

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS Bag. INVENTARIS BARANG

drg.Suwidji Dyah R. Banatari Andarias R.Balalembang, S.Kep, Ns

NIP.19680226 200012 2 001 NIP.19711117 199312 1 001
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
KAB/KOTA : KOTA KUPANG
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : PUSKESMAS OEBOBO
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN
RUANGAN : POLI UMUM/POLI ANAK

Tahun
Merk / No. Seri Pembuatan
No. Urut Ukuran Bahan No. Kode Barang
Model Pabrik /
Pembelian
1 2 3 4 5 2000 7 8

1 Meja 1/2 Biro Lokal Kayu & Kaca

Meja 1/2 Biro Lokal Kayu
2 Kursi Kayu Jati Lokal Kayu
3 Kursi Plastik Napoly Plastik
4 Lemari Kayu Jati Lokal Kayu
5 Ac/1PK Politron Plastik
6 Komputer PC Acer Plastik
7 Printer Canon IP 7270 Plastik
Timbangan Berat & Pengukur tinggi badan
8 SMIC Zt.120 Besi
9 Infant Scale Sela Lokal Plastik
10 Tensi Air Raksa ABN Campuran
11 Tensi Air Raksa Gea Campuran JKN 2016

11 Tensi Air Raksa Riester Campuran Jkn 2015

12 Tensi Digital Omron Campuran Jkn 2016
12 Otoskop Riester Campuran
13 Stetoskop Riester Campuran
14 Vas Bunga Lokal Plastik Pribadi
15 Kain Gorden Lokal Kain 2016
x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs
xx) Diisi sampai dengan No. Kode unit/satuan kerja (Th tidak ditulis)

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS OEBOBO Penanggung Jawab

drg. Suwidji Dyah R. Banantari dr. Santidewi

Nip. 19680226 200012 2 001 Nip. 19650228 200604 1 008
 No.Kode Lokasi…….xx)

Jumlah Keadaan Barang

Harga Keteranga
Barang/
Beli/ Kurang Rusak n Mutasi
Register
Perolehan Baik (B)
Baik (KB) Berat (RB) dll
(X)
9 10 11 12 13 14

5 √
2 √ √
4 √
10 √
1 √
1 √
1 √
1 √
1 √
1 √
2 √
1 √
1 √
1 √
1 √
4 √
1 √
5 √
Kupang, 20 Juni 2017
Bag. INVENTARIS BARANG

Andarias R. Balalembang, S.Kep, Ns

NIP. 19870415 201001 1 015
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
KAB/KOTA : KOTA KUPANG
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : PUSKESMAS OEBOBO
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN
RUANGAN : RUANGAN TINDAKAN/RUANG TB No.Kode Lokasi…….xx)

Tahun Jumlah Keadaan Barang

Merk / No. Seri Harga Beli/ Keterangan
No. Urut Nama Barang / Jenis Barang Ukuran Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ Kurang Rusak Berat
Model Pabrik Perolehan Baik (B) Mutasi dll
Pembelian Register (X) Baik (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Kipas Angin Maspion Campuran 1 √

2 Tempat Tidur Periksa Lokal Besi Dak/Dau 12.16.14.07.02.06.02.01.08 1 2007 √
3 Meja 1/2 Biro Lokal Kayu 1 √
Kursi Kayu Lokal Kayu 1 √
4 Lemari Intrumen Lokal Aluminium/ Besi 2 √
5 Diagnostik Set Lokal Besi 12.16.14.07.02.08.01.01.03 2 √
6 EKG & Monitor Lokal Besi 1 √
7 Manset Anak Lokal Besi 2 √
8 Stetoskop Lokal Stainlissteel 12.16.14.07.02.08.01.01.04 4 √
9 Tensimeter Air Raksa ABN Besi 3 √ √
10 Tensimeter Air Raksa Riester Besi 12.16.14.07.02.08.01.01.05 1 √
11 Tensimeter Air Raksa Anak Riester Besi 12.16.14.07.02.08.01.01.10 1 √
12 Baki Logam tempat alat steril te Lokal Besi 12.16.14.07.02.08.01.01.09 5 √
13 Nierbeken Besar Lokal Besi 4 √
14 Nierbeken Kecil Lokal Besi 12.16.14.07.02.08.01.01.22 4 √
15 Klem Bengkok Lokal Stainlissteel 4 √
16 Klem Arteri Lurus Lokal Stainlissteel 12.16.14.07.02.08.01.01.17 9 √
17 Pinset Anatomis Lokal Stainlissteel 12.16.14.07.02.08.01.01.14 3 √
18 Pinset Serujis Lokal Stainlissteel 12.16.14.07.02.08.01.01.15 2 √
19 Pinset Bengkok Lokal Stainlissteel 1 √
20 Gunting Benang Lokal Besi 12.16.14.07.02.08.01.01.21 1 √
 21 Pen Light Lokal Campuran 2 √
22 Refleks Hamer Lokal Campuran 2 √
23 Meja Alat Lokal Besi 3 √
24 Spatula Lidah Logam Panjang Lokal Besi 11 √
25 Spatula Lidah Logam Panjang Lokal Besi 3 √
26 Sterilisator Elektra Besi Jkn 2016 1 √
27 Srerilisator Lokal 1 √ Gedung Lama
28 Termometer digital Lokal Campuran 12.16.14.07.02.06.02.01.01 1 √
29 Metline Lokal Campuran 2 √
30 Gunting Kasa Lokal Besi 2 √
31 Nebuliser Lokal Campuran 2 √
32 Kursi Plastik Lokal Plastik 12.16.14.07.02.06.02.04.06 1 √
33 Tromol Besar Lokal Besi 12.16.14.07.02.06.02.01.31 1 √
34 Trombol Kecil Lokal Besi 5 √
35 Nailfuder Besar Lokal Stainlissteel 3 √
36 Nailfuder Kecil Lokal Stainlissteel 1 √
37 Nierbeken Lokal Stainlissteel 12.16.14.07.02.08.01.01.56 4 √
38 Kaca Pembesar Lokal Campuran 1 √
39 Penjempit Lancip Lokal Stainlissteel 4 √
40 Penjempit Tumpul Lokal Stainlissteel 4 √
41 Otoskop Lokal Besi 2 √ √
42 Tempat Sampah Lokal Plastik 2 √
43 Korem Tang + Tempatnya Lokal Stainlissteel 12.16.14.07.02.08.01.01.59 3 √
44 P3K Kit Lokal Campuran 1 Set √
45 Tabung O2 Lokal Besi 12.16.14.07.02.08.01.01.62 3 √
Tahun Jumlah Keadaan Barang
Merk / No. Seri Harga Beli/ Keterangan
No. Urut Nama Barang / Jenis Barang Ukuran Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ Kurang Rusak Berat
Model Pabrik Perolehan Baik (B) Mutasi dll
Pembelian Register (X) Baik (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
46 Standar Infus Lokal Besi 12.16.14.07.02.08.01.01.36 1 √
47 Serumen Set Lokal Stainlissteel 2 √
48 Gunting Bengkok Lokal Stainlissteel 3 √
49 Infant Scale Lokal Campuran 1 √
 50 Timbangan Berdiri Lokal Campuran Jkn 2016 1 JKN √
51 Timbangan Digital Lokal Campuran 1 √
Kain Gorden Lokal Kain 2016 JKN
52 WIRELESS Road Master Campuran 2015 1
53 Layar LCD Acer Campuran 2010 1 DHS-2 Kota Kpg
x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs
xx) Disi sampai dengan No. kode Unit/satuan kerja (Th tidak ditulis)
Kupang, 20 Juni 2017
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS OEBOBO Penanggung Jawab Bag. INVENTARIS BARANG

drg. Suwidji Dyah R. Banatari Sri Herlin Ernawati, S.Kep, Ns Andarias R. Balalembang, S.Kep, Ns
NIP. 19680226 200012 2 001 Nip. 19870415 201001 1 015 NIP. 19870415 201001 1 015
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
KAB/KOTA : KOTA KUPANG
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : PUSKESMAS OEBOBO
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN
RUANGAN : POLI GIGI No.Kode Lokasi…….xx)
Tahun Keadaan Barang
Jumlah
Merk / No. Seri Pembuatan Harga Beli/ Keterangan
No. Urut Nama Barang / Jenis Barang Ukuran Bahan No. Kode Barang Barang/
Model Pabrik / Perolehan Mutasi dll
Register (X) Kurang Rusak Berat
Pembelian Baik (B)
Baik (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
MEUBELER
1 Meja 1/2 biro Lokal Kayu 12.16.14.07.02.06.02.01.48 1 √
2 Kursi Plastik Napoly Plastik 2 √
3 Lemari Alat Kecil Lokal Kaca 1 √
4 Lemari Alat Besar Lokal Besi/Kaca 1 √
5 Sterilisator Listrik Canbo Besi/Kaca 1 √
6 Dental Unit Genatus Campuran 1 √
7 Dental Unit Yovistra Campuran 1 √
8 Kursi Oporator Lokal Busa/Besi 2 √
9 Ultra Sonic Scaler My Live Campuran 1 √
10 Ultra Sonic Scaler Yovistra Campuran 1 √
11 Ultra Sonic Scaler ART Campuran 1 √
12 Tensimeter Air Raksa Reister Campuran 1 √
13 Tensimeter Air Raksa ABN Campuran 1 √
14 Tensimeter Digital Omron Campuran 1 √
15 Stetoscope Baun Campuran 1 √
16 Stetoscope ABN Campuran 1 √
17 Air Compresor Lokal Besi 3 √
18 Wastafel Lokal Porselin 1 √
19 Water Conteiner Alibaba Plastik 1 √
20 Ember Tempat Air Bersih Lokal Plastik 1 √
21 Waskom Tempat Cuci Alat Lokal Steinlisteel 1 √
 22 Tempat Dudukan Waskom Lokal Besi 1 √
23 Tempat Sampah Bertutup Lokal Plastik 1 √
24 AC 1 PK LG Campuran 2016 1 JKN √
25 Komputer PC ACER Campuran 1 √
29 Sendok Cetak Lokal Stainlissteel 12.16.14.07.02.08.01.02.12 √
30 Dental Unit Lokal Besi & Busa 12.16.14.07.02.08.01.02.02 3 1 1 1
31 Eksavator Lokal Stainlissteel 12.16.14.07.02.08.01.02.48 13 √
32 Bein Lurus Besar Lokal Stainlissteel 12.16.14.07.02.08.01.02.26 2 1 1
33 Bein Lurus Kecil Lokal Stainlissteel 12.16.14.07.02.08.01.02.26 9 8 1
34 Bor Gigi Lokal Stainlissteel ─ 2 √
35 Bor Intan Lokal Stainlissteel ─ 2 √
36 Pinset Lurus Lokal Stainlissteel ─ 2 √
37 Pinset Bengkok Lokal Stainlissteel ─ 6 √
38 Kaca mulut Lokal Kaca & Stainlissteel 12.16.14.07.02.08.01.02.40 8 √
39 Amalgam Pistol Lokal Stainlissteel ─ 2 1 1
40 Burniser Lokal Stainlissteel 12.16.14.07.02.08.01.02.46 3 √
41 Sonde Lurus Lokal Stainlissteel ─ 5 √
42 Sterilisator Besi 12.16.14.07.02.08.01.01.61 1 √
43 Glass Plate Lokal Kaca 12.16.14.07.02.08.01.02.37 3 2 1
44 Compresor Lokal Besi ─ 1 √
45 Plastik Filling Lokal Stainlissteel 12.16.14.07.02.08.01.02.43 3 √
46 Semen Spatula Lokal Stainlissteel 12.16.14.07.02.08.01.02.41 2 √
47 Semen Stoper Lokal Stainlissteel 12.16.14.07.02.08.01.02.44 2 √
48 Amalgam Stoper Lokal Stainlissteel 12.16.14.07.02.08.01.02.45 4 √
49 Nierbeken Lokal Stainlissteel 12.16.14.07.02.08.01.01.56 6 √
50 Kanabel Tang Lokal Stainlissteel ─ 1 √
51 Gunting Gusi Lokal Stainlissteel ─ 3 √
52 Arteri Klem Lokal Stainlissteel 12.16.14.07.02.08.01.01.17 1 √

Tahun
Jumlah
Merk / No. Seri Pembuatan Harga Beli/ Keterangan
No. Urut Nama Barang / Jenis Barang Ukuran Bahan No. Kode Barang Barang/ Keadaan Barang
Model Pabrik / Perolehan Mutasi dll
Register (X)
Pembelian
 Kurang Rusak Berat
Baik (B)
Baik (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
53 Krayer Lokal Stainlissteel 12.16.14.07.02.08.01.02.27 2 √
54 Tromol Kecil Lokal Stainlissteel ─ 1 √
55 Tang Posterior Rahang Bawah anak Lokal Stainlissteel ─ 5 √
56 Tang anterior Rahang Bawah Anak Lokal Stainlissteel ─ 1 √
57 Tang Posterior Rahang atas anak Lokal Stainlissteel ─ 5 √
58 Tang Anterior Rahang Atas Anak Lokal Stainlissteel ─ 1 √
59 Tang Rahang Atas Posterior Lokal Stainlissteel ─ 19 √
60 Tang Rahang atas Anterior Lokal Stainlissteel ─ 8 √
61 Tang Rahang Bawah Anterior Lokal Stainlissteel ─ 2 √
62 Tang Rahang bawah Posterior Lokal Stainlissteel ─ 12 √
63 Baskom Kecil Lokal Stainlissteel 12.16.14.07.02.08.01.01.66 1 √
64 Lemari Instrumen Kabinet Lokal Kaca & Stainlissteel 12.16.14.07.02.08.01.01.19 1 √
65 Lemari Alat Lokal Kaca & Kayu ─ 1 √
66 Kursi Kayu Lokal Kayu 12.16.14.07.02.06.02.01.01 1 √
68 Kipas Angin Lokal Maspion 12.16.14.07.02.06.02.04.06 1 √ LAB
70 Ember Air Besar Lokal Plastik 12.16.14.07.02.05.01.02.03 1 √
71 Ember Air Kecil Lokal Plastik 12.16.14.07.02.05.01.02.03 1 √
72 Kompresor Swan Besi DAK/DAU 1 2007 √
73 Kompresor Harpoon Besi DAK/DAU 1 2007 √

x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs

xx) Disi sampai dengan No. kode Unit/satuan kerja (Th tidak ditulis)

Kupang, 20 Juni 2017

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS OEBOBO Penanggung Jawab Bag. INVENTARIS BARANG

drg. Suwidji Dyah R. Banatari Sri Herlin Ernawati, S.Kep, Ns Andarias R. Balalembang, S.Kep, Ns
NIP. 19680226 200012 2 001 Nip. 19870415 201001 1 015 NIP. 19870415 201001 1 015
i 2017
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
KAB/KOTA : KOTA KUPANG
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : PUSKESMAS OEBOBO
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN
RUANGAN : KIA No.Kode Lokasi…….xx)
Keadaan Barang
Tahun Jumlah
Harga
No. Merk / No. Seri Pembuatan No. Kode Barang/ Keterangan
Nama Barang / Jenis Barang Ukuran Bahan Beli/ Kurang Rusak
Urut Model Pabrik / Barang Register Mutasi dll
Perolehan Baik (B)
Baik (KB) Berat (RB)
Pembelian (X)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
MEUBELER
1 Meja 1/2 biro Lokal Kayu 2 √
2 Kursi Kayu Lokal Kayu 2 √
3 Kursi Plastik Napoly Plastik 2 √
4 Kursi Plastik Bulat Lokal Plastik Pribadi 1 √
5 Lemari Besi Lokal Besi 1 √
6 Lemari Kayu Lokal Kayu 1 √
7 Tempat Tidur Besi Lokal Besi 1 √
8 Kasur Lokal Busa 1 √
9 Bantal Lokal Busa 1 √
10 Selimut Lokal Katun 1 √
11 Tangga Tempat Tidur Lokal Besi 1 √
12 Set PC Acer Acer Campuran 1 √
13 Printer Canon Campuran 1 √
14 Kipas Angin Maspion Campuran 1 √ KB
15 Kabel Rol Lokal Campuran 2 √
16 Stetoskop Dewasa Riester Campuran 2 1 1 Gedung lama
17 Stetoskop anak Lokal Campuran 1 √
18 Timbangan BBL dan Sarung Lokal Campuran 2 √
19 Funandoscop Lokal Campuran 6 √
20 Termometer Elektronik Lokal Campuran 2 √
21 Termometer Biasa Lokal Campuran 1 √
22 Nier Beken Besar Stainless Lokal Stainlesss 2 √
23 Nier Beken Kecil Plastik Lokal Stainlesss 1 √
24 Kom Kecil Lokal Stainlesss 1 √
25 Celemek Lokal Kain 2 √
26 Nalfuder Besar Lokal Stainlesss 1 √
27 Nalfuder Kecil Lokal Stainlesss 3 √
28 Klem Kocher Bengkok Lokal Stainlesss 3 √
29 Klem Kocher Lurus Lokal Stainlesss 2 √
30 Kateter Nelaton Lokal Stainlesss 3 √
31 Stetoscop Anak Kecil Lokal Campuran 3 √
32 Pinset Cinurgis (ada gigi) Lokal Stainlesss 1 √
33 Setengah Koher Lokal Stainlesss 1 √
34 Pinset Anatomis Lokal Stainlesss 2 √
35 Gunting Epis Besar Lokal Stainlesss 1 √
36 Gunting Tali Pusar Lokal Stainlesss 2 √
Tahun Jumlah Keadaan Barang
Harga
No. Merk / No. Seri Pembuatan No. Kode Barang/ Keterangan
Nama Barang / Jenis Barang Ukuran Bahan Beli/ Kurang Rusak
Urut Model Pabrik / Barang Register Mutasi dll
Perolehan Baik (B)
Baik (KB) Berat (RB)
Pembelian (X)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
37 Jrum Heating No 13 Lokal Stainlesss 12 √
38 Tensi Air Raksa Lokal Campuran 2016 1 JKN √
39 Tensi Air Raksa Lokal Campuran 3 √
40 Tensi Elektronik OneMed Campuran 1 √
41 Dopler OneMed Campuran 6 √ 2 2
42 Senter Lokal Campuran 1 √
43 Gunting Benang (Heachting) Lokal Campuran 1 √
44 Bak Instrumen Tertutup Sedang Lokal Campuran 2 √
45 Bak Instrumen Tertutup Kecil Lokal Campuran 1 √
46 Tromol Kasa Sedang Lokal Campuran 1 √
47 Timbangan dan Pengukur TB Lokal Campuran 1 1 1
Dewasa
48 Mikrotois Lokal Campuran 1 √
49 Standar Infus Beroda Lokal Campuran 1 √
x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs
xx) Disi sampai dengan No. kode Unit/satuan kerja (Th tidak ditulis) Kupang, 20 Juni 2017
MENGETAHUI Penanggung Jawab Bag. INVENTARIS BARANG
KEPALA PUSKESMAS OEBOBO

drg. Suwidji Dyah R. Banantari Maria Nurisa Feto Andarias R. Balalembang, S.Kep, Ns
NIP: 19680226 200012 2 001 Nip. 19871119 201101 2 014 NIP. 19870415 201001 1 015
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
KAB/KOTA : KOTA KUPANG
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : PUSKESMAS OEBOBO
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN
RUANGAN : IMUNISASI No.Kode Lokasi…….xx)

Tahun Jumlah Keadaan Barang

Harga
No. Nama Barang / Jenis Merk / No. Seri Pembuatan Barang/ Keterangan Mutasi
Ukuran Bahan No. Kode Barang Beli/ Kurang Rusak
Urut Barang Model Pabrik / Register dll
Perolehan Baik (B)
Baik (KB) Berat (RB)
Pembelian (X)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
MEUBELER
1 Meja 1/2 Biro Lokal Kayu 12.16.14.07.02.06.02.01.48 1 √
2 Meja 1/2 Biro Lokal Kayu&Kac JKN 2016 1 √
3 Kursi Kayu Lokal Kayu 12.16.14.07.02.06.02.01.06 1 √
4 Kursi Kayu Lokal JKN 2016 1 √
5 Lemari Kayu Lokal Kayu 12.16.14.07.02.06.02.01.01 1 √
6 Kursi Plastik Napoly Plastik 12.16.14.07.02.06.02.01.31 3 √
7 Timbangan Bayi Lokal Palstik 12.16.14.07.02.08.01.01.10 1 √
9 Gorden Lokal Kain 2 √
10 Vaksin Carier Lokal Plastik 49 √
11 Cool Chain TCW 12.16.14.07.08.07 1 √
x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs
xx) Disi sampai dengan No. kode Unit/satuan kerja (Th tidak ditulis)
Kupang, 20 Juni 2017

MENGETAHUI Bag. INVENTARIS BARANG

KEPALA PUSKESMAS OEBOBO PENANGGUNG JAWAB

drg. Suwidji Dyah R. Banantari Maria E. F. E. Pau Andarias R.Balalembang,S.Kep, Ns

NIP: 19680226 200012 2 001 NIP.: 19820804 200903 2 008 NIP. 19870415 201001 1 015
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
KAB/KOTA : KOTA KUPANG
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : PUSKESMAS OEBOBO
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN
RUANGAN : APOTIK No.Kode Lokasi…….xx)

Tahun Jumlah Keadaan Barang

Harga
Nama Barang / Jenis Merk / No. Seri Pembuatan Barang/ Keterangan
No. Urut Ukuran Bahan No. Kode Barang Beli/ Kurang Rusak
Barang Model Pabrik / Register Mutasi dll
Perolehan Baik (B)
Baik (KB) Berat (RB)
Pembelian (X)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Meja Kayu Kaki Besi Lokal Kayu & Besi 12.16.14.07.02.06.02.01.03 1 √

2 Meja 1/2 Biro Lokal Kayu&Kaca Jkn 2016 1 2016 √
3 Kursi Kayu Lokal Kayu Jkn 2016 1 2016 √
4 Kursi Plastik Napoly Plastik 12.16.14.07.02.06.02.01.31 3 √
5 Blender Obat Solocone Campuran 2013 1(set) TP Pusat 1
6 Mortir Lokal Keramik 2 1 1
7 Mortir Lokal Keramik 1 √
8 Stamper Lokal Keramik 3 1 2
9 Mesin Pembungkus PuyLokal Campuran 1 √ Gedung lama
10 Lemari Alumunium Lokal Alumunium 2 √
11 Kotak Obat Kecil Lokal Plastik 2 √
12 Sapu Ijuk Lokal Ijuk 1 √
13 Serok Lokal Plastik 1 √
14 Rak obat Plastik Lokal Plastik 2 √

x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs

xx) Diisi sampai dengan No. Kode unit/satuan kerja (Th tidak ditulis)
Kupang, 20 Juni 2017
MENGETAHUI Bag. INVENTARIS BARANG
KEPALA PUSKESMAS OEBOBO Penanggung jawab

drg. Suwidji Dyah R. Banantari Novita Andarias R. Balalembang, S.Kep, Ns

NIP: 19680226 200012 2 001 Nip. 19780222 199803 2 003 NIP. 19870415 201001 1 015
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
KAB/KOTA : KOTA KUPANG
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : PUSKESMAS OEBOBO
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN
RUANGAN : GUDANG OBAT No.Kode Lokasi…….xx)

Keadaan Barang
Jumlah
Harga
Merk / No. Seri Tahun Pembuatan/ Barang/
No. Urut Nama Barang / Jenis Barang Ukuran Bahan No. Kode Barang Beli/ Kurang Rusak
Model Pabrik Pembelian Register(
Perolehan Baik (B)
Baik (KB) Berat (RB)
X)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Meja 1/2 Biro Lokal Kayu & Jati DAK 2011 1 2011 √
2 Rak Obat Lokal Kayu 12.16.14.07.02.06.01.04.02 1 √
3 Rak Obat Besi Lokal Besi DAK/DAU 12.16.14.07.02.06.01.04.02 2 2007 √
4 Lemari Almunium Lokal Alumunium 2016 1 2016 √
5 Lemari Narkotik/Psikotropi Lokal Kayu 12.16.14.07.02.06.02.01.31 1 1
6 Kursi Plastik Napoly plastik 3 2
7 AC 1 PK Politron Campuran 1 √
8 Kemoceng Lokal Campuran 1 √
x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs
xx) Disi sampai dengan No. kode Unit/satuan kerja (Th tidak ditulis)
Kupang, 20 Juni 2018

MENGETAHUI Bag. INVENTARIS BARANG

KEPALA PUSKESMAS OEBOBO PENANGGUNG JAWAB

drg. Suwidji Dyah R. Banantari Petrasia A. Embu Rae Andarias R.Balalembang,S.Kep, Ns

NIP: 19680226 200012 2 001 NIP.: 19910222 199803 2 007 NIP. 19870415 201001 1 015
 No.Kode Lokasi…….xx)

Keterangan
Mutasi dll

14

Kupang, 20 Juni 2018

INVENTARIS BARANG

as R.Balalembang,S.Kep, Ns
. 19870415 201001 1 015
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
KAB/KOTA : KOTA KUPANG
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : UPT PUSKESMAS OEBOBO
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
RUANGAN : LOKET PENDAFTARAN No.Kode Lokasi…….xx)

Tahun Jumlah Keadaan Barang

Nama Barang / Jenis Merk / No. Seri Pembuatan Barang/ Harga Beli/ Keterangan Mutasi
No. Urut Ukuran Bahan No. Kode Barang Kurang Rusak
Barang Model Pabrik / Register Perolehan Baik (B) dll
Pembelian (X) Baik (KB) Berat (RB)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Meja Pendaftaran Lokal Kayu 2017 02.06.02.01.04 2 √

2 Kursi Kayu Lokal Kayu 2016 02.06.02.01.06 1 √
3 Wireless Toa Campuran 02.06.02.06.12 1 √
4 UPS Prolink Campuran 02.06.01.05.59 1 √
6 Set PC Acer Campuran 2015 02.06.01.05.59 1 √
x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs
xx) Disi sampai dengan No. kode Unit/satuan kerja (Th tidak ditulis)
Kupang, 20 Juni 2018

MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB Bag. INVENTARIS BARANG

KEPALA PUSKESMAS OEBOBO

drg. Suwidji Dyah R. Banantari SIMON D. METKONO Andarias R.Balalembang,S.Kep, Ns

NIP: 19680226 200012 2 001 NIP. 19870415 201001 1 015
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
KAB/KOTA : KOTA KUPANG
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : UPT PUSKESMAS OEBOBO
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
RUANGAN : RUANG REKAM MEDIK No.Kode Lokasi…….xx)

Tahun Jumlah Keadaan Barang

Nama Barang / Jenis Merk / No. Seri Pembuatan Barang/ Harga Beli/ Keterangan Mutasi
No. Urut Ukuran Bahan No. Kode Barang Kurang Rusak
Barang Model Pabrik / Register Perolehan Baik (B) dll
Pembelian (X) Baik (KB) Berat (RB)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
MEUBELER
1 Meja 1/2 Biro Lokal Kayu & Kaca 2016 02.06.02.01.71 1 JKN √
2 Meja 1/2 Biro Lokal Kayu & Kaca 2012 02.06.02.01.71 1 DAK/DAU √
3 Kursi Kayu Lokal Kayu 02.06.02.01.06 2 DAK/DAU √
4 Rak Buku Kayu Lokal Kayu 02.06.02.01.10 1 DAK/DAU √
5 Rak buku Besi Lokal Besi 2007 02.06.01.04.02 3 DAK/DAU √
6 Tempat Sampah Plastik Lokal Plastik 2016 02.06.02.01.63 1 JKN √
7 Kursi Kerja Napoly Besi 2016 02.06.04.03.09 2 JKN √
9 Sapu Ijuk Lokal Ijuk 02.06.02.01.89 1 √
10 Kipas Angin Lokal Maspion 02.06.02.04.06 2 √
12 Gagang Pel Lokal Kayu 02.06.02.01.95 1 √
14 UPS Prolink Campuran JKN 02.07.01.01.52 1 2016 √
15 Kain Gorden Lokal Kain 2016 02.06.02.01.62 1 √
16 Komputer PC AOC Campuran 2017 02.06.01.05.59 1 JKN √
x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs
xx) Disi sampai dengan No. kode Unit/satuan kerja (Th tidak ditulis)
Kupang, 20 Juni 2018

MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB Bag. INVENTARIS BARANG

KEPALA PUSKESMAS OEBOBO
drg. Suwidji Dyah R. Banantari SIMON D. METKONO Andarias R.Balalembang,S.Kep, Ns
NIP: 19680226 200012 2 001 NIP. 19870415 201001 1 015
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
KAB/KOTA : KOTA KUPANG
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : UPT PUSKESMAS OEBOBO
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
RUANGAN : LAB I No.Kode Lokasi…….xx)

Keadaan Barang
Jumlah
Tahun
Nama Barang / Jenis Merk / No. Seri Barang/ Harga Beli/ Keterangan Mutasi
No. Urut Ukuran Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Kurang Rusak
Barang Model Pabrik Register Perolehan Baik (B) dll
Pembelian Baik (KB) Berat (RB)
(X)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Meja 1/2 Biro Lokal Kayu & Kaca 02.06.02.01.71 1 √

2 Kursi Kerja Napoly Besi 2016 02.06.02.01.31 2 √
3 Kursi Direktur Lokal Campuran 2017 02.06.04.01.14 JKN √
4 Kursi Kayu Lokal Kayu 02.06.02.01.07 2 √
5 Lemari Aluminium Lokal Aluminium 02.06.01.04.12 1 √
6 Mikroskop Binokuler Lokal Campuran 02.09.01.03.04 2 √ 1 LAB TB
7 Mikroskop Binokuler Lokal Besi 02.09.01.03.05 1 √
8 Pipet Tetes Plsatik Lokal Kaca 02.09.02.04.17 100 √
9 Pipet Berskala Lokal Kaca 02.09.02.04.18 2 √ 1
10 Rak Pengering Lokal Kayu 02.09.02.05.69 2 √
11 Rotator Lokal Campuran 1 √
12 Sentrifus Listrik Lokal Campuran 3 √ 1
13 Sapu Lokal Ijuk 02.06.02.01.89 1 √
14 Ember Lokal Plastik 02.05.01.02.03 1 √
15 Serokan Lokal Plastik 1 √
16 Tabung Reaksi Besar Lokal Kaca 02.09.01.12.16 0 √
17 Tabung Reaksi Kecil Lokal Kaca 02.09.01.12.16 100 √
 18 Kain Pel Lokal Kain Pribadi 02.06.02.01.95 1 √
Pamflet Sediaan Langsung Campuran 1
20 Lokal √
dan Gram Genitalia
21 Kabel Rol Lokal Campuran 02.04.02.01.05 1 √

22 Jas Lab Lokal Kain 02.04.02.05.14 2 √

23 Penghancur Jarum Lokal Campuran 1 √
24 Kulkas Politron Campuran 02.06.02.06.11 1 √
25 Tempat Sampah Lokal Plastik 02.06.02.01.63 1 √
x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs
xx) Disi sampai dengan No. kode Unit/satuan kerja (Th tidak ditulis)
Kupang, 20 Juni 2018
MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG
KEPALA PUSKESMAS OEBOBO

drg. Suwidji Dyah R. Banantari Salomi M. Molina Anadarias R. Balalembang,S.Kep, Ns

NIP: 19680226 200012 2 001 NIP.: 19710115 199803 2 010 NIP. 19870415 201001 1 015
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
KAB/KOTA : KOTA KUPANG
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : UPT PUSKESMAS OEBOBO
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
RUANGAN : LAB II/ TB No.Kode Lokasi…….xx)

Tahun Jumlah Keadaan Barang

Harga
Merk / No. Seri Pembuatan Barang/ Keterangan Mutasi
No. Urut Nama Barang / Jenis Barang Ukuran Bahan No. Kode Barang Beli/ Kurang Rusak
Model Pabrik / Register dll
Perolehan Baik (B)
Baik (KB) Berat (RB)
Pembelian (X)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 M eja 1/2 Biro Lokal Kayu 02.06.02.01.71 1 √ Gudang Lama

2 Meja Triplek Lokal Kayu 02.06.04.01.15 1 √ Gedung Lama
3 Kursi Plastik Napoly Plastik 02.06.02.01.31 1 √
4 Kursi Plastik Napoly Plastik 02.06.02.01.31 1 √
5 Botol Pencuci Lokal Kaca 2008 02.09.01.61.12 1 √
6 Mikroskop Lokal Besi 02.09.01.03.04 1 √
7 Lampu Spritus Lokal Besi 02.09.01.65.66 2 √
8 Rak Pengering Lokal Kayu 02.07.01.02.43 1 √
9 Tempat Sampah Plastik Lokal Plastik 02.06.02.01.63 1 √
10 Timer Lokal Plastik 02.09.01.61.27 1 √
11 Kain Gorden Lokal Kain 2016 02.06.02.01.62 1 √
12 Rak Pengecatan Lokal Alumunium 02.07.01.02.43 1 √
x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs
xx) Disi sampai dengan No. kode Unit/satuan kerja (Th tidak ditulis)
Kupang, 20 Juni 2017

MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB Bag. INVENTARIS BARANG

KEPALA PUSKESMAS OEBOBO
drg. Suwidji Dyah R. Banantari Salomi M. Molina Andarias R. Balalembang, S.Kep, Ns
NIP: 19680226 200012 2 001 NIP.: 19710115 199803 2 010 NIP. 19870415 201001 1 015
 KARTU INVENTARIS RUANGAN

KAB/KOTA : KOTA KUPANG

PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : PUSKESMAS OEBOBO
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN
RUANGAN : KB & IVA

Tahun Jumlah Keadaan Barang

Merk / No. Seri Pembuatan Barang/ Harga Beli/
No. Urut Nama Barang / Jenis Barang Ukuran Bahan No. Kode Barang Kurang Rusak
Model Pabrik / Register Perolehan Baik (B)
Pembelian (X) Baik (KB) Berat (RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
MEUBELER
1 Meja 1/2 biro Lokal Kayu&kaca 2016 02.06.02.01.71 1 JKN √
2 Meja 1/2 biro Lokal Kayu&kaca 2016 02.06.02.01.71 1 JKN √
3 Spekulum Besar Lokal Stainlissteel 1 √
4 Tempat Tidur Ginekologi Nuritec Besi 2002 02.08.01.09.11 1 DAK √
5 Tempat Tidur Kayu Lokal Kayu 2003 02.08.01.01.04 1 SWADAYA √
6 Tensimeter air Raksa Riester Besi 2006 1 BKKBN √
7 Tensimeter air Raksa Riester Besi 2009 1 DAK √
8 Tensi digital Omron Campuran 2016 '02.08.01.01.05 1 JKN √
9 Timbangan Dewasa Omron Besi 2016 '02.08.01.01.09 1 JKN √
10 Timbangan Berdiri & TB Lokal Besi 2015 02.08.01.01.09 1 JKN √
11 Ember Air Minum Besar Lokal Plastik 2012 02.05.01.02.03 1 Pribadi √
12 Ember Air Minum Kecil Lokal Plastik 2004 02.05.01.02.03 1 Pribadi √

34 Kasur Busa Lokal Busa 2003 02.06.02.01.38 1 SWADAYA √

35 Bantal Lokal Busa 2003 02.06.02.01.39 1 SWADAYA √

45 Kursi Kerja Polaris Kayu 2016 02.06.04.03.09 4 JKN √
46 Kursi Kayu bulat Lokal Kayu 2017 02.06.02.01.06 1 SWADAYA √
48 Tempat Sampah Plastik Plastik 2016 02.06.02.01.39 1 BOK √
48 Tempat Sampah Plastik Plastik 2018 02.06.02.01.39 1 JKN √
54 Stetoscop ABN Campuran 2016 02.08.01.01.04 1 JKN √
54 Stetoscop Campuran 2014 02.08.01.01.04 1 JKN √
55 Vas Bunga Lokal Plastik 2015 02.06.02.06.75 2 Pribadi √
56 Kipas Angin Maspion Plastik 2015 02.06.02.04.06 1 JKN √
57 Jam dinding Lokal Plastik 2015 02.06.02.05.14 1 Pribadi √
58 Kain Gorden Lokal Kain 2016 02.06.02.01.62 4 JKN √
Tabung gas CO2 Lokal Campuran 2018 02.06.02.05.09 1 DAK √
13 Dilatator, Komplet Hegar 1 √
Korentang Lokal Stainlissteel 2007 02.08.01.09.91 1 DAK √
Korentang Lokal Stainlissteel 2010 02.08.01.09.91 1 DAK √
14 Korentang (Penjepit alat steril) Lokal Stainlissteel 2012 02.08.01.09.91 1 DAK √
15 Pinset Anatomis Panjang Lokal Stainlissteel 02.09.01.61.20 2 √
16 Gunting Benang Lokal Besi 02.09.02.05.62 3 √
17 Spekulum Cocor Bebek Besar Lokal Stainlissteel 2009 02.08.01.03.04 21 DAK √
18 Spekulum Cocor Bebek Sedang Lokal Stainlissteel 2009 02.08.01.03.04 18 DAK √
19 Spekulum Cocor Bebek Kecil Lokal Stainlissteel 2012 02.08.01.03.04 8 DAK √
20 Klem Uterus Lokal Stainlissteel 02.09.01.61.31 7 √
21 Pinset Anatomis Lokal Stainlissteel 02.09.01.61.20 3 √
22 Nalfuder Lokal Stainlissteel 2 √
23 Gunting Benang Lokal Stainlissteel 02.09.02.05.62 8 √
24 Gunting Kecil Lokal Stainlissteel 02.09.02.05.62 2 √
25 Gunting Epis Lokal Stainlissteel 02.09.02.05.62 1 √
26 Sonde Uterus Lokal Stainlissteel 02.08.01.09.81 2 √
27 Kait IUD Lokal Stainlissteel 2 √
28 Penjepit Portio Lokal Stainlissteel 02.09.05.02.10 7 √
29 Refleks Hamer Lokal Stainlissteel 02.04.02.07.08 1 √
30 Klem Arteri Lokal Stainlissteel 02.08.01.01.17 6 √
31 Baki Instrumen Sedang Lokal Stainlissteel 02.05.01.03.25 3 √
32 Baki Instrumen Besar Lokal Stainlissteel 02.05.01.03.25 6 √
33 Baki Instrumen Kecil Lokal Stainlissteel 02.05.01.03.25 2 √
36 Lemari Kayu Lokal Kayu 02.06.02.01.01 1 √
39 Lemari Aluminium/INSTRUMEN Lokal Aluminium 02.06.01.04.01 1 √
40 Tromol Besar Lokal Stainlissteel 02.09.01.55.14 1 √
41 Trombol Sedang Lokal Stainlissteel 02.09.01.55.14 2 √
42 Trombol Kecil Lokal Stainlissteel 02.09.01.55.14 1 √
43 Com Besar Lokal Stainlissteel 1 √
44 Com Kecil Lokal Stainlissteel 3 √
49 Head Light Lokal Campuran 1 √
50 Filter Air Lokal Plastik 1 √
51 Ember Kumbang Besar Lokal Plastik 02.09.02.04.33 1 √
52 Ember tertutup Sedang Lokal Plastik 02.09.02.04.33 2 √
59 Baskom Besar Lokal Stainlissteel 02.06.02.06.71 3 √
60 Baskom Sedang Lokal Stainlissteel 02.06.02.06.71 1 √
61 Tempat Korentang Lokal Stainlissteel 02.08.01.09.91 2 √
62 Nerbeken Kecil Lokal Stainlissteel 02.08.01.18.30 2 √
63 Pantom Uterus (IUD) Lokal Plastik 1 √
64 Pantom Lengan (Implant) Lokal Plastik 1 √
65 Sapu Ijuk Lokal Plastik 2 √
66 Gagang Pel Lokal Plastik 02.06.02.01.95 2 √
67 Serok sampah Lokal Plastik 02.06.02.01.63 1 √
68 Kemoceng Lokal 3 √
72 Tempat Sampah Lokal Plastik 02.06.02.01.63 2 √
73 Waskom Plastik Lokal Plastik 02.06.02.06.71 2 √
74 Pispot Lokal Plastik 02.08.01.01.64 1 √
75 Gayung Lokal Plastik 02.05.01.02.04 2 √
76 Lampu Sorot Lokal Campuran 02.06.02.02.05 2 √
77 Stavol Lokal Campuran 02.06.02.06.51 1 √
78 Kain Lap Tangan Lokal Kain 02.06.02.01.65 1 √
80 Terminal Lokal Campuran 02.09.02.03.08 1 √
MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB Bag. INVENTARIS BARANG
KEPALA PUSKESMAS OEBOBO

drg. Suwidji Dyah R. Banantari Gevrina M.Ch.Lake, Amd. Keb Andarias R. Balalembang, S.Kep, Ns
NIP: 19680226 200012 2 001 NIP.: 19700627 199303 2 011 NIP. 19870415 201001 1 015
Keterangan
Mutasi dll

14
Dari KIA

IMS

IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
 IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
IMS
VENTARIS BARANG

. Balalembang, S.Kep, Ns
870415 201001 1 015
 KARTU INVENTARIS RUANGAN (KIR)
KAB/KOTA : KOTA KUPANG
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : UPT PUSKESMAS OEBOBO
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
RUANGAN : KESLING No.Kode Lokasi…….xx)

Jumlah Keadaan Barang

Tahun Harga
No. Seri Barang/
No. Urut Nama Barang / Jenis Barang Merk / Model Ukuran Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Beli/ Kurang Rusak
Pabrik Register
Pembelian Perolehan Baik (B)
Baik (KB) Berat (RB)
(X)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Meja Kayu Kecil Lokal Kayu 2012 02.06.02.01.04 1 Pribadi √

2 Meja 1/2 Biro Lokal Kayu + Kaca 2016 02.06.02.01.71 2 JKN √
3 Lemari Kayu Lokal Kayu 2016 02.06.02.01.01 1 JKN √
4 Kain Gorden Lokal Kain 2016 02.06.02.01.62 2 JKN √
5 Kursi Kayu Lokal Kayu 2016 02.06.02.01.06 1 JKN √
6 Kursi Plastik Napoly Plastik 2015 02.06.02.01.31 1 JKN √
7 Kursi Plastik Napoly Plastik 2016 02.06.02.01.31 1 JKN √
8 Kursi Kerja Lokal Besi & Busa 2016 02.06.04.03.09 2 JKN √
9 Papan Data Lokal Kayu 2014 02.06.01.05.41 2 √

10 Kit Kesing Lokal Campuran 2017 1 Pkt Kemenkes √

11 Pengambilan spesimen Lokal Campuran 2018 1 Pkt Kemenkes √

12 Printer Epson L220 Campuran 2016 02.06.01.05.59 1 JKN √

13 Vas Bunga Lokal Plastik 2016 02.06.02.06.75 3 Pribadi √
14 Jam dinding Lokal Campuran 2016 02.06.02.05.14 1 Pribadi √
15 Tempat Sampah Lokal Plastik 2016 02.06.02.01.63 1 JKN √
16 Kipas Angin Gantung Maspion Plastik 2015 02.06.02.04.06 1 JKN √
x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs
xx) Disi sampai dengan No. kode Unit/satuan kerja (Th tidak ditulis)
Kupang, 20 Juni 2018
Bag. INVENTARIS BARANG
KEPALA PUSKESMAS OEBOBO Penanggung Jawab

drg. Suwidji Dyah R. Banantari Ike Oktavia Giri, SKM Andarias R.Balalembang, S.Kep, Ns
NIP: 19680226 200012 2 001 Nip. 19821001 200501 2 009 NIP. 19871504 201001 1 015
No.Kode Lokasi…….xx)

Keterangan Mutasi dll

14
 Kupang, 20 Juni 2018
g. INVENTARIS BARANG

rias R.Balalembang, S.Kep, Ns

IP. 19871504 201001 1 015
 KARTU INVENTARIS RUANGAN (KIR)
KAB/KOTA : KOTA KUPANG
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : UPT PUSKESMAS OEBOBO
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
RUANGAN : PROMKES No.Kode Lokasi…….xx)

Jumlah Keadaan Barang

Tahun Harga Keteranga
Nama Barang / Jenis Merk / No. Seri Barang/
No. Urut Ukuran Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Beli/ Kurang Rusak n Mutasi
Barang Model Pabrik Register
Pembelian Perolehan Baik (B)
Baik (KB) Berat (RB) dll
(X)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Meja 1/2 Biro Lokal Kayu & Kaca 2016 02.06.02.01.71 1 JKN √
2 Kursi Kayu Lokal Kayu 2016 02.06.02.01.06 4 JKN √
3 Kipas Angin Maspion Campuran 2016 02.06.02.04.06 1 JKN √
4 Kursi Kerja Lokal Campuran 2016 02.06.04.03.09 2 JKN √
5 Lemari Kayu Jati Lokal Kayu 2014 02.06.02.01.01 1 JKN √
6 Vas Bunga Lokal Plastik 2016 02.06.02.06.75 1 Pribadi √
7 Printer Epson L380 Campuran 2018 02.06.01.05.59 1 JKN √
8 Kabel Rol Lokal Plastik 2016 02.04.02.01.05 1 Pribadi √

x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs

xx) Diisi sampai dengan No. Kode unit/satuan kerja (Th tidak ditulis)
Kupang, 20 Juni 2018
MENGETAHUI Bag. INVENTARIS BARANG
KEPALA UPT PUSKESMAS OEBOBO Penanggung Jawab

drg. Suwidji Dyah R. Banantari Afiani Susana Kinle'e, SKM Andarias R. Balalembang, S.Kep, Ns
Nip. 19680226 200012 2 001 Nip. 19650228 200604 1 008 NIP. 19870415 201001 1 015
 KARTU INVENTARIS RUANGAN (KIR)
KAB/KOTA : KOTA KUPANG
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : UPT PUSKESMAS OEBOBO
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
RUANGAN : GIZI

Jumlah Keadaan Barang

Tahun Harga
Merk / No. Seri Barang/
No. Urut Nama Barang / Jenis Barang Ukuran Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Beli/ Kurang Rusak
Model Pabrik Register
Pembelian Perolehan Baik (B)
Baik (KB) Berat (RB)
X)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Timbangan Bayi Lokal Plastik 2009 02.08.01.01.10 4 DAK √

2 Lemari kayu Pintu Kaca Lokal Kayu,kaca 2009 02.06.02.01.01 1 DAK √
3 Kursi Plastik Napoly Plastik 2017 02.06.02.01.31 2 Pribadi √
5 Meja 1/2 Biro Lokal Kayu 2014 02.06.02.01.71 1 DAK √
6 Meja 1/2 Biro Lokal Kayu & Kaca 2016 02.06.02.01.71 2 JKN √
8 Microtoice Lokal Besi 2015 02.03.01.05.04 7 JKN √
9 Kain gorden Lokal Kain JKN 2016 02.06.02.01.62 1 JKN √
Leght Board (Alat ukur
11 Lokal Kayu 1 √
panjang badan)
Leght Board (Alat ukur
12 panjang badan) Lokal Plastik √
1
13 Komputer Set 21 inc HP Campuran 2015 02.06.01.05.59 1 Nice √
14 Printer Epson L200 Campuran 2015 02.06.01.05.59 1 Nice √
16 Timbangan Berdiri One Med Campuran 2015 02.08.01.10.04 1 JKN √
17 Jam Dinding Lokal Campuran 2016 02.06.02.05.14 1 Pribadi v
18 Vas Bunga Lokal Plastik 2016 02.06.02.06.75 3 Pribadi v
19 Kaki tiga penyangga dachin Lokal Campuran 2016 02.09.01.61.09 2 JKN v
x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs
xx) Disi sampai dengan No. kode Unit/satuan kerja (Th tidak ditulis)
Keterangan : Barang tidak boleh di pindahkan Kupang, 20 Juni 2018
 MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB Bag. INVENTARIS BARANG
KEPALA PUSKESMAS OEBOBO

drg. Suwidji Dyah R. Banantari Petronela K.A. Hamid Andarias R.Balalembang, S.Kep, Ns
NIP: 19680226 200012 2 001 NIP.: 19760814 199803 2 004 NIP. 19870415 201001 1 015
 No.Kode Lokasi…….xx)

Keterangan Mutasi dll

14

1 KIA ,1 Gedung Lama

3 Pinjam Dinkes

Gedung Lama

Gedung lama

Kupang, 20 Juni 2018

Bag. INVENTARIS BARANG

ndarias R.Balalembang, S.Kep, Ns

NIP. 19870415 201001 1 015
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
KAB/KOTA : KOTA KUPANG
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : PUSKESMAS OEBOBO
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN
RUANGAN : RUANGAN BARANG No.Kode Lokasi…….xx)

Tahun Jumlah Keadaan Barang

No. Nama Barang / Jenis No. Seri Harga Beli/ Keterangan
Merk / Model Ukuran Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ Kurang Rusak Berat
Urut Barang Pabrik Perolehan Baik (B) Mutasi dll
Pembelian Register (X) Baik (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Lemari Barang Lokal Kayu 6 5 1
2 Kursi Kerja Lokal Stenlese& 70 JKN √
Busa 2016
3 Layar LCD Lokal 70 inci Campuran 2015 1 DAK √
4 Speker Tens Campuran 1 √
5 LCD Proyektor Epson EB-X300 Campuran 2015 1 DAK √
6 LCD Proyektor Acer Campuran 1 √ Mati Total

x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs

xx) Disi sampai dengan No. kode Unit/satuan kerja (Th tidak ditulis)
Kupang, 20 Juni 2017
MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB Bag. INVENTARIS BARANG
KEPALA PUSKESMAS OEBOBO

drg. Suwidji Dyah R. Banantari Andarias R. Balalembang, S.Kep, Ns Andarias R. Balalembang, S.Kep, Ns
NIP: 19680226 200012 2 001 NIP. 19870415 201001 1 015 NIP. 19870415 201001 1 015

`
ARIS BARANG

mbang, S.Kep, Ns
201001 1 015
KAB/KOTA : KOTA KUPANG
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : PUSKESMAS OEBOBO
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN
RUANGAN : RUANGAN Tunggu LT.1 No.Kode Lokasi…….xx)

Keadaan Barang
Tahun Jumlah
No. Nama Barang / Jenis Merk / No. Seri Harga Beli/
Ukuran Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ Kurang Rusak Berat Keterangan Mutasi dll
Urut Barang Model Pabrik Perolehan Baik (B)
Pembelian Register (X) Baik (KB) (RB)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2 Kursi Stenlese Lokal Stenlese 6 5 1
3 Kursi Kayu Panjang Lokal Kayu DIPA 2 2007 √
Kursi Kayu Panjang Lokal Kayu Jati Dak/Dau 1 2010 √
4 Barner Lokal Plastik 3 √
Papan Informasi
5 Tripleks& Kaca
Kesehatan Lokal 1 √
6 Apar Lokal Campuran 1 √
7 TV Sharp 32 Inchi Campuran Dak/Dau 1 2015 √
8 Reciver Parabola Venus Campuran Dak/Dau 1 2014 √
9 Tempat Sampah Lokal Plastik 2 √
10 Lemari Kayu Lokal Kayu 1 √
11 Finger Print Lokal Campuran JKN 1 2014 √
x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs
xx) Disi sampai dengan No. kode Unit/satuan kerja (Th tidak ditulis)
Kupang, 20 Juni 2017

MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB Bag. INVENTARIS BARANG

KEPALA PUSKESMAS OEBOBO
drg. Suwidji Dyah R. Banantari Nitha Andarias R. Balalembang, S.Kep, Ns
NIP: 19680226 200012 2 001 NIP: 19680226 200012 2 001 NIP. 19870415 201001 1 015
KAB/KOTA : KOTA KUPANG
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : PUSKESMAS OEBOBO
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN
RUANGAN : RUANGAN BAWAH TANGGA LT.1 No.Kode Lokasi…….xx)

Tahun Jumlah Keadaan Barang

Nama Barang / Jenis No. Seri Harga Beli/
No. Urut Merk / Model Ukuran Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ Kurang Rusak Berat Keterangan Mutasi dll
Barang Pabrik Perolehan Baik (B)
Pembelian Register (X) Baik (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Genset Lokal Campuran 2 √
2 Tangga Alumunium Lokal Alumunium Dau 1 2016 √
3 Dispenser Gea merkuri Plastik Dak/Dau 1 2012 √
4 Kursi Plastik Napoly Plastik 2 √
5 Sapu Ijuk Lokal Ijuk 2 √
6 Gagang Pel Lokal Kayu 1 √
7 Abate Lokal Campuran 6 √
8 Aquades Lokal Air 1 √
x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs
xx) Disi sampai dengan No. kode Unit/satuan kerja (Th tidak ditulis)
Kupang, 20 Juni 2017

MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB Bag. INVENTARIS BARANG

KEPALA PUSKESMAS OEBOBO

drg. Suwidji Dyah R. Banantari Nitha Andarias R. Balalembang, S.Kep, Ns

NIP: 19680226 200012 2 001 NIP: 19680226 200012 2 001 NIP. 19870415 201001 1 015
KAB/KOTA : KOTA KUPANG
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : PUSKESMAS OEBOBO
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN
RUANGAN : RUANGAN TUNGGU/RAPAT LT.2 No.Kode Lokasi…….xx)

Tahun Jumlah Keadaan Barang

Merk / No. Seri Harga Beli/ Keterangan Mutasi
No. Urut Nama Barang / Jenis Barang Ukuran Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Barang/ Kurang Rusak Berat
Model Pabrik Perolehan Baik (B) dll
Pembelian Register (X) Baik (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Kursi Stenlese Lokal Stenlese 2 √
2 Papan Info Kesehatan Lokal Triplex JKN 1 2016 √
3 Meja Lokal Kayu 1 √
4 Vas Bunga Lokal Plastik Pribadi 3 √
x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs
xx) Disi sampai dengan No. kode Unit/satuan kerja (Th tidak ditulis)
Kupang, 20 Juni 2017

MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB Bag. INVENTARIS BARANG

KEPALA PUSKESMAS OEBOBO

drg. Suwidji Dyah R. Banantari Nitha Andarias R. Balalembang, S.Kep, Ns

NIP: 19680226 200012 2 001 NIP: 19680226 200012 2 001 NIP. 19870415 201001 1 015
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
KAB/KOTA : KOTA KUPANG
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : UPT PUSKESMAS OEBOBO
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN
RUANGAN : Ruang Tata Usaha

Jumlah Keadaan Barang

Nama Barang / Jenis No. Seri Tahun Pembuatan/ Barang/ Harga Beli/
No. Urut Merk / Model Ukuran Bahan No. Kode Barang Kurang Rusak
Barang Pabrik Pembelian Register( Perolehan Baik (B)
X) Baik (KB) Berat (RB)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
MEUBELER
1 Meja 1/2 Biro Lokal Kayu & Kaca DAK/DAU 02.06.02.01.71 1 2012 √
2 Meja 1/2 biro Lokal Kayu & Kaca JKN 2016 02.06.02.01.71 1 2016 √
5 Meja 1/2 Biro Lokal Kayu DAK/DAU 02.06.02.01.37 1 2010 √
3 Meja Komputer Lokal kayu DAK/DAU 02.06.02.01.37 1 2015 √
4 Meja Komputer Lokal kayu JKN 2017 02.06.02.01.37 1 2017 √
6 Kursi Putar Lokal Campuran JKN 2014 ─ 2 2014 √
7 Kursi Kayu Lokal Kayu JKN 2016 02.06.02.01.06 2 2016 √
8 Kursi Kerja Lokal Besi JKN 2016 02.06.04.03.09 7 2016 √
Kursi Direktur Lokal Campuran 2016 02.06.02.01.30 1 2017 √
9 TV Sharp 20 Inchi Campuran DAK/DAU 02.06.02.06.03 1 2005 √

Komputer Set Compac

10 CNC115PYC1 15,6 Inc Campuran DHS-2 Kota Kpg 02.06.01.05.59 1 2007 √
11 Komputer Set Philips Campuran DAK/DAU 02.06.01.05.59 1 2010 √

12 Komputer Set Lenovo C240 CS000001331 18,5 Inc Campuran JKN 2014 02.06.01.05.59 1 2014 √

Komputer Set Lenovo F0D5 21,5 inc Campuran JKN 2018 02.06.01.05.59 1 2018 √
13 F0D50002ID
14 Lemari Kayu Lokal Kayu JKN 2017 02.06.02.01.01 1 2017 √
15 Lemari Kayu Lokal Kayu Jkn 2016 02.06.02.01.01 1 2016 √
16 Lemari Kayu Lokal Kayu 02.06.02.01.01 1 √
 Jumlah Keadaan Barang
Nama Barang / Jenis No. Seri Tahun Pembuatan/ Barang/ Harga Beli/
No. Urut Merk / Model Ukuran Bahan No. Kode Barang Kurang Rusak
Barang Pabrik Pembelian Register( Perolehan Baik (B)
X) Baik (KB) Berat (RB)

17 Wareless Road Master Campuran JKN 2014 02.06.02.06.12 1 2014 √

18 Printer Canon IP 2700 Campuran JKN 2014 02.06.01.05.59 1 2014 √
19 Printer Canon IP 2701 Campuran JKN 2014 02.06.01.05.59 1 2014 √
20 Printer Epson L220 Campuran JKN 2016 02.06.01.05.59 1 2016 √
21 Stavol El-Sonic Campuran JKN 2014 02.06.02.06.51 3 2014 √
22 Stavol Matsunaga SVC - 1000N Campuran JKN 2016 02.06.02.06.51 1 2016 √
23 Kabel Roll Lokal Campuran JKN 2015 02.04.02.01.05 3 2015 √
24 Kamera NIKON D 3200 Campuran DAK '02.07.01.02.11 1 2014 √
25 Laptop Asus Campuran JKN 2016 02.06.03.02.02 1 2016 √
26 Jam dinding Lokal Plastik Hadiah 02.06.02.05.14 1 2016 √
27 Vas Bunga Lokal Plastik Pribadi 02.06.02.06.75 4 2016 √
x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs
xx) Disi sampai dengan No. kode Unit/satuan kerja (Th tidak ditulis)
Kupang, Mei 2018

MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB Bag. INVENTARIS BARANG

KEPALA PUSKESMAS OEBOBO

drg. Suwidji Dyah R. Banantari N. A. P i n g a k Andarias R. Balalembang, S.Kep,

NIP: 19680226 200012 2 001 NIP: 19650501 198812 2 003 NIP. 19870415 201001 1 015
No.Kode Lokasi…….xx)

Keterangan Mutasi dll

14

Gudang Puskesmas

Gudang Puskesmas
 Keterangan Mutasi dll

Gedung Lama

Kupang, Mei 2018

ag. INVENTARIS BARANG

arias R. Balalembang, S.Kep, Ns

NIP. 19870415 201001 1 015
 KARTU INVENTARIS RUANGAN (KIR)
KAB/KOTA : KOTA KUPANG
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : UPT PUSKESMAS OEBOBO
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
RUANGAN : KEPALA PUSKESMAS No.Kode Lokasi…….xx)

Jumlah Keadaan Barang

Tahun Harga
Nama Barang / Jenis Merk / No. Seri Barang/ Keterangan Mutasi
No. Urut Ukuran Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Beli/ Kurang Rusak
Barang Model Pabrik Register( dll
Pembelian Perolehan Baik (B)
Baik (KB) Berat (RB)
X)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Meja Tamu Lokal Kayu & Kaca 1999 02.06.04.02.11 1 √

2 Meja 1/2 biro Lokal kayu 2016 02.06.02.01.71 1 JKN √
3 Sofa Lokal Kayu & Busa 1999 02.06.02.01.49 1 √
4 Kain Gorden Lokal Kain 2016 02.06.02.01.62 1 JKN √
5 Lemari kayu Lokal Kayu 2016 02.06.02.01.01 1 JKN √
6 Kursi Direktur Lokal Campuran 2017 02.06.04.01.14 1 JKN √
7 Kursi Kerja Polaris Campuran 2016 02.06.04.03.09 1 JKN √
8 Tempat Sampah Lokal Plastik 2016 02.06.02.01.63 1 JKN √
9 Vas Bunga Lokal Campuran 2014 02.06.02.06.75 1 JKN √
10 Vas Bunga Lokal Campuran 2015 02.06.02.06.75 1 JKN √
11 Vas Bunga Lokal Campuran 2016 02.06.02.06.75 1 JKN √
12 Gambar Walikota Lokal Kertas 2017 02.09.02.12.11 1 JKN √
13 Gambar Wakil Walikota Lokal Kertas 2017 02.09.02.12.12 1 JKN √
14 AC 1 PK LG Campuran 2016 02.06.01.05.59 1 JKN √
x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs
xx) Disi sampai dengan No. kode Unit/satuan kerja (Th tidak ditulis)
Kupang, 20 Juni 2018
 MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB Bag. INVENTARIS BARANG
KEPALA UPT PUSKESMAS OEBOBO

drg. Suwidji Dyah R. Banantari drg. Suwidji Dyah R. Banantari Andarias R.Balalembang,S.Kep, Ns
NIP: 19680226 200012 2 001 NIP: 19680226 200012 2 001 NIP. 19870415 201001 1 015
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
KAB/KOTA : KOTA KUPANG
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : UPT PUSKESMAS OEBOBO
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
RUANGAN : TB & IMS No.Kode Lokasi…….xx)

Jumlah Keadaan Barang

Tahun Harga
Nama Barang / Jenis Merk / No. Seri Barang/ Keterangan
No. Urut Ukuran Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Beli/ Kurang Rusak
Barang Model Pabrik Register( Mutasi dll
Pembelian Perolehan Baik (B)
Baik (KB) Berat (RB)
X)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
MEUBELER
1 Meja 1/2 biro Lokal Kayu 2016 02.06.04.01.09 1 JKN √
2 Meja 1/2 biro Lokal kayu & kaca 2012 02.06.04.01.09 1 JKN √
3 Kursi Kayu Lokal Kayu 2012 02.06.02.01.06 1 DAK √
4 Kursi Kayu Lokal Kayu 2012 02.06.02.01.06 1 DAK √
5 Kursi Kayu Lokal Kayu 2012 02.06.02.01.06 1 DAK √
6 Kursi Polaris Lokal Stenlis 2016 02.06.02.01.05 1 JKN √
7 Stetoskop Riester Campuran 2016 02.08.01.01.04 1 JKN √
8 Kain Pel Lokal Campuran 2016 02.06.02.01.95 1 JKN √
9 Sapu Ijuk Lokal Campuran 2016 02.06.02.01.89 1 JKN √
10 Tabung gas Co2 Lokal Campuran 2018 02.06.02.05.09 1 DAK √
11 Tempat Sampah Lokal Campuran 2016 02.06.02.01.63 1 JKN √
12 Vas Bunga Lokal Campuran 2017 02.06.02.06.75 1 Pribadi √
13 Rak Arsip Lokal Campuran 2017 02.06.01.04.20 1 JKN √
14 Lemari Kaca Lokal Campuran 2014 02.06.01.04.12 1 JKN √
15 Kipas Angin Cosmos Campuran 2015 02.06.02.04.06 1 JKN √
x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs
xx) Disi sampai dengan No. kode Unit/satuan kerja (Th tidak ditulis)
 MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB Bag. INVENTARIS BARANG
KEPALA PUSKESMAS OEBOBO

drg. Suwidji Dyah R. Banantari Jasintha Paula Bere Andarias R.Balalembang,S.Kep, Ns

NIP: 19680226 200012 2 001 NIP: 19630111 198602 2 003 NIP. 19870415 201001 1 015