BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. Identitas.
Nama : Tn. w
Usia : 60 tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Agama/Suku : Islam/Jawa.
Alamat : Lumajang
Tanggal pemeriksaan : 6 Februari 2018
No. RM : 441957

2.2. Anamnesa
Autoanamnesa (6 Februari 2018) pk:10.00 di Ruang Poli Bedah Umum RSUD
Kanjuruhan Malang
Keluhan Utama :
Sulit BAK
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli dengan keluhan sulit BAK sejak 2 minggu yang lalu.
Awalnya, pasien sudah mengeluh seperti ini sejak 1 tahun terakhir ini, pasien harus
menunggu dan mengedan ketika memulai kencing, kadang-kadang pancaran
kencingnya melemah tidak seperti biasanya, dan kencingnya terputus-putus di
pertengahan sewaktu kencing. Pasien mengatakan kencingnya menetes pada waktu
akhir kencing dan merasakan kencingnya tidak tuntas. Selain itu pasien juga
mengeluhkan tidur terganggu karena harus bangun untuk BAK kurang lebih sebanyak
3-5 kali dalam semalam. Nyeri ketika kencing disangkal.
Pasien mengatakan beberapa hari sebelum datang ke poli, keluhan dirasakan
semakin memberat sampai kencingnya hampir tidak bisa keluar, hanya menetes saja.
Warna kencing kuning pekat. Kencing berwarna merah dan keluar pasir disangkal oleh
pasien. Pasien juga tidak mengeluhkan badannya panas, mual -, muntah -.Tidak
merasakan nyeri pada pinggang. BAB dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu.
Pasien sudah pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien sudah pernah
kontrol ke poli kurang lebih sebanyak 5x sejak bulan Desember 2017. Pasien mendapat
obat dari poli dan keluhan kadang berkurang. Riwayat kencing manis disangkal, riwayat
darah tinggi disangkal

Riwayat Keluarga.
Tidak ditemukan riwayat keluarga dengan keluhan yang sama, riwayat DM dalam
keluarga disangkal, riwayat Hipertesi dalam keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan.
Selama 2 bulan pasien rutin kontrol ke Poli Bedah RSUD Kanjuruhan, dan mendapat
terapi Harnal 2 x 1, dan Ranitidin 2 x 1. Saat mengkonsumsi obat tersebut pasien
merasa keluhan berkurang. Namun ahir-ahir ini keluhan semakin memberat.

2.3. Pemeriksaan Fisik

6 Februari 2018 di Poli Bedah.
1. Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang, compos mentis, GCS 456.
2. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg.
b. Nadi : 82 x/menit reguler.
c. RR : 20 x/menit.
d. Suhu aksila : 36,5OC.
3. Kepala
a. Bentuk : normosefal, benjolan massa (-) UUB cekung (-).
b. Ukuran : mesosefal.
c. Rambut : tebal, hitam.
d. Wajah : simetris, bundar, rash (-), sianosis (-), edema (-).
e. Mata
 konjungtiva : anemis (-).
sklera : ikterik (-).
palpebra : edema (-).
reflek cahaya : (+/+).
pupil : isokor, (+/+),2mm/2mm..
telinga : bentuk normal, posisi normal, sekret (-).
f. Hidung : sekret (-) jernih, pernafasan cuping hidung(-), perdarahan
(-), hiperemi (-).
g. Mulut : mukosa bibir basah, mucosa sianosis (-),lidah kotor (-).
4. Leher
a. Inspeksi : massa (-/-).
b. Palpasi : pembesaran kelenjar limfa regional (-/-).
5. Thoraks
a. Inspeksi. : bentuk dada kesan normal dan simetris; retraksi dinding dada (-),
tidak didapatkan deformitas.
b. Jantung:
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
 Palpasi : ictus cordis teraba di MCL (S) ICS V(S).
 Perkusi : batas jantung normal.
 Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, ekstrasistol (-), gallop (-),
murmur (-).
c. Paru:
 Inspeksi : gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding dada,
retraksi (-), RR 22 kali/menit, teratur, simetris.
 Palpasi : pergerakan dinding dada saat bernafas simetris.
 Perkusi : sonor sonor
Sonor sonor
Sonor sonor
 Auskultasi : vesikuler di seluruh lapang paru.
- - - -
Rh - - Wh - -
 - - - -

6. Abdomen
a. Inspeksi : datar, kulit abdomen : jaringan parut (-).
b. Auskultasi : bising usus (+),normal.
c. Perkusi : timpani, shifting dullnes (-).
d. Palpasi : H/L tidak teraba.

7. Ekstremitas

Pemeriksaan Atas Bawah

Ekstremitas Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral Hangat Hangat Hangat Hangat

kering kering kering kering

Anemis – – – –

Ikterik – – – –

Edema – – - -

Sianosis - - - -

Ptechiae – – – –
Capillary Refill <2 detik <2 detik <2 detik <2 detik
Time

8. Status Urologis :
a. Regio Costovertebralis
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda radang tidak ada,
hematom tidak ada, alignment tulang belakang normal, gibbus tidak ada, tidak
tampak massa tumor.
Palpasi : Tidak teraba massa tumor, ballotement ginjal tidak teraba, nyeri tekan
(-)
Perkusi : Nyeri ketok -|-
b. Regio Suprapubic
 Inspeksi :warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa , hematom
tidak ada, edema tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan (-) , buli-buli teraba (-).
c. Regio Genitalia Eksterna
Inspeksi : Tampak penis tersirkumsisi, tanda radang (-), skrotum tampak
normal, hematom (-), edema (-)
Palpasi : Pada penis tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan. Pada skrotum
teraba dua buah testis, kesan normal, massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak
ada

Rectal Toucher
 Tonus Sphincter Ani  BCR(+) Normal
 Mukosa Rectum : Licin, Massa (-)
 Prostat
 Prostat membesar, sulkus medianus datar, pole atas tidak dapat teraba.
Konsistensi kenyal, permukaan rata, tidak teraba nodul. Nyeri tekan (-)
 Saat jari dikeluarkan, pada Handschoen: Lendir (-), darah (-), Feces (-)

Kesan: pembesaran prostat, tidak terdapat nodul.

2.4. Pemeriksaan Penunjang

a. USG Urologi
- Ren Dextra : ukuran 8,7 x 4,2 cm. Intensitas echocortex tak meningkat
Batas cortex medula baik, sistem pelviocalyceal tak dilatasi
Tak tampak batu/kista/nodul
- Ren Sinistra : ukuran 9,3x 4,8 cm. Intensitas echocortex tak meningkat
Batas cortex medula baik, sistem pelviocalyceal tak dilatasi
Tak tampak batu/kista/nodul
- Ves Urinaria : dinding menebal irreguler. Tak tampak batu/massa
- Prostat : ukuran 5,1 x 4,2 x 4,6 cm. Echoparenchym homogen, tak tampak
nodul. Indentasi buli (+)
- Kesimpulan :
 o BPH dengan volume 98,5 ml
b. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai nomal
Hemoglobin 15,9 13,3-17,7
Hematokrit 50.4 40-54
Eritrosit 5,50 juta 4,5-6,5 juta
Leuksit 8.548 4.000-11.000
Trombost 342.000 150.000-450.000
GDS 108 < 140
SGOT 30 < 43
SGPT 23 < 43
Ureum 32 20-40
Kreatinin 1,04 0,6-1,1
HbsAg (RPHA) Non reaktif Non reaktif
BT 1’30” 1-3
CT 9’00” 5-15

2.5. Resume.
Tn.W/ Laki-laki/60 tahun
Anamnesis
Keluhan utama: BAK tersendat
Pasien datang ke poli dengan keluhan sulit BAK sejak 2 minggu yang lalu.
Awalnya, pasien sudah mengeluh seperti ini sejak 1 tahun terakhir ini, pasien harus
menunggu dan mengedan ketika memulai kencing, kadang-kadang pancaran
kencingnya melemah tidak seperti biasanya, dan kencingnya terputus-putus di
pertengahan sewaktu kencing. Pasien mengatakan kencingnya menetes pada waktu
akhir kencing dan merasakan kencingnya tidak tuntas. Selain itu pasien juga
mengeluhkan tidur terganggu karena harus bangun untuk BAK kurang lebih sebanyak
3-5 kali dalam semalam. Nyeri ketika kencing disangkal.
Pasien mengatakan beberapa hari sebelum datang ke poli, keluhan dirasakan
semakin memberat sampai kencingnya hampir tidak bisa keluar, hanya menetes saja.
Warna kencing kuning pekat. Kencing berwarna merah dan keluar pasir disangkal oleh
pasien. Pasien juga tidak mengeluhkan badannya panas, mual -, muntah -.Tidak
merasakan nyeri pada pinggang. BAB dalam batas normal.
Selama 2 bulan pasien rutin kontrol ke Poli Bedah RSUD Kanjuruhan, dan
mendapat terapi Harnal 2 x 1, dan Ranitidin 2 x 1. Saat mengkonsumsi obat tersebut
pasien merasa keluhan berkurang. Namun ahir-ahir ini keluhan semakin memberat.

Pemeriksaan fisik
 Pasien tampak sakit sedang,compos mentis, GCS:456
 Tanda vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg.
Denyut jantung : 82 x/menit reguler.
Pernapasan : 20 x/menit.
Suhu aksiler : 36,5OC.
 Kepala : tidak ditemukan kelainan.
 Leher : tidak ditemukan kelainan.
 Thoraks : tidak ditemukan kelainan.
 Abdomen : tidak ditemukan kelainan.
 Ekstrimitas : tidak ditemukan kelainan.
 Status Urologis :
- Regio Costovertebralis : tidak ditemukan kelainan.
- Regio Suprapubic : tidak ditemukan kelainan.
- Regio Genitalia Eksterna : tidak ditemukan kelainan.
 Rectal Toucher
o Tonus Sphincter Ani BCR(+) Normal
o Mukosa Rectum : Licin, Massa (-)
o Prostat
 Prostat membesar, sulkus medianus datar, pole atas tidak dapat
teraba. Konsistensi kenyal, permukaan rata, tidak teraba nodul. Nyeri
tekan (-)
  Saat Jari Dikeluarkan, pada Handschoen: Lendir (-), darah (-), Feces
(-)
Kesan: pembesaran prostat, tidak terdapat nodul.
 USG
- Kesimpulan :
o BPH dengan volume 98,5 ml

2.6. Diagnosis.
a. Diagnosis Kerja:
Benign Prostat Hyperplasia (BPH)
b. Rencana diagnosis:
-
2.7. Rencana Terapi.
Pro open prostatectomy
2.8. Rencana Edukasi.
a. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita, rencana
pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan.
b. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien.
c. Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya kerjasama
pasien dalam pelaksanaan tindakan medis dan pengobatan.