Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dalam penelitian berjudul


“Gambaran Tingkat Pengetahuan Ibu Tentang Gizi Anak Balita di UPK Puskesmas
Parit Mayor Kota Pontianak tahun 2018”.
Sesuai prosedur penelitian maka saya akan memberikan jawaban yang sebenar-
benarnya atas pernyataan yang diberikan dan tidak akan menuntut terhadap segala
kemungkinan yang akan terjadi dalam penelitian ini.
Demikian surat persetuan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan
semestinya.

Pontianak,…………………

Responden

(………………………..)

48
49

KUESIONER
GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN IBU TENTANG
GIZI ANAK BALITA DI UPK PUSKESMAS PARIT
MAYOR KOTA PONTIANAK

I. Identitas Ibu

a. Nama :

b. Alamat :

c. Tanggal Lahir/ Umur :

d. Pekerjaan :

e. Pendidikan terakhir : ( 1 ) SD ( 2 ) SLTP ( 3 ) SLTA

( 4 ) Perguruan Tinggi ( 5 ) Tidak Sekolah

II. Identitas Anak

a. Nama :

b. Tanggal lahir/ Umur :