PENGISIAN REKAM MEDIS

A. Definisi Rekam Medis

Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang sejarah/ riwayat kehidupan
pasien, penyakit yang diderita, perawatan dan pengobatannya (Hayt dan Hayt, 1964
dalam Sarake, 2013). Hatta (1986) dalam Sarake (2013), menjelaskan bahwa rekam
medis merupakan kumpulan segala kegiatan yang dilakukan oleh pelayan kesehatan
kepada pasien yang dituliskan dan digambarkan. Sedangkan Penjelasan Pasal 46 ayat
1 Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, menjelaskan
bahwa rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989
tentang Rekam Medis, juga dijelaskan definisi rekam medis seperti yang dijelaskan
pada Undang-undang Nomor 29 tahun 2004, akan tetapi pengaturan berlakunya lebih
sempit dengan hanya menekankan pada sarana pelayanan kesehatan.

B. Jenis Rekam Medis

Menurut Konsil Kedokteran Indonesia (2006), rekam medis memiliki dua
jenis, yaitu
1. Rekam medis konvensional
Rekam medis konvensional dapat berupa tulisan maupun gambar.
2. Rekam medis elektronik
Rekam medis elektronik dapat berupa mikrofilm, rekaman suara, dan
komputer.
Menurut Hanafiah dan Amir (2009), berdasarkan kegunaannya dalam rumah
sakit terdapat dua jenis rekam medis, yaitu rekam medis untuk pasien rawat inap dan
rekam medis untuk pasien rawat jalan.

C. Isi Rekam Medis

Menurut Konsil Kedokteran Indonesia (2006), secara umum rekam medis
berisikan catatan tentang uraian riwayat kesehatan pasien dan dokumen sebagai
kelengkapan catatan tersebut. Hanafiah dan Amir (2009) menjelaskan secara lebih
terperinci mengenai isi rekam medis pasien rawat jalan maupun rawat inap, yaitu
1. Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)
2. Riwayat penyakit (hasil anamnesa), meliputi
a. CC, PI, PMH, PDH,
3. Laporan pemeriksaan fisik
4. Diagnosa dan/ atau diagnosa banding
5. Instruksi diagnostik dan terapeutik

Selain hal-hal tersebut, rekam medis pasien rawat inap juga dilengkapi dengan
beberapa tambahan, antara lain

1. Persetujuan tindakan medis

2. Catatan konsultasi
 3. Catatan perawat atau tenaga kesehatan lainnya
4. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
5. Resume akhir dan evaluasi pengobatan

LAIN2
D. Tujuan Rekam Medis
Rekam medis memiliki beberapa tujuan yang sering disingkat dengan
“ALFRED” (administrative, legal, financial, riset, education, documentation). Hatta
(1986) dalam Sarake (2013), menjelaskan hal tersebut sebagai berikut
1. Administrasi
aspek administrasi berkaitan dengan isi rekam medis tentang tindakan
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan sesuai kompetensi dan
kewenangannya.
2. Legal
Aspek legal berkaitan dengan isi rekam medis tentang adanya jaminan
kepastian hukm dan penyediaan barang bukti dalam penegakan keadilan.
3. Financial
Aspek financial berkaitan dengan isi rekam medis yang mengandung data/
informasi tentang pembiayaan
4. Riset
Aspek riset berkaitan dengan isi rekam medis yang dapat digunakan
dalam penelitian dan pengembangan imu pengetahuan di bidang
kesehatan.
5. Education
Aspek education berkaitan dengan isi rekam medis tentang perkembangan
kronologis dan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien.
6. Dokumentation
Aspek documentation berkaitan dengan isi rekam medis yang dapat
dijadikan pengingat, pertanggungjawaban, dan laporan rumah sakit.
E. Sistem Penomoran Rekam Medis
Penomoran rekam medis dilakukan sesuai dengan nomor pasien masuk
(admission numbering system) yang bertujuan untuk mempermudah dalam
penyimpanan. menurut Sarake (2013), terdapat tiga macam sistem penomoran rekam
medis berdasarkan admission numbering system, antara lain
1. Penomoran secara seri (serial numbering system)
Sistem penomoran ini memberikan pasien nomor baru setiap kali
kunjungan. Nomor tersebut wajib dituliskan pada kartu indeks utama
pasien (kiup). Selanjutnya rekam medis disimpan menurut nomor tersebut.
2. Penomoran secara unit (unit numbering system)
Sistem penomoran ini memberikan pasien hanya satu unit rekam medis
dengan satu nomor (admitting number) pada kunjungan pertama dan akan
dipakai selamanya pada kunjungan yang berikutnya.
3. Penomoran secara serial unit (serian unit numbering system)
Sistem penomoran ini merupakan gabungan dari sistem penomoran seri
dan unit. Dalam sistem penomoran ini setiap kunjungan pasien akan
diberikan satu nomor baru. Rekam medis yang terdahulu digabungkan
 dengan rekam medis yang baru dan disimpan di bawah nomor yang paling
baru.
F. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
Rekam medis wajib disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter
gigi, dan pimpinan sarana kesehatan. Peraturan Menteri Kesehatan tetang rekam
medis menyebutkan batas penyimpanan rekam medis paling lama lima tahun,
sedangkan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun (Konsil Kedokteran
Indonesia, 2006).
Menurut Sarake (2013), rekam medis dapat disimpan menurut sistem
numerikal. Terdapat 3 macam sistem penyimpanan numerik, yaitu
1. Sistem nomor langsung (straight numerical filling system)
Penyimpanan rekam medis dilakukan dalam rak secara berurutan sesuai
dengan urutan nomor rekam medis.
2. Sistem angka terakhir (terminal digit filling system)
Penyimpanan rekam medis dilakukan
3. Sistem angka tengah
Penyimpanan rekam medis dilakukan

Selanjutnya rekam medis dapat disimpan secara umum dengan dua cara, yaitu
1. Sentralisasi
Penyimpanan rekam medis dilakukan dalam satu kesatuan di bagian rekam
medis.
2. Desentralisasi
Penyimpanan rekam medis dilakukan pada masing-masing unit pelayanan.

Dapus
1. Bakar, 2012
2. Hanafiah dan amir, 1999
3. Hatta, 1986
4. Permenkes nomor 269
5. Permenkes nomor 749
6. Quendangen, dkk., 2007
7. Sarake, 2013
8. Sjamsuhidajat, dkk., 2006
9. Uu no 29 th 2004