pada Tn. M
a. Data Fokus
Data Objektif Data Subjektif
Pasien terlihat meringis menahan nyeri. Pasien mengeluhkan nyeri di tangan
Pasien terlihat kesulitan merubah posisi. bagian kiri, nyeri pada bagian yang
Pasien terlihat terbatas dalam melakukan mengalami fraktur.
pergerakan. Pasien mengatakan enggan merubah
Hasil pemeriksaan rotgen fraktur os posisi karena nyeri.
humerus dextra. Onset : Bp. M mengatakan nyeri
Nadi : 86 x/menit terjadi setelah beliau mengalami patah
Suhu : 36oC tulang saat setelah kecelakaan. Nyeri
RR : 22 x/menit terjadi secara tiba-tiba.
TD : 110/80 mmHg Provokasi : nyeri timbul lagi saat
pergantian posisi atau saat mencoba
mengangkat tangan kirinya, atau saat
menggerakkan jari kirinya.
Quality : Bp. M mengatakan
nyerinya seperti ditekan.
Regio : Bp. M mengatakan nyeri
mulai dari jari jari kiri hingga ke lengan
tangan kiri atas.
Severity : Pasien mengatakan
nyerinya tidak karuan, skala nyeri 7
karena pasien menganggap jika nyerinya
sudah nyeri yang paling berat.
Treatmen : saat nyeri berlangsung
pasien tidak tau apa yang harus
dilakukan bahkan pasien takut untuk
bergerak.
Understanding : pasien mengatakan
sebelumnya tidak pernah merasakan
nyeri.
Values : pasien mengatakan ingin
cepat sembuh dan bisa kembali
beraktivitas seperti sebelumnya.
b. Analisa data
No Data Masalah Etiologi Diagnosa
Keperawatan
1 DS Nyeri Akut Agen Nyeri akut b/d
Pasien mengeluhkan nyeri di tangan cedera agen cedera
bagian kiri, nyeri pada bagian yang fisik fisik d/d
mengalami fraktur. (fraktur) pasien
Onset : Bp. M mengatakan nyeri mengeluhkan
terjadi setelah beliau mengalami nyeri di tangan
patah tulang saat setelah kecelakaan. bagian kiri,
Nyeri terjadi secara tiba-tiba. nyeri pada
Provokasi : nyeri timbul lagi saat bagian yang
pergantian posisi atau saat mencoba mengalami
mengangkat tangan kirinya, atau saat fraktur.
menggerakkan jari kirinya.
Quality : Bp. M mengatakan
nyerinya seperti ditekan.
Regio : Bp. M mengatakan nyeri
mulai dari jari jari kiri hingga ke
lengan tangan kiri atas.
Severity : Pasien mengatakan
nyerinya tidak karuan, skala nyeri 7
karena pasien menganggap jika
nyerinya sudah nyeri yang paling
berat.
Treatmen : saat nyeri berlangsung
pasien tidak tau apa yang harus
dilakukan bahkan pasien takut untuk
bergerak.
Understanding : pasien
mengatakan sebelumnya tidak pernah
merasakan nyeri.
Values : pasien mengatakan ingin
cepat sembuh dan bisa kembali
beraktivitas seperti sebelumnya.
DO
Pasien terlihat meringis menahan
nyeri.
Hasil pemeriksaan rotgen fraktur os
humerus dextra.
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36oC
RR : 22 x/menit
TD : 110/80 mmHg
2 DS Hambatan Kerusakan Hambatan
Pasien mengatakan enggan merubah Mobilitas integritas Mobilitas
posisi karena nyeri Fisik struktur Fisik b/d
DO tulang kerusakan
Pasien terlihat kesulitan merubah integritas
posisi. struktur
Pasien terlihat terbatas dalam tulang.
melakukan pergerakan.
Hasil pemeriksaan rotgen fraktur os
humerus dextra.
c. Rencana Keperawatan
d. Implementasi
Tgl Dx Jam Tindakan Respon
Keperawatan
31/07/2018 1 08.00 Mengukur vital sign S:
Mengkaji nyeri pasien mengatakan nyeri
10.00 Mengajarkan dzikir dan agak berkurang saat
tarik nafas dalam saat melakukan tarik nafas
12.00 pasien mengalami nyeri. dalam,
Memberikan posisi yang skala nyeri berkurang
aman dan nyaman untuk menjadi 6.
pasien. Pasien mengatakan
posisinya nyaman
O:
KU sedang,
pasien terlihat meringis
kesakitan menahan nyeri.
Pasien tampak agak tenang
saat melakukan tarik nafas
dalam.
TD: 110/80mmHg, S: 36°C,
N: 86x/menit.
e. Catatan Perkembangan
Hari/Tanggal Evaluasi
Jam
Selasa, 31 Juli S:
2018 Pasien mengatakan masih nyeri dengan skala 6.
12.00 WIB Pasien mengatakan nyeri berkurang saat dilakukan tarik nafas dalam.
Pasien mengatakan sedang berpuasa karna akan dioperasi.
O:
KU sedang, kesadaran compos mentis
pasien terlihat meringis kesakitan menahan nyeri.
Pasien tampak agak tenang saat melakukan tarik nafas dalam.
TD: 110/80mmHg, S: 36°C, N: 86x/menit.
A:
Nyeri akut
P:
Ajarkan dan motivasi pasien untuk melakukan tarik nafas dalam saat nyeri.
Lanjutkan intervensi pemberian obat anti nyeri (ketorolac)
Rabu, 1 S:
Agustus 2018 Pasien mengatakan nyeri setelah operasi dengan skala 4.
12.00 WIB Pasien mengatakan nyeri berkurang saat dilakukan tarik nafas dalam.
O:
KU sedang, kesadaran compos mentis
Pasien tampak meringis menahan nyeri.
Pasien tampak melakukan tarik nafas dalam dengan benar.
TD: 110/80mmHg, S: 36°C, N: 84x/menit.
A:
Nyeri akut
P:
Ajarkan dan motivasi pasien untuk melakukan tarik nafas dalam saat nyeri.
Lanjutkan intervensi pemberian injeksi (cefazoline dan ketorolac)
Kamis, 2 S:
Agustus 2018 Pasien mengatakan ingin merubah posisi dan berlatih berpindah.
12.00 WIB Pasien mengatakan ingin berlatih berjalan pelan pelan ke kamar mandi.
O:
KU baik, kesadaran compos mentis
Pasien tampak antusias berlatih ambulasi.
Pasien dapat merubah posisi dan berpindah secara pelan-pelan
A:
Hambatan mobilitas fisik
P:
Lanjutkan intervensi terkait mobilisasi
Motivasi pasien untuk berlatih mobilisasi