LAPORAN PENGKAJIAN KENYAMANAN FISIK: NYERI AKUT

STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (KDM)

RSUD TIDAR MAGELANG

Di susun oleh:
ARIFKA DWI ASTUTI/ 20174030050
TEGAR RIZKY NUR M/ 20174030051
M. BAGUS WIBISONO/ 201740300

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NURSE

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017
 FORMAT PENGKAJIAN POLA GORDON
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Bp. S
Umur : 51 th
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jambean, Rambeanak, Mungkid, Magelang
Tanggal masuk : 11 Desember 2017
Tanggal Pengkajian : 11 Desember 2017
No. RM : 377483
Diagnosa medis : Chest discomfort
b. Identitas Penanggun Jawab
Nama : Ny. Y
Umur : 48 th
Hub. Dengan pasien : Istri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat :Jambean, Rambeanak, Mungkid, Magelang
B. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
 Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Nyeri dada sebelah kiri terasa tertusuk sejak seminggu yang lalu, tidak bisa tidur.
 Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Klien merasa sesak dan nyeri pada dada.
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Klien tidak pernah memberikan penanganan secara mandiri saat nyeri dan mengaku
takut untuk membeli obat tanpa resep dokter sehingga ketika nyeri dada klien
berobat kedokter.
 b. Status Kesehatan masa lalu
 Penyakit yang pernah dialami
Klien mengaku hipertensi dan sakit jantung sejak 5 tahun yang lalu dengan gejala
yang sama.
 Pernah dirawat
Pernah dirawat di RSUD dengan riwayat penyakit yang sama selama satu minggu.
 Alergi
Bp. S selama ini tidak memiliki alergi apapun
 Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol)
Bp. S pernah merokok dan berhenti karena sakit.
c. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengaku keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama.
d. Diagnosa Medis
Chest discomfort
C. Pola Kebutuhan Dasar
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Bp. S mengatakan jika beliau hanya mengetahui sedikit tentang penyakitnya. Dan
beliau tidak berani untuk membeli obat di warung dan jika beliau sakit langsung di
bawa ke dokter.
b. Pola nutrisi
Bp. S mengatakan tidak ada perbedaan pola makan selama sehat dan sakit.
c. Pola eliminasi (BAB dan BAK)
BAB Bp. S lancar, beliau mengatakan BAB peranal 2x sehari dengan konsistensi cair
dan warna kuning kecokelatan. Peristaltik usus 8x per menit dan bisa flatus.
Bp. S mengatakan BAK selama sehari 8x, dengan warna kekuningan, urine output
sekitar 1400 cc dan menurut pengakuan Bp. S beliau tidak memiliki keluhan dalam
BAB dan BAK.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan
diri
Makan dan v
minum
 Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Berpindah v
0 mandiri; 1 alat bantu; 2dibantu orang lain; 3 dibantu orang lain dan alat; 4 tergantung
total
Kegiatan Bp. S sebelum sakit adalah menjadi buruh bangunan dan menggarap sawah. Bp.
S mengaku tidak pernah melakukan olahraga, karena aktivitas yang beliau jalani sudah
berat.
e. Pola persepsi dan konsep diri
 Identitas diri Pasien mengatakan suka dengan dirinya saat dulu masih muda,
saat belum banyak penyakit dan sering sakit sakitan.
 Peran diri Pasien mengatakan sebagai seorang ayah.
 Ideal diri Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa aktivitas lagi.
 Harga diri Pasien mengatakan pasien merasa telah menyusahkan keluarga
karena keadaannya yang sakit dan sekarang tidak bisa berjalan lagi seperti semula.
f. Pola istirahat dan tidur
Bp. S mengatakan kebiasaannya tidur malam sebelum sakit jam 8 malam sampai jam
4 pagi. Tetapi saat di RS kadang terbangun jika tidur saat awal masuk RS. Selama
sakit Bp. S merasa tidak bisa tidur, tidur sehari kurang lebih 2 jam.
g. Pola peran dan hubungan
Bp. S mengatakan hubungannya dengan orang lain biasa saja, beliau mudah akrab
dengan orang yang baru ditemui. Di dalam keluarga beliau mmenjadi seorang suami
juga seorang ayah. Beliau sebagaitulang punggung keluarga karena anaknya masih
ikut dengan Bp. S walaupun anaknya juga sudah bekerja. Hubungannya dengan istri
juga baik-baik saja, saat sakit istrinya yang menunggu di rumah sakit.
h. Pola seksual dan reproduksi
Bp. S memiliki 1 orang anak laki-laki. Bp. S belum memiliki cucu karena anaknya
belum menikah. Istri Bp. S tidak menggunakan alat kontrasepsi.
i. Pola stress-koping
Bp. S mengatakan dia cemas dengan penyakit yang diderita, beliau hanya
mengetahui sedikit tentang penyakitnya. Terkadang beliau juga khawatir karena
 penyakit yang diderita menyerang secara tiba-tiba. Jika sedang gelisah beliau banyak
menceritakan keluh kesah kepada istrinya.
j. Pola nilai dan kepercayaan
Bp. S megatakan tetap sholat dengan teratur walaupun keadaannya agak terganggu.
Beliau percaya sakit adalah ujian agar bisa naik kelas dan menjadikannya lebih
taqwa dalam beribadah.

D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah : 140/90 mmHg
- Nadi : 85x/menit
- Suhu : 36oC
- RR : 26X/menit
2. Keadaan fisik
a. Rambut
1) Inspeksi :
- Warna : warna rambut hitam dan sebagian memutih
- Kuantitas : rambut tidak terlalu lebat, rambut pendek
- Tekstur : lembut
- Jenis Rambut : lurus
- Distribusi : menyebar rata
2) Palpasi :
- Keadaan rambut : rambut terlihat ada ketombe dan berminyak, agak bau
b. Kepala
1) Inspeksi Bentuk : normal bentuk mesopcepal (simetris dengan bagian frontal
menghadap kedepan dan bagian parietal menghadap kebelakang)
- Wajah : simetris.
- Lesi : tidak ada lesi.
- Kulit kepala : ada ketombe dan berminyak.
2) Palpasi :
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada kepala
- Deformitas : tidak ada (perubahan posisi tulang)
- Pembengkakan : tidak ada pembengkakan
c. Telinga
1) Inspeksi :
- Liang telinga : ada kotoran, tidak peradangan.
- Alat bantu dengar : tidak menggunakan alat bantu.
- Gendang telinga : tidak ada bengkak.
- Kesimetrisan : simetri
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada telinga bagian luar dan dalam.
d. Hidung
1) Inspeksi :
- Bentuk hidung : simetri, lubang hidung simetri.
- Keadaan kulit : tidak ada sianosis. Warna sama dengan kulit.
- Sekret : tidak ada secret atau lendir yang keluar dari hidung.
- Kesimetrisan lubang hidung : simetris.
- Pembengkakan : tidak ada pembengkakan pada hidung.
- Polip/benjolan : tidak ada benjolan pada hidung bagian luar atau dalam.
- Menggunakan oksigen nasal kanul.
2) Palpasi :
- Palpasi sinus-sinus dan mobilitas septum tidak ada nyeri tekan.
e. Mulut
1) Inspeksi :
- Bibir : bibir tidak sumbing dan warna bibir coklat, kering.
- Stomatitis : tidak ada stomatitis.
- Bau mulut : bau mulut.
- Gigi : ada caries, gigi tidak berlubang
- Lidah : simetri.
- Gusi : tidak ada pembengkakan atau perdarahan pada gusi.
- Faring : simetri dan tidak ada pembengkakan pada faring.
- Ovula : tidak ada pembengkakan.
- Tonsil : tidak ada benjolan saat menelan.
2) Palpasi :
- tidak ada nyeri tekan.
f. Kulit
1) Inspeksi :
- Warna : sawo matang, terdapat bercak bercak putih di kulit bagian tangan
- Keadaan umum : terdapat benjolan di tangan
- Bengkak : tidak ada bengkak
2) Palpasi :
- Kelembapan : kering
- Temperatur : hangat
- Turgor kulit : agak keriput, kembali dalam 2 detik
g. Dada :
1) Inspeksi : tidak simetris (kiri lebih besar), warna kulit sama dengan warna kulit
lain, tidak ikterik/sianosis, dada kiri bengakak
2) Palpasi: integritas kulit baik, ada nyeri tekan dada sebelah kiri, getaran fokal
fremitus tidak sama kanan dan kiri
3) Perkusi: resonan
4) Auskultasi: redup di paru-paru kiri
h. Abdomen :
1) Inspeksi : terlihat perut besar
2) Auskultasi : mendengar suara peristaltic usus 8 kali per menit.
3) Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
4) Perkusi : suara timpani, di bagian vesica urinaria redup
i. Muskulosekeletal :
1) Inspeksi :
- Gerakan : volunter.
- Kekuatan otot : tangan kanan dan kiri 5, kaki kanan dan kiri 0
- Pembengkakan : tidak ada pembengkakan
2) Palpasi :
- nyeri tekan : tidak ada nyeri
- Edema : tidak ada edema
- Deformitas dan krepitasi : tidak terdapat deformitas.
j. Neurologi :
- Tingkat kesadaran : klien sadar dan tanggap terhadap lingkungan sekitar.
- Ekspresi wajah : simetris
k. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologi :
- Cardiomegali, edema pulmonal
2. Pemeriksaan Laboratorium :
 - Hemoglobin : 13,9
- Eritrosit : 5,0
- Leukosit : 9,7
- Hematokrit : 40,7
- Angka trombosit : 256
- Limfosit : 20%
- RDW CV : 15,4
- RDW SD : 45,1
3. Pemeriksaan Nyeri
- Onset : Bp. S mengatakan nyeri terjadi tiba-tiba saat beliau bekerja di
sawah. Nyeri terjadi secara berangsur-angsur tidak berkurang.
- Provokasi : nyeri timbul lagi saat pergantian posisi atau saat mengangkat
tangan.
- Quality : Bp. S mengatakan nyerinya seperti tertusuk dan menyebar
hingga punggung.
- Regio : Bp. S mengatakan nyeri mulai dada sebelah kiri tembus ke
belakang punggung.
- Severity : Pasien mengatakan nyerinya tidak karuan dan pasien tidak
bisa menahan lagi, skala nyeri 7 karena pasien menganggap jika nyerinya
sudah nyeri yang paling berat.
- Treatmen : saat nyeri berlangsung pasien tidak tau apa yang harus
dilakukan bahkan pasien tidak bergerak.
- Understanding : pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami nyeri pada
bagian tubuh yang sama.
- Values : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa kembali beraktivitas
seperti sebelumnya.

Format Asuhan Keperawatan

a. Data Fokus
Data Objektif Data Subjektif
 Pasien terlihat sesak nafas dan terkadang  Pasien mengeluhkan Nyeri dada sebelah
meringis menahan sakit. Terlihat kiri, tangan dan kaki tidak bisa
memakai baju hangat. digerakkan saat nyeri.
 Hasil pemeriksaan rotgen kardiomegali  Pasien mengatakan memiliki penyakit
dengan oedem pulmonal hipertensi
 Nadi : 85 x/menit  Onset : Bp. S mengatakan nyeri
 Suhu o
: 36 C terjadi tiba-tiba saat beliau bekerja di
  RR : 24 x/menit sawah. Nyeri terjadi secara berangsur-
 TD : 140/90 mmHg angsur tidak berkurang.
 Provokasi : nyeri timbul lagi saat
pergantian posisi atau saat mengangkat
tangan.
 Quality : Bp. S mengatakan nyerinya
seperti tertusuk dan menyebar hingga
punggung.
 Regio : Bp. S mengatakan nyeri
mulai dada sebelah kiri tembus ke
belakang punggung.
 Severity : Pasien mengatakan
nyerinya tidak karuan dan pasien tidak
bisa menahan lagi, skala nyeri 7 karena
pasien menganggap jika nyerinya sudah
nyeri yang paling berat.
 Treatmen : saat nyeri berlangsung
pasien tidak tau apa yang harus
dilakukan bahkan pasien tidak bergerak.
 Understanding : pasien mengatakan
sebelumnya pernah mengalami nyeri
pada bagian tubuh yang sama.
 Values : pasien mengatakan ingin
cepat sembuh dan bisa kembali
beraktivitas seperti sebelumnya.

b. Analisa data

No Data Masalah Etiologi Diagnosa

Keperawatan
1 DS Nyeri Akut Agen cedera Nyeri akut b/d
 Pasien mengeluhkan Nyeri dada biologis agen cedera
sebelah kiri, tangan dan kaki tidak (kardiomegali) biologis d/d
bisa digerakkan saat nyeri. Pasien
 Pasien mengatakan memiliki mengeluhkan
penyakit hipertensi Nyeri dada
 Onset : Bp. S mengatakan sebelah kiri,
nyeri terjadi tiba-tiba saat beliau tangan dan
bekerja di sawah. Nyeri terjadi kaki tidak bisa
secara berangsur-angsur tidak digerakkan
berkurang. saat nyeri.
 Provokasi : nyeri timbul lagi saat
pergantian posisi atau saat
mengangkat tangan.
 Quality : Bp. S mengatakan
nyerinya seperti tertusuk dan
menyebar hingga punggung.
 Regio : Bp. S mengatakan
 nyeri mulai dada sebelah kiri
tembus ke belakang punggung.
 Severity : Pasien mengatakan
nyerinya tidak karuan dan pasien
tidak bisa menahan lagi, skala
nyeri 7 karena pasien menganggap
jika nyerinya sudah nyeri yang
paling berat.
 Treatmen : saat nyeri berlangsung
pasien tidak tau apa yang harus
dilakukan bahkan pasien tidak
bergerak.
 Understanding : pasien
mengatakan sebelumnya pernah
mengalami nyeri pada bagian
tubuh yang sama.
 Values : pasien mengatakan
ingin cepat sembuh dan bisa
kembali beraktivitas seperti
sebelumnya.
DO:
 Pasien terlihat sesak nafas dan
terkadang meringis menahan sakit.
Terlihat memakai baju hangat.
 Hasil pemeriksaan rotgen
kardiomegali dengan oedem
pulmonal
 Nadi : 85 x/menit
 Suhu : 36oC
 RR : 24 x/menit
 TD : 140/90 mmHg

c. Rencana Keperawatan

Tgl No dx dan
data NOC/Tujuan NIC/Rencana tindakan Rasional
penunjang
12/12 Dx 1 NOC : NIC :  Agar dapat
/2017 Pain Control Pain Management mengenali secara
Setelah dilakukan  Lakukan mendetail nyeri
tindakan pengkajian nyeri harus dilakukan
keperawatan selama komprehensif pengkajian terkait
2x24 jam diharapkan yang meliputi onset, frekuensi
nyeri pasien lokasi, kualitas dan
berkurang dengan karakteristik, intensitasnya.
kriteria: onset/durasi  Observasi
 Mengenali kapan frekuensi, kualitas, diperlukan untuk
nyeri terjadi intensitas atau penanganan
  Menggambarkan beratnya nyeri dan sesegera mungkin
faktor penyebab faktor pencetus agar nyeri tidak
nyeri (sakit  Observasi adanya bertambah parah.
jantung) isyarat nonverbal  Management nyeri
 Menggunakan dan ketidak sperti teknik
pengurangan nyamanan relaksasi dan dzikir
nyeri tanpa  Ajarkan prinsip diperlukan untuk
analgesi (dzikir management nyeri mengatasi nyeri
dan musik)  Berikan dengan skala ringan
 Melaporkan pengetahuan ke sedang agar
perubahan tentang nyeri yang pasien tidak
terhadap gejala dialami pasien ketergantungan
nyeri pada tim  Ajarkan obat. (Islamic
kesehatan menggunakan Prayer Efektif
 Melaporkan teknik non Menurunkan Nyeri
gejala yang tidak farmakologi Dan Cemas Pada
terkontrol pada  Kolaborasi dengan Pasien Acute
tim kesehatan tim kesehatan Miocard Infark Di
terkait pemberian Icvcu. Setiawan,
Pain Level 2016)
analgesic
 Skala nyeri  Libatkan keluarga  Menurut jurnal
berkurang dalam modalitas Hubungan
menjadi skala 5 penurunan nyeri, Dukungan Keluarga
jika dengan Kepatuhan
memungkinkan rehabilitasi Jantung
pada Pasien PJK di
ruang ICCU oleh
Dwiyanti, 2015,
dukungan keluarga
dapat mengurangi
rasa cemas bahkan
rasa nyeri pada
pasien PJK.

d. Catatan perkembangan

Tgl Dx Jam Tindakan Evaluasi/SOAPI

Keperawatan
13/12/2017 1 16.00  Mengukur vital sign
 Mengkaji nyeri
 Mengajarkan dzikir
17.30 saatpasien mengaami
nyeri dada yang hilang
19.30 timbul
 Memberikan posisi yang
aman dan nyaman untuk
pasien dengan
memposisikan semifowler
dan menutup siderail.
S: pasien mengatakan nyeri
agak berkurang saat berdzikir
tetapi skala nyeri yang
dirasakan masih sama jika
dzikirnya berhenti sk 7.
Pasien mengatakan posisi
dudukya nyaman dan
membuat nyeri agak
berkurang.
O: KU sedang, pasien terlihat
meringis kesakitan menahan
nyeri. Pasien tampak agak

14/12/2017 1 07.00  Mengkaji nyeri
 Mengajarkan dzikir untuk
mendistraksikan nyeri
08.30 sebelum diberikan
farmakologi
 Memberikan posisi aman
dan nyaman untuk pasien
10.30  Memberikan injeksi
miniaspi 1x1, valsartan
1x1, omz 2x1 dan digoxin
2x1.
1 21.00  Mengkaji nyeri
 Mengingatkan untuk tetap
berdzikir jika merasa nyeri
22.00  Memberikan injeksi
omeprazol dan digoxin
 Mengukur vital sign
05.00
15/12/2017 1 08.00  Mengkaji nyeri
 Memberikan injeksi
miniaspi 1x1, valsartan
1x1, omz 2x1 dan digoxin
10.00 2x1.
 Mengingatkan untuk tetap
12.30 berdzikir siang malam.
 Mengukur vital sign
tenang saat melantunkan
dzikir. TD: 140/80mmHg, S:
36,7°C, N: 100x/menit.
A: nyeri akut belum teratasi
P: terapi lanjut
S: pasien mengatakan lebih
baik namun masih agak nyeri
jika tangan kiri digerakkan ke
atas. Pasien mengatakan
semalam bisa tertidur dengan
banyak berdzikir.
O: pasien tampak lebih antusias
saat dilakukan pengkajian
hari kedua. TD : 130/90
mmHg, S : 36,50, N :
88x/mnt
A: nyeri akut belum teratasi
P: terapi lanjut.
S: Pasien mengatakan nyeri
berangsur berkurang. Skala
nyeri menjadi 5. Mengatakan
tidur lebih nyenyak dan tidak
nglilir-nglilir.
O: pasien tidak meringis-
meringis menahan nyeri,
sudah bisa bercanda. TD :
130/80 mmHg, S : 35,90C, N
: 88x/mnt
S: pasien mengatakan nyeri
sudah berkurang. Pasien
mengatakan skala nyeri
semakin berkurang menjadi 3
dengan selalu bedzikir.
Pasien mengatakan sudah
bisa bergerak lebih bebas.
O: KU baik. pasien terlihat
bisa mengangkat tangan
kirinya. Pasien tampak
tenang, pasien tampak
tersenyum. TD : 120/80
mmHg, S : 36,50C, N :
88x/mnt.