Telah melakukan Lapor Diri/Tidak Lapor Diri *) pada tanggal …………… 2017 pada
pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018.
Demikian Tanda Bukti Lapor Diri ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
( ……………………………………) ( ……………………………………………. )
NIP. NIP.