BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses
berubah jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari
kalangan keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal
ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke
arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi
konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri
profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan
terjadi pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang
terjadi dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam
pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke
arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan
ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang
keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses
keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi
keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek
hukum.

B. Rumusan Masalah
1. Apa saja konsep dokumentasi keperawatan ?
2. Apa saja model – model dokumentasi keperawatan, lalu kerugian dan
keuntungan dari masing-masing model dokumentasi keperawatan ?
2.1 Apa itu model dokumentasi Source Oriented Record ?
2.2 Apa itu model dokumentasi Problem Oriented Record ?
2.3 Apa itu model dokumentasi Progress Oriented Record ?

1
C. Tujuan Masalah
1. Untuk mengetahui konsep dokumentasi keperawatan
2. Untuk mengetahui model model dokumentasi keperawatan
3. Untuk mengetahui model dokumentasi Source Oriented Record
4. Untuk mengetahui model dokumentasi Problem Oriented Record
5. Untuk mengetahui model dokumentasi Progress Oriented Record
6. Untuk mengetahui keuntungan dan kerugian dari masing – masing
model dokumentasi

2
 BAB II

LANDASAN TEORI

2.1 Konsep Dokumentasi Keperawatan

Rangkaian kegiatan proses keperawatan yang sangat penting dan

tidak boleh ditinggalkan adalah penulisan dokumentasi sebagai
pertanggung jawaban perawat terhadap kinerja profesional yang
dilaksanakan. Dalam proses penyusunan standar dokumentasi harus
memperhatikan tiga komponen penting sebagai pedoman. Komponen
yang digunakan mencakup tiga aspek yaitu:
a. Komunikasi.
b. Proses keperawatan.
c. Standar keperawatan.

Komponen Dokumentasi:
a. Komunikasi

Untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan seorang perawat

perlu memahami teknik komunikasi yang benar. Dokumentasi merupakan
komunikasi secara tertulis sehingga perawat dituntut untuk dapat
mendokumentasikan secara benar.
Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi :
1. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat.
2. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga
kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi.
3. Data klien yang akurat dapat dicatat dengan jelas
Data klien meliputi data subyektif dan data obyektif pada saat klien
masuk rumah Sakit atau kontak dengan pelayanan keperawatan.
4. Penulisan catatan menggambarkan suatu kreatifitas.

3
b. Proses Keperawatan

Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi

masalah, perencanaan tindakan dan pelaksanaan tindakan, kemudian
perawat mengevaluasi respon klien terhadap proses dan hasil tindakan
keperawatan baik secara subyektif maupun obyektif. Lingkup pencatatan
pada proses keperawatan yang spesifik meliputi :
1. Klien masuk rumah sakit/kontak dengan pelayanan perawat
2. Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan
3. Diagnosa keperawatan
4. Rencana tindakan keperawatan
5. Pendidikan kepada klien
6. Dokumentasi parameter monitorin dan intervensi keperawatan
lainnya
7. Perkembanagan terhadap hasil yang diharapkan
8. Evaluasi perencanaan
9. Jastifikasi terhadap proses intervensi, jika perlu
10. Sistem rujukan
11. Klien pulang

c. Standar dokumentasi Keperawatan

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan

kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu
situasi tertentu. Dengan adanya standar dokumentasi memberikan
informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi
keperawatan. Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian
ditunjukan pada ketrampilan menuliskan sesuai dengan standar
dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap, dan akurat.

4
2.2 Model – model Dokumentasi Keperawatan

Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi

dimana data-data klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan
prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara
lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa
yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan
catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut
dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara
menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam proses keperawatan.

Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 6 komponen, yaitu:

1. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).

2. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
3. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
4. Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
5. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
6. Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
Dari ke-6 komponen model dokumentasi keperawatan penulis akan
menjelaskan 3 model dokumentasi keparawatan, yaitu :

2.2.1 Model Dokumentasi Source Oriented Record

a) Pengertian

Sistem model pendokumentasian ini berorientasi pada

sumber informasi. Dokumentasi ini memungkinkan setiap anggota
tim kesehatan membuat catatannya sendiri dari hasil observasi.
Hasil pengkajian tersebut dikumpulkan menjadi satu. Setiap
anggota dapat melaksanakan aktifitas profesionalnya secara
mandiri tanpa tergantung dengan tim kesehatan lainnya.

5
 Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang
atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien
mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar
untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan
keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-
masing.

b) Komponen
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari beberapa komponen,
yaitu:
a. lembar penerimaan berisi biodata.
b. catatan dokter.
c. riwayat medik/penyakit.
d. catatan perawat.
e. catatan dan laporan khusus.
f. formulir grafik.
g. format pemberian obat.
h. format catatan perawat.
i. riwayat penyakit/perawatan/pemeriksaan.
j. perkembangan pasien.
k. format pemeriksaan laboratorium, x-Ray, dll.
l. Formulir masuk RS.
m. Formulir untuk operasi yang ditandatangani oleh
pasien/keluarga.

6
  Contoh format SOR
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
tanggal/ Waktu P  Meliputi: (1) pengkajian, (2) identifikasi
bulan/ tahun tindakan masalah, (3) perlunya rencana tindakan, (4)
rencana segera, (5) intervensi, (6)
penyelesaian masalah, (7) evaluasi efektifitas
tindakan, dan (8) hasil.
 Tanda tangan perawat.
D  Meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi
kemajuan, identifikasi masalah baru dan
peneyelesaian lainnya, rencana tindakan dan
pengobatan terbaru.
 Tanda tangan dokter.
F  Meliputi hal-hal yang perlu
dilakukan fisioterapi, masalah pasien,
rencana, intervensi dan hasil.

 Tanda tangan fisioterapis.

Sumber : Tanda Tangan dan Tanggal

P : Perawat
D : Dokter
F : Fisioterapi
G : Ahli Gizi

c) Keuntungan
a. Data disajikan secara berurutan dan mudah diidentifikasi.
b. Memudahkan perawat untuk melakukan akses secara
mandiri informasi kesehatan pasien yang telah dicatat.
c. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,
kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil.

7
 d) Kerugian
a. Risiko data yang terfragmentasi karena pencatatan dibuat
tidak berdasarkan urutan waktu.
b. Data yang terdokumentasi kadang-kadang lebih sulit
mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada
awal.
c. Dokumentasi bersifat superficial tanpa data yang jelas.
d. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
e. Pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu lebih
lama.
f. Perkembangan status kesehatan klien sulit di monitor.

2.2.2 Model Dokumentasi Problem Oriented Record (POR)

a. Pengertian

Model dokumentasi ini merupakan pengembangan dari

dokumentasi model SOR. Dokumentasi ini merupakan alat yg
efektif guna mendokumentasikan sistem pelayanan kesehatan
yang berorientasi pada klien. Pendokumentasian ini
memungkinkan digunakan oleh multidisplin tenaga kesehatan
dengan pendekatan pemecahan masalah. Model
pendokumentasian ini mengarahkan pada ide dan pemikiran
anggota tim, sehingga masing- masing anggota tim bisa saling
mengemukakan pandangannya dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada klien. Model ini juga memudahkan dalam
perencanaan tindakan keperawatan dan memungkinkan antar
anggota tim kesehatan saling berkomunikasi dengan baik.
Model ini memusatkan data tentang klien
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem

8
 dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai
masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada
klien. Penekanannya tidak pada siapa yang memberi pelayanan,
tetapi pada masalah untuk apa asuhan kesehatan klien itu
diberikan.
Berikut ini beberapa istilah yang berhubungan dengan
sistem pendokumentasian model ini adalah:
a. PORS : Problem Oriented Record System, biasa dikenal
sebagai model dokumentasi yang berorientasi pada masalah.
b. POR : Problem Oriented Record.
c. POMR : Problem Oriented Medical Record.
d. PONR : Problem Oriented Nursing Record, yaitu metode
untuk menyusun data pasien yang diatur untuk
mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medik yang
dialami oleh klien.

b. Komponen Model Problem Oriented Record (POR)

Komponen model dokumentasi POR terdiri dari 4 (empat)

komponen meliputi data dasar, daftar masalah, daftar awal rencana
asuhan dan catatan perkembangan (progress note).

1. Data Dasar
Data dasar merupakan data yang diperoleh dari hasil pengkajian
saat pasien pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar pengkajian
keperawatan meliputi riwayat kesehatan/perawatan sebelumnya,
pemeriksaan fisik keperawatan, diet dan pemeriksaan penunjang,
seperti foto rontgent, hasil laboratorium. Berdasarkan data yang
diperoleh dari data dasar ini dijadikan dasar untuk menentukan
masalah klien.

9
 2. Daftar Masalah
Daftar masalah berisi data yang telah diidentifikasi dari data dasar
yang dikategorikan sebagai masalah. Data masalah di susun secara
kronologis sesuai dengan hasil identifikasi masalah prioritas. Data
disusun pertama kali oleh tenaga kesehatan yang pertama kali
bertemu klien atau orang yang diberi tanggung jawab.
Pengkategorian data dikelompokkan berdasarkan masalah
fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang,
ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan
status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan
dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
Contoh:
Diidentifikas
Tanggal No Masalah Klien Keterangan
i
oleh
1A Pasien Tn. Andi menderita CVA yang Dr. Doel
berakibat hemiplegia kanan dan lemah
pada sisi kanan tubuh, wajah tidak
simetris.
1B Defisit asuhanmandiri Ns.
1C (kebersihan tubuh, eliminasi, makan). Rahma
1D Gangguan mobilitas fisik Inkontinensia Ns. Aini
total Disfasia progresif. Ns. Nunuk
2 Gangguan penyesuaian sehubungan Dr. Basuki
dengan stresor kehidupan dan dukungan Ns. Titik
sosial yang kurang.

3. Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan keperawatan disusun berdasarkan daftar prioritas
masalah dan di tuliskan pada rencana asuhan keperawatan.
Bilamana terdapat tindakan kolaborasi maka dokter akan

10
menuliskan instruksinya pada catatan medis, kemudian
diterjemahkan oleh perawat untuk dituliskan pada rencana
perawatan.

4. Catatan Perkembangan (Progress Notes)

Catatan perkembangan berisikan tentang kemajuan yang dialami
oleh klien pada setiap masalah kesehatan yang dialaminya. Setiap
tim kesehatan yang terlibat merawat klien memberikan laporannya
pada lembar catatan perkembangan yang sama, disusun sesuai
dengan profesionalnya masing-masing. Berikut ini beberapa
catatan perkembangan yang dapat digunakan antara lain:
1) SOAP (Subjektif Data, Objektif Data, Analisis/Assesment Dan
Plan).
2) SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi).
3) PIE (Problem-Intervensi-Evaluasi).

Dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan, catatan

perkembangan (progress notes) terdiri dari 3 (tiga) jenis yaitu
catatan perawat, flowsheet dan discharge note.

1) Catatan perawat
Catatan perawat harus ditulis oleh perawat setiap shift kerja
dalam 24 jam. Dokumentasi keperawatan berisi informasi
tentang:
a) Pengkajian.
b) Intervensi keperawatan mandiri.
c) Intervensi keperawatan kolaboratif/instruksi dokter.
d) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.
e) Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetap mempengaruhi
tindakan keperawatan.
f) Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya: visite

11
 dokter, pekerja sosial dan lain lain.

2) Lembar alur (flowsheet)

Lembar ini digunakan oleh perawat untuk mencatat hasil
observasi maupun pengukuran yang telah dilakukan seperti
data tentang vital sign, berat badan serta pemberian obat,
yang tidak perlu dicatat secara naratif. Selain itu tim
kesehatan lainnya dapat dengan mudah mengakses keadaan
klien hanya dengan melihat grafik yang ada di flowsheet.
Sehingga flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama
data fisiologis.

Contoh format Model POR

Daftar Rencana Catatan
Data Dasar
Masalah Tindakan Perkembangan
Data Subjektif 1. 1. S
Data Objektif 2. 0
3. A
Dst P
I
R
Data Subjektif 2. 1. S
Data Objektif 2 0
3 dst A
P
I
E
R

3) Discharge Notes (Catatan Pemulangan Dan Ringkasan

Rujukan).
Discharge notes ini akan lebih sesuai untuk pasien yang akan
dipulangkan atau dipindahkan pada ruang perawatan lainnya untuk
perawatan lanjutan. Catatan ini juga ditujukan bagi tenaga
kesehatan yang akan melanjutkan perawatan dengan home care

12
 dan informasi untuk lanjutan.
a. Informasi untuk tenaga kesehatan berisi tentang:
(1) Mengambarkan tindakan keperawatan yang dilakukan.
(2) Menjelaskan tentang informasi yang akan disampaikan
pada klien.
(3) Menjelaskan kemajuan perkembangan yang telah
dialami klien terutama keterampilan tertentu
seperti klien yang menderita stroke sudah mampu
berjalan sendiri.
(4) Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam
pemberian asuhan keperawatan.
(5) Menguraikan sumberdaya yang diperlukan di rumah.
b. Informasi untuk klien hendaknya berisi tentang:
(1) Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah
dipahami oleh klien.
(2) Menjelaskan prosedur tindakan tertentu yang bisa
dilakukan keluarga saat di rumah, misalnya cara
menggunakan obat di rumah, perlu diberi
petunjuk tertulis.
(3) Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu
diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.
(4) Memberikan daftar nama dan nomor telepon
tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.

c. Keuntungan
- Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana
tindakan keperawatan.
- Kesinambungan pelaksanan asuhan keperawatan
terdokumentasi dengan baik.
- Hasil evaluasi dan penyelesaian masalah disusun secara

13
 jelas. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik.
- Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan
pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah
dari pada tugas dokumentasi.
- Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa
keperawatan dan masalah klien. Daftar masalah dibuat
untuk mengingatkan perawat agar mendapatkan
perhatiannya.

d. Kerugian
- Dapat menimbulkan kebingungan karena setiap
informasi yang masuk dicatat pada daftar masalah.
- Penekanan hanya berdasarkan masalah yang di
keluhkan klien, sedangkan kondisi tentang penyakit dan
ketidakmampuan tidak tergali dengan baik sehingga
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang
menjadi negatif.
- Kemungkinan muncul kesulitan bilamana daftar
masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya
masalah yang baru dikeluhkan oleh klien.
- SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak
perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan
perkembangan klien sangat lambat.
- Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam
pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak
tersedia.
- P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan
rencana tindakan keperawatan.

14
2.2.3 Model Dokumentasi Progress Oriented Record

a. Pengertian
Progres Oriented Record atau sering juga disebut
dengan Progress Note ini merupakan pencatatan yang berorientasi
pada perkembangan yang terjadi pada pasien / klien. Yaitu dimana
kemajuan maupun kemunduran kondisi pasien dipantau dan dicatat
secara menyeluruh. Awalnya pada akhir tahun 1960-an sistem
pencatatan ini muncul. Model pencatatan ini pertama kali
ditemukan oleh Dr. Lawrence Weed.

Pada model pencatatan ini cara penulisan sangat tergantung

pada system dokumentasi yang berorientasi pada sumber atau
masalah.

Secara singkat model pencatatan ini sangat efektif pada

pemantauan klien terutama pada klien dengan perawatan 24 jam.
Sehingga setiap kemajuan dan perkembangan kondisi klien
terpantau dengan akurat. Namun lembar pencatatan yang banyak
memungkinkan adanya kerancuan data. Bila perawat yang
bertanggung jawab tidak teliti dan ceroboh.

Di bawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat

digunakan dalam model keperawatan

a) Catatan Perawatan
Catatan perawat biasanya ditulis setiap 24 jam, meliputi :
1. Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang
keadaan klien,
2. Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri,
3. Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian,
4. Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan,
5. Tindakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi asuhan
keperawatan,

15
6. Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.

b) Lembar alur, meliputi :

1. Hasil observasi yang di lakukan perawat, pengukuran yang di
lakukkan secara berulang, dan yang tidak perlu di tulis secara
naratif.
2. Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam,
catatan harian tentang asuhan keperawatan.
c) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan penulisan
dokumentasi pemulangan, meliputi :
1. kesehatan yang masih terjadi
2. Pengobatan terakhir
3. Penanganan yang masih harus di teruskan
4. Kebiasan makan dan istirahat
5. Kemampuan untuk asuhan sendiri
6. Jaringan dukungan
7. Pola atau gaya hidup
8. Agama

Hal-hal yang di perlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:

Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan

perawatan klien selanjutnya, mencakup.

1. Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan di

berikan kepada klien
2. Uraian informasi yang telah di sampaikan kepada klien.
3. Uraian mengenai keadaan klien.
4. Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan
keperawatan.
5. Uraian mengenai sumber daya yang di perlukan di rumah.

Informasi untuk klien, mencakup:

16
a) Menggunakan bahasa yang jelas dan mudah dii pahami
b) Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang di
butuhkan klien.
c) Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu di ikuti atau di
laksanakan klien ketika melakukan asuhan keperawatan.
d) Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu di
laporkan klien jika di alami klien nantinya.
e) Pemberian daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan
yang bisa di hubungi klien.

17
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan
asuhan keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Asuhan keperawatan
berkaitan erat dengan dokumentasi keperawatan. Dalam dokumentasian
keperawatan terdiri dari beberapa macam model, yaitu :
1. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
2. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
3. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
4. Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
5. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
6. Model dokumentasi POS (process-oriented-system).

3.2 Saran
Dengan disusunnya makalah ini mengharapkan kepada semua pembaca
agar dapat mengetahui dan memahami tentang model dokumentasi.
Harapan kami semoga makalah ini berguna bagi siapa saja yang
membacanya.

18
 DAFTAR PUSTAKA

Muhlisin, Abi. 2011. Dokumentasi Keperawatan. Yogyakarta : Gosyen Publishing

Olfah, Yustiana. 2016. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta Selatan : Badan

Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan

Yulita utari. 2016. Model Dokumentasi Keperawatan dalam artikel.

http://yulitautari.blogspot.com/2016/12/dokumentasi-keperawatan-jenis-
model.html?m=1 diakses pada tanggal 21 Juli 2018.

19