Daftar Ceklis

STUDI POTENSI AIR BAKU Nomor Dokumen : 01/SBS/RMK-
DI KABUPATEN LEBONG BKL/I/2017
Lampiran -Lampiran
Lampiran 1
Checklist Pemeriksaan Kegiatan Administrasi dan Koordinasi
Formulir Nomor : 01/RMK/SBS/2017
Item yang Hasil Pemeriksaan
No Kriteria Penerimaan Sesuai Tidak Sesuai
diperiksa
1 Administrasi dan - Mobilisasi dan demobilisasi
Koordinasi Peralatan, harus ada:
Request pengecekan alat, dll.
- Mobilisasi dan demobilisasi
pengadaan peralatan
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tempat/tanggal/bulan/tahun :
Nama Pemeriksa : Direksi Pekerjaan
Tanda Tangan :
Lampiran 2
Checklist Pengecekan Kegiatan Administrasi
L-24

Hasil Pemeriksaan
No Item yang diperiksa Kriteria Penerimaan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Pelaksana Sudah tersedia, himpunan
Administrasi request mobilisasi dan
demobilisasi personil &
peralatan secara benar.
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 3
Checklist Pengumpulan Data Sekunder
L-25
Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Pengumpulan Data - Sudah tersedia laporan hasil
Sekunder studi terdahulu atau data
dan informasi lainnya yang
ada di lingkungan Balai
Wilayah Sungai dan Instansi
terkait lainnya, antara lain:
data hidrologi, data
inventarisasi prasarana
bangunan air, hasil survey
identifikasi
- Data lahan yang
berhubungan dengan DAS
dan potensi sumber air
- Penentuan posisi, batas
administrasi dan batas batas
DAS, lokasi seluruh stasiun
Hidrometeorologi
- Identifikasi bangunan
bangunan air yang ada guna
pemanfaatannya dalam
pengembangan potensi
sumber sumber air.
- Identifikasi pembangunan
dan pengembangan yang
dapat menimbulkan konflik
serta isu tentang lingkungan
yang menjadi potensi
ancaman dan tantangan.
- Inventarisasi kerusakan pada
Sumber Daya Air yang ada di
Daerah Aliran Sungai yang
menjadi masalah pokok
dalam penyediaan air.
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 4
Checklist Survey Pendahuluan(Identifikasi Sumber Air Baku)
L-26
Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Survey Pendahuluan Hasil Survey pendahuluan
potensi sumber daya air baku
2 Foto Dokumentasi Himpunan foto-foto
dokumentasi pelaksanaan
survey pendahuluan
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Nama Pemeriksa :Direksi Pekerjaan
Tanda Tangan :
Lampiran 5
Checklist Pemeriksaan Survei Inventarisasi dan Identifikasi
L-27
Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Persiapan survei Sudah tersedia survei dan
identifikasi potensi sumber
daya air,pemantauan muka air
sungai dan pengukuran debit,
pengambilan sampel sedimen.
2 Survei Inventarisasi - Sudah tersedia hasil survey
dan Identifikasi inventarisasi dan identifikasi
potensi sumber daya air
- Hasil Pemantauan muka air
sungai dan pengukuran debit
pada lokasi berpotensi yang
belum ada stasiun hidrologi
- Hasil Pengambilan sampel
sedimen
- Hasil Penelitian kulaitas dan
kuantitas air pada sungai
dibeberapa lokasi
- Sudah tersedia hasil
pengecekan pemanfaatan air
untuk berbagai keperluan.
- Sudah tersedia hasil
pengecekan manfaat dan
kondisi bangunan bangunan
air yang ada.
dokumentasi pelaksanaan survei
topografi
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 6
Checklist Pemeriksaan Survei Topografi
L-28

Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Persiapan survei Sudah tersedia request
pengecekan alat, BA
pengecekan alat, peta dasar
sebagai patokan untuk
melakukan survey
2 Survei Topografi - Sudah tersedia Pemasangan
patok kayu dan Bench Mark
serta CP (Control Point)
tambahan
- Sudah tersedia Pengukuran
poligon dan pengikatannya
terhadap titik referensi
- Sudah tersedia pengukuran
waterpas dan pengikatannya
terhadap titik referensi
- Pengukuran situasi detail
rencana bangunan prasarana
air baku dan situasi detail
setiap persimpangan
alignment dengan sungai dan
lainnya.
- Pengukuran situasi sungai
untuk lokasi bangunan utama
ke hulu 500 m, ke hilir 500 m.
- Pengukuran Alignment Trase
Jaringan Air Baku
survei topografi
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 7
Checklist Pemeriksaan Survei Hidrometri, Inventarisasi Data Hidrologi, dan Survei Kualitas Air
L-29
Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Inventarisasi Data - Sudah tersedia hasil studi
Hidrologi dan analisis hidrologi secara
umum.
- Studi dan analisis debit aliran
rendah (low flow)
- Studi dan analisis debit banjir
rencana (high flow)
- Studi dan analisis debit
andalan (dependable flow)
- Studi dan analisis potensi
ketersediaan air
- Studi dan analisis kebutuhan /
pemanfaatan air,sampai
jangka panjang dengan
prinsipberlanjutan sumber
daya air.
- Analisa kualitas Air
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 8
Checklist Pemeriksaan Survei Sosial Ekonomi
L-30
Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Persiapan Survei Sudah tersedia reguest
pengecekan kelengkapan alat
2 Survei Sosial Ekonomi Sudah tersedia data-data hasil
kuesioner sosial ekonomi
survey Sosial Ekonomi
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 9
Checklist Pemeriksaan Analisa Data Survey Topografi & Penggambaran

L-31
Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Analisa/perhitungan Sudah tersedia gambar peta
Survey Topografi & topografi, semua BM dan CP
Penggambaran dilengkapi dengan elevasi dan
koordinat.
2 Pembuatan Peta Sudah tersedia Peta
situasi dan profil situasi dan profil lokasi sumber
lokasi sumber air. air.
3 Profil memanjang Sudah tersedia profil
atau long section , memanjang atau long section ,
trase jaringan pipa trase jaringan pipa terpilih dan
terpilih dan bangunan bangunan pelengkap air baku.
pelengkap air baku.
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 10
Checklist Pemeriksaan Analisa Hidrologi dan Hidrometri

L-32
Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Analisa Hidrologi dan Sudah tersedia analisa data-
Hidrometri data berupa Analisis debit
aliran rendah (low flow),(high
flow),(dependable flow),analisis
potensi ketersediaan air,analisis
kebutuhan / pemanfaatan
air,sampai jangka panjang
dengan prinsip keberlanjutan
sumber daya air.
2 Metode Analisis Konsultan telah menawarkan
beberapa metode analisis,
disertai batasan-batasan,
kelebihan & kekurangan
masing-masing metode yang
akan ditentukan Direksi
bersama Tim Teknis BWSS VII
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 11
Checklist Pemeriksaan Analisa Sosial Ekonomi

L-33
Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Analisa Sosial Sudah tersedia analisa
Ekonomi mengenai aspek-aspek Sosial
Ekonomi berdasarkan data-data
kuesioner lapangan, hasil
informasi rencana
pembangunan jaringan air baku
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 12
Checklist Pemeriksaan Penyusunan Sistem Penyediaan Air Baku ( System Planning)

L-34
Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Penyusunan Sistem Sudah tersedia kajian mengenai
Penyediaan Air Baku penyusunan sistem penyediaan
air baku
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 13
Checklist Pemeriksaan Pra Desain Bangunan dan Penggambaran

L-35
Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Gambar pra desain Sudah tersedia hasil gambar
pra desain bangunan sarana
dan prasarana penyediaan air
baku berdasarkan hasil studi
identifikasi yang telah defenitif
dan sesuai dengan kondisi
daerah dimana bangunan
tersebut akan dibangun
mencakup analisa hidrolis dan
struktur.
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 14
Checklist Diskusi Laporan Pendahuluan
L-36
Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Daftar isi Ada uraian : nomor, judul dan
halaman
2 Latar Belakang Ada uraian maksud dan tujuan
kegiatan termasuk, jenis tugas,
lokasi waktu
3 Gambaran Umum Hasil data data primer dan
Pekerjaan sekunder pekerjaan,gambar
terkait dengan pekerjaan
4 Pendekatan dan Berupa suatu kegiatan atau
Metodologi prosedur dari pekerjaan
meliputi hasil survey
pendahuluan, metode survey-
survey
5 Pelaksanaan & Desk Tersedia peta-peta yang
studi, serta analisis menunjang pekerjaan,
data sekunder Laporan-laporan studi
terdahulu yang berkaitan
dengan pekerjaan
6 Program dan rencana Rencana kerja secara rinci
kerja untuk kegiatan lapangan,
maupun kegiatan kantor
termasuk menampilkan kurva
S, rencana mobilisasi dan
jadwal kegiatan tenaga personil
dan peralatan yang disajikan
dalam bentuk Bar Chart
7 Permasalahan & Teridentifikasi masalah-masalah
hambatan serta yang bisa menghambat
usulan pemecahannya pekerjaan dan didapat usulan
pemecahan untuk mengatasi
masalah tersebut
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 15
Checklist Diskusi Tim Teknis
L-37
Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
halaman
lokasi waktu
3 Gambaran Umum Hasil data data primer dan
Pekerjaan sekunder pekerjaan,gambar
terkait dengan pekerjaan
4 Pendekatan dan Berupa suatu kegiatan atau
Metodologi prosedur dari pekerjaan meliputi
hasil survey pendahuluan,
metode survey-survey
5 Pelaksanaan & Desk Tersedia peta-peta yang
studi, serta analisis menunjang pekerjaan,
data sekunder Laporan-laporan studi
terdahulu yang berkaitan
dengan pekerjaan
6 Program dan rencana Rencana kerja secara rinci
kerja untuk kegiatan lapangan
,maupun kegiatan kantor
termasuk menampilkan kurva
S, rencana mobilisasi dan
jadwal kegiatan tenaga
personil dan peralatan yang
disajikan dalam bentuk Bar
Chart
7 Permasalahan & Teridentifikasi masalah-masalah
hambatan serta yang bisa menghambat
usulan pemecahannya pekerjaan dan didapat usulan
masalah tersebut
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 16
Checklist Pemeriksaan Diskusi Laporan Pertengahan
L-38
Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
halaman
lokasi waktu
3 Data –data Sekunder Hasil survey sebagaimana
dan primer disyaratkan dalam lingkup
pekerjaan dan disajikan dalam
bentuk peta, tabel, diagram,
kurva dan bentuk lainnya untuk
memudahkanpemahamannya
4 Analisa Data Sekunder hasil survey dan investigasi
dan Primer sebagai bahan untuk
penyusunan perencanaan rinci
5 Kriteria Desain Berupa (konsep perencanaan)
yang dipergunakan untuk
melakukan analisis data
6 Permasalahan dan Teridentifikasi masalah-masalah
Hambatan yang bisa menghambat
pekerjaan dan didapat usulan
masalah tersebut
7 Draft Desain Hasil Draft Desain sebagai
gambaran awal terhadap
perencanaan rinci
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 17
Checklist Pemeriksaan PKM
L-39
Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Undangan Mencantumkan : Nomor,

Pelaksanaan Diskusi tanggal,perihal,dengan uraian
PKM isi: hari, tanggal,waktu, lokasi
penyelenggaraan kegiatan dan
urgensinya.Keabsahan berupa
pejabat,nama tanda tangan,NIP
dan stempel,serta tembusan.
2 Daftar hadir peserta Berupa daftar dengan format:

pelaksanaan Diskusi nomor, nama, jabatan dan tanda
PKM tangan
3 Notulen hasil Diskusi Uraian hasil Diskusi PKM dengan

PKM format: jenis, waktu
pelaksanaan, lokasi, pimpinan,
peserta, uraian hasil
pembahasan substansi,materi
rapat sampai kesimpulan. Dibuat
oleh Notulis disahkan oleh
Pimpinan Rapat
4 Foto Dokumentasi Himpunan foto-foto dokumentasi

penyelenggaraan pelaksanaan Diskusi PKM disusun
Diskusi Akhir berurutan sesuai pembicara
5 Berita Acara PKM Berupa hasil rapat kegiatan PKM

dan tanda tangan berita acara
PKM
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 18
Checklist Pemeriksaan Diskusi Laporan Akhir
L-40

Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
halaman
lokasi waktu
3 Data –data Sekunder Hasil surveysebagaimana
masalah tersebut
7 Hasil Perencanaan Meliputi Gambar Desain, hasil
Rinci perencanaan
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 19
Checklist Pemeriksaan Rencana Mutu Kontrak

L-41
Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Sejarah dokumen Ada uraian tentang : Tanggal,
catatan perubahan, dan
keterangan
halaman
lokasi waktu
4 Informasi Kegiatan Ada uraian tentang : nama,
lokasi, jangka waktu,
pembiayaan, lingkup kegiatan
secara lengkap
5 Sasaran Mutu Ada uraian tentang sasaran
mutu dari pekerjaan
6 Struktur Organisasi Ada bagan struktur organisasi
yang mencantumkan jabatan
dalam Tim
7 Tugas, Tanggung Ada uraian tugas, tanggung
Jawab dan wewenang jawab dan wewenang serta
jabatam yang diuraikan pada
struktur organisasi
8 Bagan Alir Ada diagram yang
Pelaksanaan Kegiatan menggambarkan tahapan
proses pelaksanaan kegiatan
mulai dari awal sampai selesai
9 Jadwal Pelaksanaan Berbentuk barchart, ada uraian
Kegiatan nomor, kode, jenis kegiatan,
dan keterangan
10 Jadwal Personil Berbentuk Barchart, ada uraian
nomor, Jabatan, jumlah orang,
alokasi waktu dan keterangan
11 Jadwal Peralatan Berbentuk Barchart, ada uraian
nomor, Jenis peralatan, jmlah
peralatan, alokasi waktu dan
keterangan
12 Rencana dan Metode Berbentuk daftar dengan ada
Pemeriksaan serta uraian : Nomor, kode,
kriteria penerimaan pemeriksaan, metode, kriteria
penerimaan dan 42riteria
L-42
Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
kesesuaian.
13 Daftar Kriteria Berbentuk daftar, ada uraian :
Penerimaan Nomor, Kode, Pemeriksaan,
Kriteria Penerimaan,referensi
dan penanggung Jawab.
14 Daftar Dokumen Ada uraian tentang peraturan
Sistem Manajemen dan ketentuan yang dipakai
Mutu dalam pelaksanaan kegiatan
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 20
Checklist Pemeriksaan Laporan Pendahuluan

Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Laporan Pendahuluan Sudah tersedia hasil
penyempurnaan laporan
pendahuluan.
Kesimpulan :
Rekomendasi :
L-43
Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
Tanda Tangan :
Lampiran 21
Checklist Pemeriksaan Laporan Bulanan

Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai

halaman
L-44
Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai

lokasi waktu
3 Jadwal Progres Berbentuk barchart, ada uraian

pelaksanaan nomor, kode, jenis kegiatan,
pekerjaan dan progress pelaksanaan
pekerjaan
10 Jadwal Progres Berbentuk Barchart, ada uraian

Personil nomor, Jabatan, jmlah orang,
alokasi waktu, progress
personil dan keterangan
11 Jadwal Progres Berbentuk Barchart, ada uraian

Peralatan nomor, Jenis peralatan, jmlah
peralatan,progress peralatan,
alokasi waktu dan keterangan
12 Foto Dokumentasi Dokumentasi hasil Pelaksanaan

pekerjaan setiap bulannya
13 Progres Pelaksanaan Berupa realisasi bobot

Pekerjaan progress pelaksanaan
pekerjaan
14 Progres Rencana Berupa rencana bobot

Pekerjaan progress pelaksanaan
pekerjaan bulan berikutnya
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
L-45
Lampiran 22
Checklist Pemeriksaan Laporan Pertengahan

Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Final Laporan Sudah tersedia hasil
Pertengahan penyempurnaan laporan
Pertengahan.
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 23
L-46
Checklist Pemeriksaan Penyusunan Laporan Akhir

Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai

halaman

lokasi waktu
3 Data–data Sekunder Hasil surveysebagaimana




masalah tersebut
7 Hasil Perencanaan Meliputi Gambar Desain, hasil

Rinci perencanaan
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
L-47
Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
Lampiran 24
Checklist Pemeriksaan Laporan Akhir

Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Laporan Akhir Sudah tersedia hasil
penyempurnaan laporan Akhir.
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
L-48
Lampiran 25
Checklist Pemeriksaan Laporan Akhir

Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Executive Summary Sudah tersedia hasil
penyempurnaan Executive
Summary.
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
L-49
Lampiran 26
Checklist Pemeriksaan Laporan Penunjang + Gambar Perencanaan

Hasil Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Laporan Penunjang + Sudah tersedia hasil laporan
Gambar Perencanaan pendukung yaitu Laporan
Hidrologi, Laporan System
Planning, Laporan Pengukuran,
Laporan Nota Desain, Laporan
Sosial Ekonomi,Laporan PKM
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
L-50
Lampiran 27
Checklist Proses Penyerahan Pekerjaan Selesai

Hasil Pemeriksaan
No Item yang diperiksa Kriteria Penerimaan Sesuai Tidak
Sesuai
1 Kelengkapan Sudah tersedia seluruh laporan –
Dokumen laporan yaitu :
1. RMK
2. Laporan Pendahuluan
3. Laporan Bulanan 1-7
4. Laporan Pertengahan
5. Konsep Laporan Akhir
6. Laporan Akhir (Utama)
7. Exexutive Summary
8. Laporan Penunjang Laporan
Hidrologi, Laporan System
Planning, Laporan
Pengukuran, Laporan Nota
Desain, Laporan Sosial
Ekonomi,
Laporan PKM,
9. Album Gambar
Gambar UkuranA1(kalkir),
GambarUkuranA1 BluePrint,
Gambar Ukuran A3
10. External Harddisk
Kesipulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
L-51

Daftar Ceklis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Ceklis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STUDI POTENSI AIR BAKU Nomor Dokumen : 01/SBS/RMK-

DI KABUPATEN LEBONG BKL/I/2017

Formulir Nomor : 02/RMK/SBS/2017

Checklist Pemeriksaan Survei Topografi

Formulir Nomor : 06/RMK/SBS/2017

Checklist Pemeriksaan Analisa Data Survey Topografi & Penggambaran

Checklist Pemeriksaan Analisa Hidrologi dan Hidrometri

Checklist Pemeriksaan Analisa Sosial Ekonomi

Checklist Pemeriksaan Penyusunan Sistem Penyediaan Air Baku ( System Planning)

Checklist Pemeriksaan Pra Desain Bangunan dan Penggambaran

1 Undangan Mencantumkan : Nomor,

2 Daftar hadir peserta Berupa daftar dengan format:

3 Notulen hasil Diskusi Uraian hasil Diskusi PKM dengan

4 Foto Dokumentasi Himpunan foto-foto dokumentasi

5 Berita Acara PKM Berupa hasil rapat kegiatan PKM

Checklist Pemeriksaan Diskusi Laporan Akhir

Formulir Nomor : 18/RMK/SBS/2017

Checklist Pemeriksaan Rencana Mutu Kontrak

Checklist Pemeriksaan Laporan Pendahuluan

Checklist Pemeriksaan Laporan Bulanan

1 Daftar isi Ada uraian : nomor, judul dan

2 Latar Belakang Ada uraian maksud dan tujuan

kegiatan termasuk, jenis tugas,

3 Jadwal Progres Berbentuk barchart, ada uraian

10 Jadwal Progres Berbentuk Barchart, ada uraian

11 Jadwal Progres Berbentuk Barchart, ada uraian

12 Foto Dokumentasi Dokumentasi hasil Pelaksanaan

13 Progres Pelaksanaan Berupa realisasi bobot

14 Progres Rencana Berupa rencana bobot

Checklist Pemeriksaan Laporan Pertengahan

Checklist Pemeriksaan Penyusunan Laporan Akhir

1 Daftar isi Ada uraian : nomor, judul dan

2 Latar Belakang Ada uraian maksud dan tujuan

3 Data–data Sekunder Hasil surveysebagaimana

4 Analisa Data Sekunder hasil survey dan investigasi

5 Kriteria Desain Berupa (konsep perencanaan)

6 Permasalahan dan Teridentifikasi masalah-masalah

7 Hasil Perencanaan Meliputi Gambar Desain, hasil

Checklist Pemeriksaan Laporan Akhir

Checklist Pemeriksaan Laporan Akhir

Checklist Pemeriksaan Laporan Penunjang + Gambar Perencanaan

Checklist Proses Penyerahan Pekerjaan Selesai

Anda mungkin juga menyukai