INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC
1. Ansietas Tingkat kecemasan
Indikator:
 Tidak dapat beristirahat
 Berjalan mondar mandir
 Meremas-remas tangan
 Distress
 Perasaan gelisah
 Otot tegang
 Wajah tegang
 Iritabilitas
 Tidak bisa mengambil
keputusan
 Mengeluarkan rasa
marah secara berlebihan
 Masalah perilaku
 Kesulitan berkosentrasi
 Kesulitan dalam belajar/
memahami sesuatu
 Kesulitan dalam
penyelesaian masalah
 Peningkatan tekanan
darah
 Peningkatan frekuensi
nadi
 Peningkatan frekuensi
pernafasan
Tingkat kecemasan sosial
Indikator:
 Menghindari situasi
sosial
 Menghindari orang
yang tidak dikenal
 Menghindari pergi
keluar rumah
 Antisipasi cemas pada
situasi sosial
 Respon aktivitas sistim
saraf simpatis
 Persepsi diri yang
negatif pada
ketrampilan sosial
NIC
1. Pengurangan kecemasan
Aktivitas-aktivitas:
 Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
 Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap
perilaku klien
 Jelaskan semua
prosedur termasuk
sensasi yang akan
dirasakan yang
mungkin akan dialami
klien selama prosedur
 Pahami situasi kriris
yang terjadi dari
perspektif klien
 Berada disisi klien
untuk meningkatkan
rasa aman dan
mengurangi ketakutan
 Dorong keluarga
untuk mendampingi
klien dengan cara yang
tepat
 Berikan objek yang
menunjukkan perasaan
aman
 Puji/kuatkan perilaku
yang baik secara tepat
 Ciptakan atmosfer rasa
aman untuk
meningkatkan
kepercayaan
 Identifikasi pada saat
terjadi perubahan
tingkat kecemasan
2. Peningkatan koping
Aktivitas-ativitas:
 Bantu pasien dalam
mengidentifikasi
 Takut diawasi oleh tujuan jangka pendek
orang lain dan jangka panjang
 Takut berinteraksi yang tepat
dengan anggota jenis  Bantu pasien dalam
kelamin yang berbeda memeriksa sumber-
 Takut berinteraksi sumber yang tesedia
dengan orang yang lebih untuk memenuhi
unggul tujuan-tujuannya
 Tidak nyaman selama  Bantu pasien untuk
menghadapi sosial memecah tujuan yang
kompleks menjadi
lebih kecil, dengan
langkah yang dapat di
kelola
 Dukung hubungan
pasien dengan orang
yang memiliki
kertetarikan dan tujuan
yang sama
 Bantu pasien untuk
menyelesaikan
masalah dengan cara
yang konstruktif
 Berikan penilaian
mengenai dampak dari
situasi kehidupan
pasien terhadap peran
dan hubungan yang
ada
 Dukung pasien untuk
mengidentifikasi
deksripsi yang
realistik terhadap
adanya perubahan
dalam peran
 Berikan penilaian
mengenai pemahaman
pasien terhadap proses
penyakit
 Berikan suasan
penerimaan

3. Terapi relaksasi

Aktivitas-aktivitas:

 Gambarkan
rasionalisasi dan
manfaat relaksasi
 serta jenis relaksasi
yang tersedia
 Tentukan apakah ada
itervensi relaksasi
dimasa lalu yang
sudah memberikan
manfaat
 Pertimbangkan
keinginan individu
untuk berpartisipasi,
kemampuan
berpartisipasi, pilihan,
pengalaman masa lalu
dan kontraindikasi
sebelum memilih
strategi relaksasi
tertentu.
 Berikan deskripsi
detail terkait
intervensi relaksasi
yang dipilih
 Dorong klien untuk
mengambil posisi
yang nyaman dengan
pakaian longgar dan
mata tertutup
 Daapatkan perilaku
yang menunjukkan
terjadinya relaksasi,
misalnya bernafas
dalam, menguap,
pernafasan perut atau
bayangan yang
menangkap
 Minta klien untuk
rileks dan merasakan
sensasi yang terjadi
 Tunjukkan dan
praktekan teknik
relaksasi pada klien
 Dorong pengulangan
teknik praktik tertentu
secara berkala
 Berikan waktu yang
tidak terganggu
karena mungkin saja
klien tertidur
 Gunakan relaksasi
sebagai strategi
 tambahan dengan
obat-obatan nyeri atau
sejenis dengan terapi
lainnya dengan tepat

2. Kekurangan volume Keseimbangan cairan 1. Manajemen cairan

cairan Indikator:
Aktivitas-aktivitas:
 Tekanan darah  Lakukan pengkajian
 Denyut nadi radial nyeri secara
 Tekanan arteri rata-rata komprehensif yang
 Tekanan vena sentral meliputi lokasi,
 Tekanan baji paru-paru karakteristik,
 Denyut perifer frekuensi, kualitas,
 Keseimbangan intake intensitas atau
dan output 24 jam beratnya nyeri dan
faktor pencetus
 Berat badan stabil
 Gunakan strategi
 Turgor kulit
komunikasi
 Kelembaban membran
terapeutik untuk
mukosa
mengetahui
 Serum elektrolit pengalaman nyeri
 Asites dan sampaikan
 Edema perifer penerimaan pasien
 Bola mata cekung dan terhadap nyeri
lembek  Gali pengetahuan dan
 Konfusi kepercayaan pasien
 Kehausan mengenai nyeri
 Kram otot  Pertimbangkan
 Pusing pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
Hidrasi  Gali bersama pasien
Indikator: faktor-faktor yang
dapat menurunkan
 Turgor kulit atau memperberat
 Membran mukosa nyeri
lembab  Bantu keluarga dalam
 Intake cairan mencari dan
 Output urin menyediakan
 Serum sodium dukungan
 Perfusi jaringan  Ajarkan prinsip-
 Fungsi kognisi prinsip manajemen
 Haus nyeri
 Warna urin keruh  Pertimbangkan tipe
 Bola mata cekung dan dan sumber nyeri dan
lunak menangani nyeri
 Penurunan tekanan dengan tepat
darah  Dorong pasien untuk
  Nadi cepat dan lemah
 Kehilangan berat
badan
 Otot tegang
 Otot berkerut
 Diare
 Peningkatan suhu
tubuh
3. Resiko infeksi Keparahan infeksi
Indikator:
 Kemerahan
 Vesikel yang tidak
mengeras
permukaannya
 Cairan luka yang berbau
busuk
 Sputum perulen
 Drainasa perulen
 Demam
 Hipotermia
 Nyeri
 Jaringan lunak
 Mailase
 Menggigil
 Hilang nafsu makan
 Peningkatan jumlah sel
memonitor nyeri dan
menangani nyeri nya
dengan tepat
2. Manajemen syok: volume
Aktivitas-aktivitas:
 Monitor hilangnya
darah secara tiba-
tiba, dehidrasi berat,
atau perdarahan yang
terus menerus
 Cek semua sekresi
yang terdapat darah
nyata atau bekuan
darah
 Cegah kehilangan
voleme darah
 Posisikan pasien
untuk mendapatkan
perfusi optimal
 Berikan cairan IV
seperti kristalof
isotonik atau koloid,
sesuai kebutuhan
 Berikan oksigen atau
ventilasi mekanik,
sesuai kebutuhan
1. Kontrol infeksi
Aktivitas-aktivitas:
 Bersihkan
lingkungan dengan
baik setelah
digunakan untuk
setiap pasien
 Ganti peralatan
perawatan per pasien
sesuai protokol
institusi
 Isolasi orang yang
terkena penyakit
menular
 Tempatkan isolasi
sesuai tindakan
pencegahan yang
sesuai
 Pertahankan teknik
 darah putih isolasi yang sesuai
 Depresi jumlah sel  Batasi jumlah
darah putih pengunjung
 Ketidak stabilan suhu  Ajarkan cara cuci
tangan bagi tenaga
Keparahan infeksi: baru kesehatan
lahir  Anjurkan pasien
Indikator: mengenai teknik
mencuci tangan
 Hipotermia dengan tepat
 Ketidakstabilan suhu  Gunakan sabun
 Takipnea antimikroba untuk
 Takikardi cuci tangan yang
 Bradikardi sesuai
 Aritmia
 Hipotensi 2. Perlindungan infeksi
 Hipertensi Aktivitas-aktivitas:
 Wajah pucat
 Monitor adanya
 Kulit berbintik-bintik
gejala infksi sistemik
 Sianosis
dan lokal
 Kulit lembab dan dingin
 Monitor kerentanan
 Muntah terhadap infeksi
 Diare  Tinjau riwayat
 Distensi abdomen perjalanan
 Gelisah internasional dan
 Kejang global
 Menangis kuat  Batasi jumlah
 Konjungtivitis pengunjung yang
 Peningkatan jumlah sel sesuai
darah putih  Pertahankan teknik
 Depresi jumlah sel isolasi yang sesuai
darah putih  Pertahankan asepsis
untuk pasien beresiko
 Dapatkan kultur yang
diperlukan
 Tingkatkan asupan
nutrisi yang cukup
 Anjurkan asupan
cairan, dengan tepat
 Anjurkan istirahat
 Anjurkan adanya
perubahan tingkat
energi atau malaise
4. Penurunan curah Keefektifan pompa jantung 1. Perawatan jantung
jantung Indikator:
Aktivitas-aktivitas:
 Tekanan darah sistol
 Tekanan darah diastol  Secara rutin
 Denyut jantug apikal
 Indeksi jantung
 Denyut nadi perifer
 Ukuran jantung
 Urin output
 Tekanan vena sentral
 Distensi vena leher
 Disritmia
 Suara jantung abnormal
 Angina
 Edema perifer
 Edema paru
 Mual
 Kelelahan
 Peningkatan berat badan
 Pucat
 Sianosis
 Wajah kemerahan
Status sirkulasi
Indikator:
 Tekanan darah diastol
 Tekanan darah sistol
 Tekanan nadi
 Tekanan darah rata-rata
 Tekanan vena sentral
 Tekanan baji paru
 Kekuatan nadi karotis
kanan
 Kekuatan nadi karotis
kiri
 Kekuatan nadi brakialis
kiri
 Kekuatan nadi radialis
kanan
 Kekuatan nadi femoral
kanan
 Kekuatan nadi femoralis
kiri
 Saturagi oksigen
 Suara nafas tambahan
 Kelelahan
 Edema perifer
 Perbedaan oksigen
arteri-vena
 Bising pembuluh darah
besar
mengecek pasien
baik secara fisik dan
psikologis sesuai
dengan kebijakan
tiap agen/
penyediaan layanan
 Pastikan tingkat
aktivitas pasien yang
tidak membahayakan
curah jantung atau
memprovokasikan
serangan jantung
 Dorong adanya
peningkatan aktivitas
bertahap ketika
kondisi pasien sudah
distabilkan
 Instruksikan pasien
tentang pentingnya
untuk segera
melaporkan bila
merasakan nyeri
dada
 Monitro EKG,
adakah perubahan
segmen ST,
sebagaimana
mestinya
 Monitor tanda-tanda
vital secara rutin
 Dokumentasi
disritmia jantung
 Catat tanda dan
gejala penurunan
curah jantung
2. Perawatan jantung: akut
Aktivitas-aktivitas:
 Evaluasi nyeri dada
 Instruksikan pasien
aan pentingnya
melaporkan segera
jika merasakan
ketidaknyamanan di
bagian dada
 Sediakan alat yang
segera dan secara
 kontinu dapat
memanggil perawat
dan bisa
memberitahu pasien
dan keluarga bahwa
panggilan akan
dijawab dengan
segera
 Monitor irama
jantung dan
kecepatan denyut
jantung
 Auskultasi suara
jantung
 Kenali adanya
frustasi dan
ketakutan karena
ketidaknyamanan
berkomunikasi dan
adanya paparan
mesin/alat dan
lingkungan yang
asing
 Auskultasi paru-
paru, adkah ronkhi
atau suara tambahan
lainnya

3. Monitor hemodinamik
invasif
Aktivitas-aktivitas:

 Bantu dengan
memasukan dan
melepaskan selang
invasif hemodinamik
 Bantu dengan
pemeriksaan x-ray
dada setelah
memasukan kateter
pulmonal
 Monitor denyut
jantung dan ritme
 Bandingkan
parametek
hemodinamik dengan
tanda dan gejala
klinik lain
 Jaga sisitim tekanan
 penutup ke sisi
tempat masuk
jaringan, dengan
tepat
 Lakukan ganti
balutan steril dan
perawatan area,
dengan tepat
 Berikan farmakologi
untuk memelihara
parameter
hemodynamic dalam
rentang spesifik