L.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Zona F. Gedung I Kampus Unsri Indralaya OI Sumatera Selatan, Indonesia Telp. 0711 – 580061
atau / or Jl. dr. Muh. Ali Komplek RSUP Palembang 30126, Indonesia, Telp. 0711 – 352342, Fax. 0711 – 373438,
E-mail : p2skfkunsri@yahoo.com

Lembar Cek List

Penilaian Sidang Proposal Skripsi
Nama : .............................................................................................
NIM : .............................................................................................
Program Studi : Kedokteran
Kelas : .............................................................................................
Judul : .............................................................................................
.............................................................................................
Penguji I : .............................................................................................
Penguji II : .............................................................................................
Pembimbing I : .............................................................................................
Pembimbing II : .............................................................................................

1. Diterima tanpa perbaikan/dengan perbaikan ringan

2. Diterima dengan perbaikan sedang
3. Diterima dengan perbaikan berat (sidang ulang)
4. Ditolak

Palembang, ...... , ......................, 2018

Penguji I (……………………………….)

Penguji II (……………………………….)

Pembimbing I (……………………………….)

L.2

Pembimbing II (……………………………….)

* Coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Zona F. Gedung I Kampus Unsri Indralaya OI Sumatera Selatan, Indonesia Telp. 0711 – 580061
atau / or Jl. dr. Muh. Ali Komplek RSUP Palembang 30126, Indonesia, Telp. 0711 – 352342, Fax. 0711 – 373438,
E-mail : p2skfkunsri@yahoo.com

BERITA ACARA SIDANG PROPOSAL SKRIPSI

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada hari ini
…………., tanggal ……. (………………….), bulan ……. (…………………..), tahun …….
(…………………………………), telah dilaksanakan sidang proposal mahasiswa berikut ini:

Nama : .......................................................
NIM : .......................................................
Program Studi : Kedokteran
Kelas : .......................................................
Judul Proposal :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
....................................................................................................................
Sidang tersebut berlangsung lancar, dengan catatan sebagai berikut:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, ......, ....................., 2018

Penguji I (……………………………….)

L.3
Penguji II (……………………………….)

Pembimbing I (……………………………….)

Pembimbing II (……………………………….)
DAFTAR HADIR DOSEN PENGUJI DAN PEMBIMBING
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Zona F. Gedung I Kampus Unsri Indralaya OI Sumatera Selatan, Indonesia Telp. 0711 – 580061
atau / or Jl. dr. Muh. Ali Komplek RSUP Palembang 30126, Indonesia, Telp. 0711 – 352342, Fax. 0711 – 373438,
E-mail : p2skfkunsri@yahoo.com

SIDANG PROPOSAL SKRIPSI

Nama : .............................................................................................
NIM : .............................................................................................
Program Studi : Kedokteran
Kelas : .............................................................................................
Judul : .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Hari : .............................................................................................
Tanggal : .............................................................................................
Jam : .............................................................................................
Tempat : .............................................................................................

No Nama Keterangan Tanda Tangan

1 Penguji I

2 Penguji II

3 Pembimbing I

4 Pembimbing II

Palembang, ........ , ................................ , 2018

Mengetahui,
Koordinator Blok 30 L.4

dr. Tri Suciati, M.Kes

NIP. 19830720091220004

CATATAN/SARAN/PERBAIKAN SIDANG PROPOSAL SKRIPSI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Zona F. Gedung I Kampus Unsri Indralaya OI Sumatera Selatan, Indonesia Telp. 0711 – 580061
atau / or Jl. dr. Muh. Ali Komplek RSUP Palembang 30126, Indonesia, Telp. 0711 – 352342, Fax. 0711 – 373438,
E-mail : p2skfkunsri@yahoo.com

Nama : …………………………………………………………….
NIM : …………………………………………………………….
Program Studi : Kedokteran
Kelas : …………………………………………………………….
Judul : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Hari/Tanggal : …………………………………………………………….
Jam : …………………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………………….

No Catatan/Perbaikan

L.5

Palembang, ......, .........................., 2018

Penguji I, Penguji II,

(.................................................) (.................................................)
NOTULENSI SIDANG PROPOSAL SKRIPSI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Zona F. Gedung I Kampus Unsri Indralaya OI Sumatera Selatan, Indonesia Telp. 0711 – 580061
atau / or Jl. dr. Muh. Ali Komplek RSUP Palembang 30126, Indonesia, Telp. 0711 – 352342, Fax. 0711 – 373438,
E-mail : p2skfkunsri@yahoo.com

Nama : …………………………………………………………….
NIM : …………………………………………………………….
Program Studi : Kedokteran
Kelas : …………………………………………………………….
Judul : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Hari/Tanggal : …………………………………………………………….
Jam : …………………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………………….

No Notulensi

L.6

Palembang, ......, .........................., 2018

Notulen Sidang

(.................................................)

PERSETUJUAN PEMBIMBING
SIDANG PROPOSAL SKRIPSI
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Zona F. Gedung I Kampus Unsri Indralaya OI Sumatera Selatan, Indonesia Telp. 0711 – 580061
atau / or Jl. dr. Muh. Ali Komplek RSUP Palembang 30126, Indonesia, Telp. 0711 – 352342, Fax. 0711 – 373438,
E-mail : p2skfkunsri@yahoo.com

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIM :
Judul Skripsi :

Menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti sidang proposal pada:

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat:
Demikianlah agar digunakan seperlunya.

Palembang, ....................... , .........

Pembimbing II Pembimbing I

( .................................................... ) ( ...................................................... )