Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK


Jalan Monisa No.1 Telp ( 0646 ) 31008 Fax. 531428

Form Laporan Kerusakan Fasilitas / Ruangan

No :
Tanggal :
Ruangan :
Telp Pelapor :

No Kerusakan Fas./Alat/Ruangan. Keterangan

Peureulak, ....................2017
Pelapor Penerima Laporan
(Petugas IPSRS)

(___________________) (______________________)

Anda mungkin juga menyukai