BAB IV

ASKEP TEORI

A. Pengkajian
1. Meliputi nama, tanggal lahir / umur, nama ayah / ibu, alamat, no.telfon, suku bangsa,
agama, pendidikan terakhir ayah / ibu, golongan darah ayah / ibu.

2. Data riwayat kesehatan

 Riwayat kesehatan sekarang
 Kaji kapan dan berapa lama kejang timbul pada anak
 Kaji penyebab dan karakteristik dari serangan dan perawatan yang dilakukan di
rumah
 Pemeriksaan fisik tanda-tanda vital dan kesadaran
 Riwayat kesehatan dahulu
 Kemungkinan klien pernah menderita penyakit ini sebelumnya
 Riwayat kesehatan keluarga
 Kemungkinan ditemukan pada anggota keluarga yang mempunyai riwayat kejang

3. Aktivitas / istirahat
Gejala : keletihan, kelemahan umum, keterbatasan dalam beraktivitas yang ditimbulkan
oleh diri sendiri / orang terdekat.
Tanda : perubahan tonus / kekuatan otot, gerakan involunter / kontraksi otot ataupun
sekelompok otot.

4. Sirkulasi
Gejala : iktal: hipertensi, peningkatan nadi, sianosis. Postiktal: tanda-tanda vital normal
atau depresi dengan penurunan nadi dan pernafasan.

5. Integritas ego
Gejala : stressor eksternal / internal yang berhubungan dengan keadaan atau penanganan.
Peka rangsang: perasaan tidak ada harapan / tidak berdaya. Perubahan dalam
berhubungan.

6. Eliminasi
Gejala : inkontinensia episodik
Tanda : iktal: peningkatan tekanan kandung kemih dan tonus sfingter. Postiktal: otot
relaksasi yang mengakibatkan inkontinensia (baik urin / fekal).
7. Makanan / cairan
Gejala : sensitivitas terhadap makanan, mual / muntah yang berhubungan dengan
aktivitas kejang.
Tanda : kerusakan jaringan lunak / gizi (cidera selama kejang), hyperplasia ginggival
(efek samping pemakaian dilantin jangka panjang).

8. Neurosensori
Gejala : riwayat sakit kepala, aktivitas kejang berulang, pingsan, pusing. Riwayat trauma
kepala, anoreksia dan infeksi serebral. Adanya aura (rangsangan visual, auditorius, area
halusinogen), postiktal: kelemahan, nyeri otot, area paralisis
Tanda : karakteristik kejang:
 Fase prodromal: adanya perubahan pada reaksi emosi atau respon afektif yang tidak
menentu yang mengarah pada fase aura dalam beberapa kasus dan berakhir beberapa
menit sampai beberapa jam
 Kejang umum: tonik-klonik (grandmal): kekakuan dan postur menjejak, mengerang,
penurunan kesadaran, pupil dilatasi, inkontinensia urin / fekal, pernafasan stridor
(ngorok), saliva keluar secara berlebihan dan mungkin juga lidahnya tergigit.
Postiktal: pasien tertidur dalam 30 menit sampai beberapa jam, selanjutnya merasa
lemah, kacau mental dan amnesia selama beberapa waktu dengan merasa mual dan
nyeri otot. Absen (petit mal): periode gangguan kesadaran atau melamun (tidak sadar
lingkungan) yang diawali pandangan mata menerawang sekitar 5-30 detik saja, yang
dapat terjadi 100 kali setiap harinya, terjadinya kejang pada motorik minor mungkin
bersifat akinetik hilang gerakan, mioklonik (kontraksi otot secara berulang) atau
atonik (hilangnya tonus otot). Post iktal: amnesia terhadap peristiwa kejang, tidak
bingung, dapat melakukan kembali aktivitas.
 Kejang parsial (kompleks): lobus psikomotor / temporal: pasien umumnya tetap sadar,
dengan reaksi seperti: bermimpi, melamun, benjolan-benjolan, peka rangsang,
halusinasi, bermusuhan atau takut. Dapat menunjukkan gejala motorik involunter
(seperti merasa-rasakan bibir) dan tingkah laku yang tampak bertujuan tetapi tidak
sesuai (involunter / automatisme) dan termasuk kerusakan penyesuaian, kegiatan
bersifat anti sosial. Post iktal: hilangnya memori terhadap peristiwa yang terjadi,
kekacauan mental ringan sampai sedang.
 Kejang parsial (kompleks): motorik fokal: sering didahului oleh aura, berakhir 2-15
menit, tidak ada penurunan kesadaran (unilateral) atau penurunan kesadaran
(bilateral). Gerakan bersifat konvulsif dan terjadi gangguan sementara pada bagian
tertentu yang dikendalikan oleh bagian otak yang terkena (seperti lobus frontal:
 disfungsi motorik, parietal: terasa baal, kesemutan, lobus oksipital: cahaya terang,
sinar lampu, lobus posterotemporal: kesulitan dalam berbicara, konvulsi dapat
mengenai seluruh tubuh atau bagian tubuh yang mengalami gangguan yang terus
berkembang). Jika dilakukan restrein selama kejang, pasien mungkin akan melawan
dan memperlihatkan tingkah laku yang tidak kooperatif.
 Status epileptikus: aktivitas kejang yang terjadi terus menerus dengan spontan atau
berhubungan dengan gejala putus anti konvulsan tiba-tiba dan fenomena metabolik
lain. Jika hilangnya kejang mengikuti pola tertentu, masalah dapat menghilang, tidak
terdeteksi selama periode waktu tertentu sehingga pasien tidak kehilangan
kesadarannya.

9. Nyeri / kenyamanan
Gejala : sakit kepala, nyeri otot / punggung pada periode postiktal, nyeri abnormal
paroksismal selama fase iktal (mungkin terjadi selama kejang fokal / parsial tanpa
mengalami penurunan kesadaran).
Tanda : sikap / tingkah laku yang berhati-hati, perubahan pada tonus otot, tingkah laku
distraksi / gelisah.

10. Pernafasan
Gejala : fase iktal: gigi mengatup, sianosis, pernafasan menurun / cepat, pengkajian
sekresi mukus. Fase post iktal: apnea.

11. Keamanan
Gejala : riwayat terjatuh / trauma, fraktur, adanya alergi.
Tanda : trauma pada jaringan lunak / ekimosis, penurunan kekuatan / tonus otot secara
menyeluruh.

12. Interaksi sosial

Gejala : masalah dalam hubungan interpersonal dalam keluarga atau lingkungan
sosialnya. Pembatasan terhadap kontak sosial.

B. Diagnosa keperawatan yang muncul

1. Resiko tinggi cidera berhubungan dengan kelemahan, penurunan kesadaran, kehilangan
koordinasi otot
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuscular,
obstruksi trakeobronkial, kerusakan persepsi / kognitif
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemahaman, keterbatasan kognitif
4. Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
suhu tubuh
5. Gangguan pola nafas berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
6. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat
7. Resiko tinggi kejang berulang berhubungan dengan riwayat kejang
No DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL

1 Resiko tinggi cidera Setelah dilakukan Mandiri

1. Kaji berbagai stimulasi yang dapat 1. Kurang tidur, lampu yang terlalu
berhubungan tindakan keperawatan
menjadi pencetus kejang terang, menonton TV terlalu lama
dengan kelemahan, selama 3x24 jam
dapat meningkatkan aktivitas otak
penurunan diharapkan cidera
2. Pertahankan bantalan lunak pada sehingga meningkatkan resiko
kesadaran, tidak terjadi dengan
penghalang tempat tidur yang terjadinya kejang
kehilangan kriteria hasil:
2. Mengurangi trauma saat kejang
 Klien berada di terpasang dengan posisi tempat
koordinasi otot
lingkungan yang tidur rendah
ditandai dengan:
3. Gunakan termometer dengan 3. Menurunkan resiko klien
DS: aman
 Keluarga  Kejang (-) bahan metal menggigit dan menghancurkan
 Suhu: 36-37,5OC 4. Tinggalah bersama klien dalam
mengatakan termometer yang terbuat dari kaca
waktu beberapa lama selama / 4. Meningkatkan keamanan klien
tubuh klien
setelah kejang
kaku saat kejang 5. Menurunkan resiko terjadinya
5. Masukan jalan nafas buatan yang
 Keluarga trauma mulut tetapi tidak boleh
terbuat dari plastik / biarkan klien
mengatakan dipaksa atau dimasukkan ketika
menggigit benda lunak antara gigi
badan klien gigi-gigi sedang mengatup kuat
(jika rahang sedang relaksasi)
teraba panas karena kerusakan pada gigi dan
6. Miringkan kepala ke salah satu sisi
DO: jaringan lunak dapat terjadi
 S: 39,5OC / lakukan pengisapan pada jalan 6. Membantu mempertahankan jalan
 Ektremitas kaku nafas sesuai indikasi nafas
7. Atur kepala, tempatkan diatas 7. Menurunkan resiko trauma secara
daerah yang empuk fisik ketika klien kehilangan
8. Catat tipe dari aktivitas kejang
kontrol terhadap otot volunter
 (lokasi, lama, hilang / penurunan 8. Membantu untuk melokalisasi
kesadaran, inkontinensia dan daerah otak yang terkena
berapa kali terjadi)
9. Mencatat keadaan dan waktu
9. Lakukan penilaian tanda-tanda
penyembuhan pada keadaan
vital setelah kejang, misal: tingkat
normal
kesadaran, orientasi, tekanan
darah, nadi, suhu dan pernafasan 10. Membantu untuk mengontrol dan
10. Orientasikan kembali klien
menghilangkan ansietas
terhadap aktivitas kejang yang 11. Intervensi yang segera dibutuhkan
dialami untuk mengendalikan aktivitas
11. Observasi munculnya tanda-tanda
kejang
status epileptikus 12. Mengetahui apa yang dilakukan
ketika kejang terjadi, mencegah
12. Ajarkan orang terdekat klien untuk
trauma dan komplikasi
mengenali tanda-tanda awal dari
13. Menurunkan perasaan tidak
kejang
berdaya dari orang terdekat
13. Ajarkan orang terdekat klien untuk
merawat klien selama dan setelah
14. Menstabilkan membran sel saraf
serangan kejang
15. Kadar obat standar mungkin tidak
Kolaborasi
14. Berikan obat sesuai indikasi optimal pada klien individual jika
15. Pantau / catat kadar obat anti
terjadi efek samping yang
kejang yang berhubungan dengan
merugikan
efek samping dan frekuensi dari 16. Mengidentifikasi faktor-faktor
aktivitas kejang yang terjadi yang memperberat kejang
16. Pantau kadar sel darah, elektrolit
dan glukosa
2 Bersihan jalan Setelah dilakukan Mandiri
1. Anjurkan keluarga untuk 1. Menurunkan aspirasi
nafas tidak efektif tindakan keperawatan
mengosongkan mulut klien dari
berhubungan selama 3x24 jam
benda tertentu untuk menghindari 2. Meningkatkan aliran sekret,
dengan kerusakan diharapkan bersihan
rahang mengatup jika kejang terjadi mencegah lidah jatuh dan
neuromuskular, jalan nafas efektif
2. Letakkan klien dalam posisi miring,
menyumbat jalan nafas
obstruksi dengan kriteria hasil:
permukaan datar, miringkan kepala 3. Untuk memfasilitasi usaha
 Jalan nafas paten
trakeobronkial,
 Aspirasi dapat selama serangan kejang bernafas / ekspansi dada
kerusakan 3. Tanggalkan pakaian pada daerah 4. Mempertahankan posisi lidah yang
dicegah
persepsi / kognitif  Pernafasan normal leher / dada dan abdomen aman
 Sekret (-) 4. Masukkan spatel lidah / jalan nafas 5. Menurunkan resiko aspirasi atau
ditandai dengan:
DS: buatan sesuai indikasi asfiksia
 Keluarga 5. Lakukan pengisapan lendir sesuai
6. Menurunkan hipoksia serebral
mengatakan indikasi
Kolaborasi akibat sirkulasi yang menurun
klien tampak 6. Berikan tambahan O2 sesuai 7. Dukungan ventilator mekanik
sesak kebutuhan
DO: 7. Siapkan intubasi jika ada indikasi
 P: > 40x/i
 Pernafasan
cepat dan
dangkal
 Pernafasan
cuping hidung
 Penggunaan
otot bantu
pernafasan
3 Kurangnya Setelah dilakukan Mandiri
1. Jelaskan mengenai patofisiologis 1. Memberi kesempatan untuk
pengetahuan tindakan keperawatan
penyakit dan penanganan dalam mengklarifikasi kesalahan persepsi
keluarga selama 3x24 jam
jangka waktu yang lama sesuai dan keadaan penyakit yang ada
berhubungan diharapkan
indikasi sebagai sesuatu yang dapat
dengan kurangnya pengetahuan keluarga
ditangani dalam cara hidup yang
pemahaman, mengenai kejang 2. Tinjau kembali obat-obat yang
normal
keterbatasan demam bertambah didapat, penting sekali memakan
2. Tidak adanya pemahaman
kognitif mengenai dengan kriteria hasil: obat sesuai petunjuk, dan tidak
terhadap obat-obat yang didapat
 Keluarga
prognosis penyakit menghentikan pengobatan tanpa
merupakan penyebab dari kejang
memahami
ditandai dengan: pengawasan dokter. Termasuk
yang terus-menerus tanpa henti
DS: patofisiologi pengurangan dosis
 Keluarga
kejang demam 3. Berikan petunjuk yang jelas pada 3. Dapat menurunkan iritasi
mengatakan  Keluarga mampu pasien untuk minum obat lambung, mual / muntah
tidak tau apa itu merawat klien bersamaan dengan waktu makan
kejang demam dengan kejang jika memungkinkan 4. Mengetahui efek samping obat
 Keluarga 4. Diskusikan mengenai efek samping
demam yang serius
mengatakan secara khusus seperti mengantuk,
tidak tau hiperaktif, gangguan tidur,
5. Dapat mengindikasikan kebutuhan
tindakan apa hipertrofi pada gusi, gangguan
akan perubahan dalam dosis / obat
yang harus penglihatan, mual / muntah, dan
pilihan yang lain, meningkatkan
dilakukan saat timbul ruam pada kulit
keterlibatan / partisipasi dalam
anak kejang 5. Berikan informasi tentang interaksi
DO: proses pengambilan keputusan dan
obat yang potensial dan pentingnya
 Keluarga menyadari efek terapeutik
untuk memberitau pemberi
tampak bingung 6. Kebutuhan terapeutik dapat
perawatan yang lain dari pemberian
berubah dan efek samping obay
 obat tersebut yang serius (seperti agranulositosis
atau toksisitas) dapat terjadi
6. Tekankan perlunya untuk
7. Aktivitas yang sedang dan teratur
melakukan evaluasi (pemeriksaan
dapat membantu menurunkan /
labor) yang teratur sesuai dengan
mengendalikan faktor-faktor
indikasi
predisposisi yang meningkatkan
7. Diskusikan manfaat dari kesehatan
perasaan sehat
umum yang baik, seperti diet yang
8. Menurunkan resiko infeksi mulut
adekuat, istirahat yang cukup, dan
dan hyperplasia gusi
hindari bahaya dan obat yang dapat
menstimulasi kejang
8. Tinjau kembali pentingnya
kebersihan mulut dan perawatan
gigi yang teratur