DAFTAR PENGELOLAAN DAN PEMILAHAN LIMBAH MEDIS PADA YANKES

DINAS KESEHATAN KAUPATEN PIDIE

TAHUN 2017

PUSKESMAS/RUMAH SAKIT :

BULAN :

FORM HARIAN
JENIS LIMBAH MEDIS YANKES
KONDISI
LIMBAH BIASA TEMPAT LIMBAH BENDA LIMBAH
TANGGAL KANTONG HITAM LIMBAH TAJAM (safety KANTONG
(KG) TERCAMPUR/ LIMBAH box) ( (KG) COKLAT (obat) LIMBAH LIMBAH
TIDAK (KG) KANTONG ED (KG) KANTONG KANTONG JUMLAH (KG)
KUNING (KG) UNGU (KG) MERAH (KG)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
__/__/2017
JUMLAH
Mengetahui,
Kepala Puskesmas/Rumah Sakit Penanggung jawab limbah,

NIP:
 DAFTAR PENGELOLAAN DAN PEMILAHAN LIMBAH MEDIS PADA YANKES
DINAS KESEHATAN KAUPATEN PIDIE
TAHUN 2017

PUSKESMAS :

BULAN :

TRIWULAN :

REKAPAN TRIWULAN
JENIS LIMBAH MEDIS YANKES
KONDISI LIMBAH LIMBAH
JUMLAH JUMLAH LIMBAH BIASA TEMPAT BENDA KANTONG
PUSKESMAS/ LIMBAH LIMBAH
NO YANKES KANTONG LIMBAH TAJAM COKLAT
RUMAH SAKIT DESA SWASTA HITAM (KG) TERCAMPUR/ KANTONG (safety box) (obat) ED KANTONG
TIDAK (KG) KUNING (KG) (KG) (KG) UNGU (KG)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP:
DIS PADA YANKES

SISTEM PENGELOLAAN LIMBAH SISTEM PENGELOLAAN LIMBAH

BIASA MEDIS

TEMPAT DIBAKAR
JUMLAH SEMBARANGAN INCENERATOR DENGAN
PEMBUANGAN TEMPAT/DIBAKAR CARA
(KG) AKHIR MANUAL

11 12 13 14 15

Penanggung jawab limbah,