SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WILZA SAPURA. Amd, Kep

Tempat / Tgl Lahir : DS.SIREN / 31 Agustus 1994
Agama : Islam
Alamat : Meunasah siren,Kecamatan Bandar baru, Kabupaten Pidie
Jaya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri.
4. Tidak menjadi pengurus dan /atau anggota partai politik.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tidakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti peryataan saya ini tidak benar.

Meureudu, 08 Oktober 2018

Yang membuat peryataan,

WILZA SAPURA, Amd, Kep

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MINTA PINDAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SILVINA RIZA. Amd, Kep

Tempat / Tgl Lahir : Rhing Krueng / 15 Maret 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Jurusan : Perawat
Jabatan CPNS : Perawat Terampil
Alamat : Rhing Krueng Kecamatan Meureudu, Kabupaten Pidie
Jaya
No. Hp : 0852 6073 7322

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat menjadi PNS
formasi umum tahun 2018 dilingkungan Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya tahun 2018, saya
tidak akan mengajukan permintaan pindah keluar Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya dengan
alasan apapun minimal 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS, dan apabila saya tetap mengajukan
pindah, saya bersedia mengundurkan diri/diberhentikan sebagai PNS sesuai dengan permenpan
Nomor 36 tahuhn 2018 tentang kriteria penetapan PNS dan pelaksanaan seleksi CPNS tahun
2018.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala sanksi atau tindakan apapun yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Saksi Meureudu, 08 Oktober 2018

Istri/Suami/Orang Tua Yang membuat Pernyataan

(............................) SILVINA RIZA. Amd, Kep

Mengetahui
a.n Bupati Pidie Jaya
Sekretaris Daerah

Drs. ABD. RAHMAN, SE, MM

NIP : 19600412 198101 1 001