jjdDENKESYAH 05.04.

04 SURABAYA
FKTP KLINIK DKT 02 SIDOARJO

RENCANA KEGIATAN (RENGIAT)

Nomor Rengiat/ /VII/2018

1. Dasar : Keputusan Kasad Nomor Kep/336/IV/2018 tanggal 18 April 2018 tentang

Juknis Pengelolaan Dana Kapitasi Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di
Lingkungan TNI AD

2. Struktur Anggaran
a. Kegiatan : Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
b. Keluaran (Output) : Tanpa Sub Output
c. Detil Kegiatan : 1) Layanan Operasional Fasilitas Kesehatan
521111 Belanja keperluan Perkantoran
a) Biaya Formulir dan Materai
521112 Belanja pengadaan Bahan Makan
a) Makan Pasien
521115 Honor Operasional Satuan Kerja
a) Honor Tenaga Lepas
b) Honor Pengelola (Representasi )
c) Honor Paramedis
d) Honor Medis
e) Honor Non Medis

521811 Belanja barang untuk persediaan barang

konsumsi
a) ATK
b) Bekkes
522111 Belanja langganan listrik
522112 Belanja langganan telpone
522113 Belanja langganan air
523122 Belanja bahan bakar dan pelumas
1) Tambahan BMP
2). Pemeliharan Sarana Prasarana Fasilitas Kesehatan
Komponen 003 523121 Belanja biaya pemeliharaan
dan mesin
a) Pemeliharaan Alkes
b) Pemeliharaan Ranmor

Komponen 003 523111 Belanja Biaya Pemelihaaan

Gedung Dan Bangunan

3). Dukungan Sarana Prasarana Fasilitas

Kesehatan
Komponen 052-532111 Belanja modal peralatan dan
mesin
a) Pengadaan Alkes
b) Pengadaan Ranmor
c) Pengadaan Alsatri

4). Belanja Modal Gedung dan Bangunan 052 533111

- PengadaanPengembanganFasilitas gedung dan
bangunan

3. Anggaran
a. Alokasi :Rp. 287.075.000,-
b. Perincian
1) Layanan Operasional Fasilitas Kesehatan Rp.243.440.000
a) Formulir dan materai : Rp.43.915.000
b) Makan Pasien : 0
c) Honor Tenaga lepas : Rp.16.500.000
d) Honor Pengelola : Rp.42.000.000
e) Honor Paramedis : Rp. 35.750.000
f) Honor Medis : Rp. 36.000.000
g) Honor Non Medis : Rp. 3.250.000
h) ATK : Rp. 6.250.000
 i) Bekal Kesehatan : Rp. 50.000.000
j) Listrik : Rp. 5.000.000
k) Tlpn : Rp. 2.250.000
l) Air dan Gas : Rp. 2.525.000
M) Tambahan BMP : Rp. 0
2). Pemeliharan Sarana Prasarana Fasilitas KesehatanRp.23.635.000
a) Pemeliharaan Alkes : Rp.7.500.000
b) Pemeliharaan Ranmor : Rp. 0
c) Pemeliharaan Bangunan : Rp.16.135.000

3). Investasidanpeningkatankemampuan SDM Rp.20.000.000

a) Pengadaan Alkes : Rp.10.000.000
b) Pengadaan Alsatri : Rp. 10.000.000
c) Pengadaan Fasilitas Gedung : Rp.0
d)
4. Konsep Pelaksanaan
a. Objek yang dilaksanakan : 1) LayananoperasionalfasilitasKesehatan
2) PemeliharaanSaranaPrasaranaFaskes
3) Investasidanpeningkatankemampuan SDM

b. Pertahapan : 1) Tahap Persiapan Administrasi.

2) Tahap Pelaksanaan Kegiatan.
3) Tahap Penyelesaian Kegiatan.

c. Kebutuhan fasilitas dan : Disiapkan oleh Pihak III

Penyediaan barang&jasa

d. Hasil yang dicapai : Terselenggaranya kelancaran operasionalFKTP

Kepala FKTP Klinik DKT 02 Sidoarjo

Tery Prihastutik
Letda Ckm(K) NRP 21000144441079
DENKESYAH 05.04.04 SURABAYA Lampiran I Surat Kakesdam V/Brawijaya
FKTP KLINIK DKT 02 SIDOARJO Nomor : / /VII/2018
Tanggal Juli 2018

KERANGKA ACUAN KERJA (TERM OF REFERENCE)

Kementerian Negara/Lembaga : Kementerian Pertahanan RI.

Satker :Kesdam V/Brawijaya
Program : Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Indikator Kinerja Kegiatan : Terselenggaranya operasional
secara akuntabel dan tepat waktu
Keluaran (Output) : 1. Layanan Operasional Fasilitas Kesehatan
2. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Fasilitas Kesehatan
3. Dukungan Sarana dan Prasarana Fasilitas
Kesehatan

Detil Kegiatan : 1. Layanan Operasional Fasilitas Kesehatan

521111 Belanja keperluan Perkantoran
1) Biaya Rapat /Seminar/litbang
2) Biaya Cetak Reproduksi

521112 Belanja pengadaan Bahan Makan

1) Makan Pasien

521115 Honor Operasional Satuan Kerja

d) Honor Tenaga Lepas
e) Honor Pengelola (Representasi )
f) Honor Paramedis
g) Honor Medis
h) Honor Non Medis

521811 Belanja barang untuk persediaan barang

konsumsi
1) Bekal Kesehatan
2) ATK
522111 Belanja langganan listrik
522112 Belanja langganan telepone
522113 Belanja langganan air/gas
523122 Belanja bahan bakar dan pelumas
1) Tambahan BMP
2. Pemeliharan Sarana Prasarana Fasilitas
Kesehatan
Komponen 003 523121 Belanja biayapemeliharaan
dan mesin

1) Pemeliharaan Alkes
2) Pemeliharaan Ranmor

Komponen 003 523111 Belanja Biaya

Pemelihaaan Gedung Dan Bangunan
 - 2-

3. Dukungan Sarana Prasarana Fasilitas Kesehatan

Komponen 052- 533111 Belanja modal gedung dan
bangunan

1) 005 Pengembangan Fasilitas

2) 005 Pembangunan Gedung

Komponen 052- 532111 Belanja modal peralatan

dan mesin

1) Pengadaan Alkes
2) Pengadaan Ranmor
3) PengadaanAlsatri

A. Latar Belakang

1. Dasar Hukum

a. Keputusan Kasad Nonor Kep/336/IV/2018 tanggal 18 April 2018tentang juknis

Pengelolaan Dana Kapitasi Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di
Lingkungan TNI AD; dan
b. Surat Dirjen Renhan Kemhan Nomor B/2190/XII/2017 tanggal 29 Desember
2017 tentang Rencana PNBP Kemhan dan TNI TA. 2019

2. Gambaran Umum
a. Dana Kapitasi adalah dana yang dibayarkan dimuka setiap bulanya oleh BPJS
Kesehatan secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah peserta yang
terdaftar pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ;

b. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat (FKTP) adalah

satker/sub satker Pengelola Dana Kapitasi yang melakukan pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi, diagnosis,
perawatan, pengobatan, dan (atau)pelayanan kesehatan lainnya;

c. Pengelolaan Dana Kapitasi adalah tata cara penganggaran, pelaksanaan,

penatausahaan, dan pertanggungjawaban dana kapitasi yang diterima oleh FKTP
dari BPJS Kesehatan.

B. Penerimaan Manfaat

Penerimaan manfaat dari adanya PNBP Dana Kapitasi adalah Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama.

C. Strategi Pencapaian Keluaran

1. Tahapan dan Waktu Pelaksanaan.

a) Tahap Pelaksanaan.
1) Tahap Perencanaan
2) Tahap Pelaksanaan Kegiatan
3) Tahap Penyelesaian Kegiatan
 -3 -

b) Waktu Pelaksanaan.
Jadwal Waktu
No Uraian Kegiatan
I II III

1 Perencanaan/Persiapan Juni 2018

2 Pelaksanaan Kegiatan Agustus s.d

Des 2018
3 Penyelesaian Kegiatan Agustus-
Des 2018

D. Waktu Pencapaian Keluaran

Kegiatan PNBP dilaksanakan selama 5 bulan Tahun 2018

E. Biaya Yang Diperlukan

Total biaya yang diperlukan sebesar Rp. 287.103.710,- (Dua Ratus Delapan Puluh
Tujuh Juta Seratus Tiga Ribu Tujuh Ratus Sepuluh Rupiah)

Sidoarjo, Juli 2018

Kepala FKTP Klinik DKT 02 Sidoarjo

Tery Prihastutik
Letda Ckm (K) NRP 21000144441079