POA POKJA TKP

STAD DOKUMEN STATUS DOKUMEN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN TINDAK LANJUT PIC

· Pengorganisasian rumah sakit Ada Struktur organisasi yang sudah Evaluasi dan Revisi
dilegalkan sesuai akreditasi IRA
Ada, namun belum di SK Pemberlakuan HBL Pembuatan SK Hest
· Hospital Bylaws legalitas

SK Pengangkatan Direktur,
· SK pengangkatan pejabat RS Ada Manager dan SPV Hest
Pengumpulan SK
TKP 1
· Ketentuan Penilaian kinerja Direktur Konfirmasi YSP SPO Penilaian Kinerja Direktur,
dan para pimpinan RS Manager dan SPV Pembuatan SPO IRA
· Ketentuan penilaian kinerja RS Belum ada

· Bukt evaluasi/penilaian kinerja RS, Kinerja RS dan direktur tdak Pembuatan Form IRA
Direktur dan para pimpinan di RS ada Form Penilaian Kinerja Direktur,
Manager, SPV dan Fungsional

Ada, Belum di evaluasi dan

§ HBL RS memuat ketentuan disahkan Melakukan Evaluasi dan
HBL Revisi Vini
- Siapa yang
menyetujui visi dan misi Belum ada
rumah sakit
- Siapa yang melakukan Belum ada
review berkala

TKP 1.1
 STAD DOKUMEN STATUS DOKUMEN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN TINDAK LANJUT PIC

- Siapa yang
mengumumkan visi & misi Belum ada
TKP 1.1 ke publik.

§ SK Misi rumah sakit oleh pemilik Belum ada SK Misi Rumah Sakit yang dibuat
oleh Ketua Yayasan Semen Padang Pembuatan SK Hest

§ Dokumen review berkala Belum ada

SPO Pemantauan Kesesuaian Misi Pembuatan SPO Fet
§ SPO bagaimana publikasi visi & misi Belum ada
ke publik SPO Sosialisasi Visi dan Misi Pembuatan SPO Fet

· HBL memuat ketentuan :

- Siapa yang meneyetujui Belum ada Penyesuaian HBL dg ketentuan
rencana tahunan
tersebut Evaluasi dan Revisi Vini
- Siapa yang menyetujui Belum ada
kebijakan dan prosedur idem

- Siapa yang menyetujui

pendidikan para profesional
kesehatan serta penelitan,
Belum ada
kemudian memberikan
pengawasan terhadap mutu
program.
TKP 1.2 idem

· SK pemilik ttg renstra & RKA Belum ada

SK Restra dan RKA Pembuatan SK Hest
TKP 1.2
STAD DOKUMEN STATUS DOKUMEN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN TINDAK LANJUT PIC

SK Pendelegasian Wewenang
· SK pendelegasian kewenangan Belum ada medis dan Non medis sesuai
dengan keadaan saat ini Hest

· Hospital By Laws Ada, belum di sah kan

Hest
· Regulasi rumah sakit untuk Pedoman Rumah Sakit
Yang Ada AD ART Pembuatan Pedoman
operasional rumah sakit Rumah Sakit IRA & Rima

· HBL memuat ketentuan : Ada

Penyesuaian HBL dg ketentuan Evaluasi dan Revisi Vini
· Yang memberikan tersebut
persetujuan atas anggaran
modal dan operasional
TKP 1.3 rumah sakit
· Yang mengalokasikan Penyesuaian HBL dg ketentuan
tersebut
sumber daya
ada
· RKA
Pengumpulan Dokumen Novia
· HBL memuat ketentuan :
· Yang menetapkan Penyesuaian HBL dg ketentuan
Direktur rumah sakit tersebut
· Evaluasi kinerja Direktur idem
· SK penetapan direktur dan ada SK Penetepan Direktur,
TKP 1.4 pejabat struktural lainnya Manager&SPV

· Dokumen penilaian kinerja Form Penilaian Kinerja Direktur, Pembuatan Form IRA
Manager, SPV dan Fungsional
TKP 1.4

STAD DOKUMEN STATUS DOKUMEN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN TINDAK LANJUT PIC

· Laporan bulanan & rapat evaluasi Laporan bulanan & notulen & Bukt
hadir Pengumpulan dokumen Fet
· Kebijakan/pedoman/SPO
tentang perencanaan, monitoring, Belum ada
pelaporan program peningkatan Kebijakan/pedoman/SPO tentang Pembuatan
perencanaan, monitoring, SPO/Kebijakan/pedoma
mutu dan keselamatan pasien pelaporan PMKP n Rima
· Laporan bulanan dan tndak Belum ada
lanjutnya Laporan bulanan dari PMKP Pengumpulan Laporan Fet
TKP 1.5
Catatan : Belum ada
HBL agar ditambah satu pasal yang
mengatur kewenangan pemilik dan
direktur RS, yang materinya diambil dari
TKP 1.1 sd 1.5

· Persyaratan jabatan dan ada, belum revisi

dokumen pendukung Form Syarat Rekruitmen direktur,
manager, SPV dan fungsional Pembuatan Form Ira

· Uraian tugas Direktur ada Uraian tugas dan SK Penunjukan

Dir Pengumpulan Dokumen Fet
· Persyaratan jabatan dan ada, dokumen pendukung Pengumpulan dokumen
TKP 2 dokumen pendukung belm ada dan revisi Ira
· Dokumen usulan kebijakan ke ada Pembuatan Kebijakan Hest
pemilik Pembuatan Kebijakan dan SK-SK
· Hasil inspeksi dan rekomendasi dari Novia
dokumen hasil dan rekomendasi
badan audit eksternal audit
· Kebijakan dan prosedur monitoring
pelaksaan regulasi di RS
 STAD DOKUMEN STATUS DOKUMEN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN TINDAK LANJUT PIC

· SK pengangkatan para Pengumpulan Dokumen

ada, SK Pengangkatan Direktur,
pimpinan RS Manager dan SPV

TKP 3 · Dokumen bukt proses belum ada

penetapan misi RS

· Bukt pelaksanaan rapat koordinasi ada

Notulen Rapat dan jadwal yang
§ Pertemuan dengan tokoh reguler
masyarakat untuk minta masukan belum dilakukan
rencana yan yg dibutuhkan Mengadakan pertemuan
§ Pertemuan dengan organisasi Notulen Rapat dan jadwal yang
belum dilakukan reguler
pelayanan kesehatan lainnya Mengadakan pertemuan
Notulen Rapat dan jadwal yang
TKP 3.1 § Pertemuan dengan perorangan reguler
atau perkumpulan-perkumpulan di belum dilakukan
rumah sakit. Misal perkumpulan
diabet, Mengadakan pertemuan

§ Rapat dan notulen rapat koordinasi belum dilakukan

dgn pemangku kepentngan Notulen Rapat dan jadwal yang
reguler
§ Penetapan jenis pelayanan yang Ada, belum revisi terkini
ada di rumah sakit SK dir Penetapan Jenis Pelayanan Dokumen Revisi Hest
Pembuatan SPO Kajian
§ Kebijakan dan prosedur kajian SPO Kajian Alat/bahan Obat Baru, alat/Bahan Obat Baru
Belum ada koordinasi dengan Dept.
untuk alat atau bahan obat baru,
Pengadaan Rima/Veni
TKP 3.2
§ Renstra Belum ada Dokumen Renstra Membuat renstra Novia
§ Profil RS dan brosur RS serta ada Mengumpulkan brosur
dokumen bukt Brosur - brosur dan profil RS & profil Fet
§ Rapat koordinasi dan laporan belum ada SOP dan SK tentang pelaksanaan
bulanan rapat Membuat SPO dan SK Hest
 STAD DOKUMEN STATUS DOKUMEN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN TINDAK LANJUT PIC

Membuat kebijakan dan Veni/Rima

§ Kebijakan seleksi, perencanaan,
pengadaan obat dan peralatan
habis pakai
§ Bukt dokumen pengadaan obat ada
dan peralatan habis pakai RS
TKP 3.2.1
§ Daftar alat dan obat standar belum ada legalitas
(formularium RS)
§ Daftar mutasi alat dan obat.
Kebijakan, dokumen pengadaan SPO
belum ada obat dan peralatan habis pakai RS
--> koordinasi Dept Pengadaan,
Farmasi
Pengumpulan Dokumen Veni/Rima
Dokumen pengadaan
koordinasi dengan Dept. Veni/Rima
Farmasi untuk
pengumpulan dokumen
Daftar Formularium
koordinasi dengan Dept. Veni/Rima
Farmasi untuk
pengumpulan dokumen

Daftar Mutasi Alat dan obat

Kebijakan/SPO Pembuatan SPO
§ Kebijakan/SPO pemilihan,
penetapan dan monitoring Belum ada
kontrak manajerial dan kontrak
klinis

§ Kebijakan mengakhiri kontrak Belum ada Membuat kebijakan dan

Kebijakan dan SPO SPO Hest

§ Bukt kontrak ada Kontrak Mengumpulkan

TKP 3.3 direktur/manajer/SPV/fungsional dokumen kontrak Hest

§ Dokumen kontrak manajerial ada Kontrak Mengumpulkan

direktur/manajer/SPV/fungsional dokumen kontrak Hest
TKP 3.3

STAD DOKUMEN STATUS DOKUMEN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN TINDAK LANJUT PIC

§ Dokumen kontrak klinis ada Kontrak Mengumpulkan

direktur/manajer/SPV/fungsional dokumen kontrak Hest
§ Bukt kontrak baru shg menjamin Belum ada
kontnuitas pelayanan Membuat SPO dan SK Hest

§ Kebijakan & SPO evaluasi

kontrak klinis dan manajerial belum ada
dengan melibatkan komite mutu koordinasi Yanmed & SPI ( Mutu
Pelayanan)/PMKP/Komite Mutu Vini

TKP 3.3.1 § Dokumen kontrak dan hasil evaluasi ada, hasil evaluasi belum ada Mengumpulkan
kontrak dokumen kontrak dan
evaluasi Hest
§ Dokumen analisis hasil evaluasi
kontrak yang melibatkan pimpinan klinis Belum ada Kontrak
dan manajerial direktur/manajer/SPV/fungsional
§ SK Dir yang menetapkan jenis belum ada
pelayanan apa saja yang dirujuk SK Membuat SK Hest
§ Kredensialing pelaksana Praktk tdak ada layanan tersebut,
mandiri yang menerima konsul ( Ada Kadang-Kadang )
dari RS Vini
§ Daftar dokter kerja sama tdak ada SK / Kebijakan Membuat daftar Vini/Hest

TKP 3.3.2 § Kontrak kerja dengan dokter tdak ada

praktk mandiri Kontrak kerjasama

§ Dokumen kredensial tdak ada Membuat dokumen

kredensial

§ Kebijakan dan prosedur monitoring tdak ada

mutu pelayanan praktsi independent
Kebijakan dan Prosedur Vini
TKP 3.3.2

STAD DOKUMEN STATUS DOKUMEN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN TINDAK LANJUT PIC

§ Hasil monitoring tdak ada

§ Program diklat mutu utk para belum ada
pimpinan RS Program Kerja Ira
§ Bukt pelathan manajemen belum ada
mutu Ira
§ Laporan pelaksanaan program
TKP 3.4 PMKP dari pimpinan medis, belum ada
pimpinan keperawatan dan
pimpinan lain Laporan (koordinasi deg Panita
PMKP Fet
§ Bukt dokumen penilaian kinerja
profesional (dokter, perawat & belum ada
praktsi kes lainnya) Dokumen Penilaian Ira
§ Ketentuan RS tentang ada
penerimaan staf SPO rekruitmen Ira
§ Program pelathan seluruh unit ada Program Pelathan Ira
TKP 3.5
§ Program retensi pegawai ada Program kerja Ira
§ Dokumen proses perencanaan ada
kebutuhan pegawai Ira
Struktur Organisasi RS dan unit kerja
TKP 4 (pimpinan medis, keperawatan & ada
lainnya) Struktur oragnisasi Ira/Hesty

§ Regulasi RS tentang persyaratan

jabatan (regulasi agar dimasukan
didalam pedoman Belum ada
pengorganisasian di setap
instalasi pelayanan)
Pedoman Pengorganisasian Ira/Hesty

TKP 5
 STAD DOKUMEN STATUS DOKUMEN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN TINDAK LANJUT PIC

TKP 5 § Regulasi RS tentang uraian

jabatan jabatan (regulasi agar
dimasukan didalam pedoman Belum ada
pengorganisasian di setap
instalasi pelayanan)
Pedoman Pengorganisasian Ira
§ Ijazah, sertfikasi dan dokumen ada
pendukung Hesty
§ Standarisasi formulir usulan
obat, bahan habis pakai, peralatan belum ada
pelayanan di setap unit/instalasi
pelayanan Koordinasi dengan Farmasi Fet
§ Kebijakan pelayanan di setap belum ada
unit/instalasi pelayanan Koordinasi dengan Semua Layanan Vini
TKP 5.1 § Pedoman pelayanan disetap belum ada
unit kerja/instalasi Koordinasi dengan Semua Layanan Vini
§ Pola ketenagaan di setap unit ada
kerja Ira

§ Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan ada

staf di setap pelayanan.
Ira
§ Panduan/SPO koordinasi dan
integrasi di unit pelayanan dan ada, belum revisi
antar unit kerja, misal transfer
TKP 5.1.1 pasien, operan, dll Koordinasi dg APK Vini
§ Rapat rutn belum ada
§ Rapat koordinasi belum ada
 STAD DOKUMEN STATUS DOKUMEN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN TINDAK LANJUT PIC

§ Regulasi RS tentang standar belum ada

fasilitas Koordinasi dg MFK Novia/Fet
§ Regulasi RS tentang standar Belum ada
ketenagaan Ira
TKP 5.2
§ Regulasi standar ruangan Belum ada Novia/Fet

n Regulasi dimasukkan di pedoman yan

di masing-masing instalasi/unit kerja

Dokumen persyaratan jabatan di tap

TKP 5.3 unit kerja dan kualifikasi staf nya à Belum ada
regulasi agar dimasukkan ke ped
pengorganisasiani
Ira
§ Pelaksanaan orientasi di setap
unit kerja/instalasi Ira
TKP 5.4 Belum ada
§ Program Orientasi di setap unit
kerja/instalasi

§ Program PMKP unit kerja/instalasi belum ada

Vini
§ Laporan bulanan ttg capaian belum ada
indikator mutu Vini
TKP 5.5 Koordinasi dg PMKP
§ Analisis terhadap capaian indikator belum ada
mutu Vini
§ Tindak lanjut atas hasil analisis belum ada Vini
§ Penilaian kinerja staf. belum ada Vini
§ SK Komite/Panita etka RS belum ada Fet/Novia
§ Program kerja Panita Etka RS belum ada Fet/Novia
§ Hak Pasien belum ada Fet/Novia
TKP 6
 STAD DOKUMEN STATUS DOKUMEN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN TINDAK LANJUT PIC
TKP 6
§ Kode etk RS belum ada Fet/Novia
§ Kode etk dokter, perawat & tenkes belum ada
lainnya Fet/Novia
§ Brosur informasi pelayanan RS / ada
Profil RS Veny/Rima
§ Dokumen Inform consent ada
TKP 6.1 § SK tarif RS ada Novia
§ SPO penagihan Novia
§ Rincian tagihan kepada pasien ada Novia
§ Manajemen komplain Koordinasi dg Humas Fet
· Etka rumah sakit belum ada Hesty/Ira
· SK Panita Etk Rumah Sakit belum ada SK Hesty/Ira
· SK Komite Medik ada SK Hesty/Ira
§ Program kerja Panita Etk Rumah belum ada
Sakit Program Kerja vini
§ Program kerja Sub Komite Etk dan belum ada
TKP 6.2 Disiplin Program Kerja vini
§ Panduan/Pedoman dilema etk Belum ada
klinis Panduan vini
§ Panduan/pedoman dilema etk Belum ada
manajemen vini
§ Notulen rapat Belum ada vini
§ Laporan insiden Belum ada vini
 POA ( JADWAL )
Kondisi PELATIHAN Agustus JULI AGUS
Dokumen
M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2
Pengesahan
V Pengurus
Belum dgn
V Organisasi
Baru

Dirut Ada, Dir

V lainnya Belum

-
-
KEK dan 6
V Bulanan
Manajer, Spv

Belum dgn
V Organisasi
Baru
 POA ( JADWAL )
Kondisi
PELATIHAN Agustus JULI AGUS
Dokumen
M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2

- Dibuat SK Peng

- Dibuat SPO

- Dibuat SPO

Belum dgn
V Organisasi
Baru

RKA Ada,
- tnggal Buat SK
 POA ( JADWAL )
Kondisi
PELATIHAN Agustus JULI AGUS
Dokumen
M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2

SK
- Pendelegasian

- SK Pengesahan
Membuat
- PORS
 POA ( JADWAL )
Kondisi
PELATIHAN Agustus JULI AGUS
Dokumen
M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2
 POA ( JADWAL )
Kondisi
PELATIHAN Agustus JULI AGUS
Dokumen
M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2
 POA ( JADWAL )
Kondisi
PELATIHAN Agustus JULI AGUS
Dokumen
M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2
 POA ( JADWAL )
Kondisi
PELATIHAN Agustus JULI AGUS
Dokumen
M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2

Minta KE PP

harus dikredensial
 POA ( JADWAL )
Kondisi
PELATIHAN Agustus JULI AGUS
Dokumen
M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2

Pelathan Mutu
Pelathan Manajemen
mutu
 POA ( JADWAL )
Kondisi
PELATIHAN Agustus JULI AGUS
Dokumen
M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2
 POA ( JADWAL )
Kondisi
PELATIHAN Agustus JULI AGUS
Dokumen
M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2
 POA ( JADWAL )
Kondisi
PELATIHAN Agustus JULI AGUS
Dokumen
M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2
AGUS
M3 M4
AGUS
M3 M4
AGUS
M3 M4
AGUS
M3 M4
AGUS
M3 M4
AGUS
M3 M4
AGUS
M3 M4
AGUS
M3 M4
AGUS
M3 M4
AGUS
M3 M4
AGUS
M3 M4
PELATIHAN YANG DIBUTUHKAN DI POKJA TKP

STAD DOKUMEN STATUS DOKUMEN SARANA PELATIHAN

§ Program diklat mutu utk para belum ada
pimpinan RS Pelathan Mutu
§ Bukt pelathan manajemen belum ada
mutu
§ Laporan pelaksanaan program
TKP 3.4 PMKP dari pimpinan medis, belum ada
pimpinan keperawatan dan
pimpinan lain

§ Bukt dokumen penilaian kinerja

profesional (dokter, perawat & belum ada
praktsi kes lainnya)

Padang, 23 Mei 2016

Misratin
PIC Pokja TKP
HAL LAIN YANG DI BUTUHKAN