DAFTAR TILIK

KUNJUNGAN RUMAH
(Untuk Kunjungan Pertama Kali)

Nama Pasien : Tn. Aripin Nawawi No. RM :

Alamat : Keramasan RT. 12 RW. 003, Kota Palembang

I. KONDISI PASIEN 2. Pekerjaan anak

 PNS Karyawan
1. Keluhan medis pertama Swasta
kunjungan klinik  PNS Pejabat Industri
 ada, bila ada : jasa
berkurang  TNI/Polisi Tidak
 tetap bekerja
 bertambah. Wiraswasta Pramuwisma
tidak. Buruh harian IRT

2. Keluhan medis lainnya 3. Pekerjaan anggota keluarga

 ada, bila ada sebutkan :
 tidak
3. Anamnesa penyakit yang
berhubungan dengan pekerjaan
ada, bila ada sebutkan :
_______________________
______
 tidak ada
yang lain sebutkan (nama dan
pekerjaannya)
1. Hendra (Buruh kayu)
4. Riwayat pekerjaan
Sebutkan (jenis pekerjaan,
tempat kerja, lama kerja)
Buruh harian tak tentu, > 5
tahun
III. KEADAAN RUMAH

4. Hasil pemeriksaan fisik 1. Letak rumah :

perburukan, sebutkan di daerah kumuh
kelainan : perumahan biasa
perbaikan, sebutkan kelainan perumahan real estate.
:
Batuk dan sesak nafas sudah 2. Bentuk bangunan rumah :
mulai berkurang  bertingkat
II. PEKERJAAN tidak bertingkat

1. Pekerjaan pasien Kepemilikan rumah :

(bukan anak/bayi/balita) orang tua
PNS Karyawan kontrakan
Swasta sendiri
PNS Pejabat Industri lainnya
jasa ________________________
 TNI/Polisi Tidak
bekerja 3. Luas rumah : 5 x 11 m
Wiraswasta Pramuwisma Jumlah orang dalam satu rumah
Buruh harian IRT : 8 orang
Rata-rata : 7 m2 per orang
 Ruang keluarga :
4. Lantai rumah dari: ada
 tanah tidak
semen
keramik Ruang tidur:
marmer.  ada
kayu tidak

5. Dinding rumah dari: Perbandingan luas lantai dan

papan / anyaman bambu jendela
setengah papan, setengah a. di ruang tamu >25%
tembok < 25%
tembok b. ruang makan >25%
< 25%
6. Atap rumah dari: c. ruang keluarga >25%
 rumbai / daun kelapa < 25%
seng d. ruang tidur >25%
 genteng < 25%

7. Pembagian ruangan rumah: Apakah anda dapat membaca

ruang tamu: tulis/huruf dalam rumah tanpa
 ada, ukuran : 2 x 5 m2 bantuan sinar lampu listrik pada
tidak siang hari?
ya tidak
ruang makan: Kesan penerangan di dalam
ada, ukuran : rumah:
 tidak kurang cukup
(Dinilai setelah
ruang keluarga : membandingkan luas jendela
ada, ukuran : 2 x 5 m2 dengan luas lantai dan kesan
tidak subyektif saat membaca tulisan
di dalam rumah)
ruang tidur:
ada, jumlah 2 buah
Ukuran : 2 x 3 m2 9. Listrik di rumah:
tidak  ada, bila ada : 1000 watt
tidak, bila tidak ada
8. Jendela rumah: bagaimana mendapatkan
ruang tamu: penerangan rumah di malam
ada, ukuran hari?.......................................
tidak ada ......................
10. Lubang ventilasi :
Ruang makan: a. ruang tamu:
ada ada,
tidak ada letak satu sisi
 2 sisi tak
berlawanan 12. Tata letak barang-barang dalam
2 sisi berlawanan rumah:
tidak tidak rapi
cukup rapi
b. ruang makan : rapi sekali
 ada,
letak satu sisi 13. Sumber air minum dari:
2 sisi tak berlawanan  sumur pompa tangan
2 sisi berlawanan  sumur pompa listrik
tidak  PAM
 beli dari tukang air
c. ruang keluarga :  lain-lain : sungai pompa
ada, listrik
letak satu sisi
2 sisi tak berlawanan 14. Kamar mandi:
2 sisi berlawanan  ada, bila ada : ukuran 2 x 1,5
tidak m2
Jumlah 1 buah
d. ruang tidur :  tidak
ada,
letak satu sisi Jamban:
2 sisi tak berlawanan ada
2 sisi berlawanan tidak
tidak
Bentuk jamban:
Bantuan untuk ventilasi di -
dalam rumah : ada, bila ada :
kipas angin (diameter 45 IV. KEPEMILIKAN BARANG
cm)
exhaust van (diameter 1. Kendaraan:
.......... cm) sepeda sepeda
 AC (diameter .......... cm) motor
tidak  mobil mini bus mobil
sedan
Kelembaban dalam rumah:
tidak terasa lembab
terasa lembab 2. Perlengkapan rumah tangga :
kursi tamu ada
Kesan ventilasi di dalam rumah: tidak
kurang kursi makan ada
cukup tidak
11. Kebersihan dalam rumah: meja tamu ada
kurang tidak
cukup meja makan ada
baik tidak
 lemari/rak ada  mengalir
tidak kering
lemari pakaian ada 
tidak 2. Tempat sampah di luar rumah:
ada
Alat-alat perlengkapan dapur: tidak
kompor  ada
tidak 3. Jalan di depan rumah lebarnya :
dandang ada 1m
tidak terbuat dari :
panci ada tanah
tidak semen aspal
wajan ada
tidak Kesan kebersihan permukiman:
kurang
cukup
Peralatan elektronik: baik
lemari es ada
tidak VI. IDENTIFIKASI FUNGSI
radio transisitor ada KELUARGA
tidak
radio combo ada 1. Fungsi Biologik dan
tidak Reproduksi
video/video cd ada a. Penyakit herediter /
tidak degeneratif
rice cooker ada (ditanyakan untuk 4
tidak generasi)
mesin cuci ada Diabetes Melitus
tidak Penyakit jantung
televisi ada, 14 inch Penyakit sendi
tidak Stroke
berwarna Hipertensi
ya Penyakit keturunan lain :
 tidak
b. Penyakit menular dan
V. KEADAAN LINGKUNGAN penyakit kronis dalam
keluarga selama 2 bulan
1. Limbah rumah tangga dialirkan terakhir
ke:  Cacar air Herpes
 tidak ada Zoster TBC
 got (saluran sampah) Paru
 kali (sungai kecil) Campak Diare
 Bronkitis Influenza
Saluran limbah di sekitar  Malaria  Demam
rumah: berdarah
 tergenang
 c. Fungsi reproduksi untuk
wanita:
- Riwayat Haid:
- Riwayat Obstetri:
- Riwayat KB : ikut KB
ya tidak
Bila ikut:
- Perencanaan kelahiran
anak dilakukan oleh:
sendiri suami
suami-istri orang
lain
2. Fungsi Psikologik
a. Fungsi afektif
Hubungan antara:
 kedua orang tua
 orang tua dengan anak
 anak dengan anak
dengan keluarga lainnya
yang tinggal serumah
b. Pembentukan kepribadian
anak
 Pemenuhan kebutuhan
psikologis anggota
keluarga
c. Penguasaan masalah
Manajemen keluarga dalam
menghadapi masalah
eksternal dan internal
- siapa pembuat keputusan
akhir
Tn. Aripin selaku kepala
keluarga
- proses pengambilan
keputusan
musyawarah
d. Penyediaan waktu dalam
keluarga:
1) waktu berkumpul
bersama:
 ada, frekuensi setiap
hari pada malam hari
Kegiatan yang
dilakukan:
makan bersama
berkumpul bersama
sholat berjamaah
berdoa bersama
lain-lain
berbenah rumah
tidak
2) Komunikasi dalam
keluarga :
ada tidak
3. Fungsi Ekonomi
a. Pemenuhan finansial:
- sumber penghasilan dalam
keluarga
- Tn. Aripin
- Tn. Hendra
- penghasilan rata-rata per
bulan dalam keluarga
Rp 1.000.000,00,-
b. Partisipasi dalam aktivitas
pertanian
- siapa yang membayar
listrik?
- Tn. Aripin
- siapa yang membayar
telepon?
-
- siapa yang membayar
PAM?
- Tn. Aripin
- siapa yang membayar
belanja harian?
- Tn. Aripin dan Tn.
Hendra
c. Efisiensi dan efektifitas
penggunaan dana di
 keluarga: pengaturan a. Persiapan orang tua dalam
penghasilan keluarga rangka menerjunkan anak ke
Dikelola oleh Tn. Aripin masyarakat :
Tidak ada
d. Pemenuhan kebutuhan
- keluarga kebutuhan b. Kedudukan keluarga di
primer (makan, minum, tengah lingkungan sosial :
sandang, papan)
cukup c. Status pekerjaan kepala
keluarga:
- kebutuhan sekunder atasan pekerja
(rekreasi, olah raga, Status pekerjaan menantu:
ibadah, alat elektrolit) atasan pekerja
cukup
d. Pergaulan umum dari kalangan :
- kebutuhan tersier atas
(sumbangan sosial, system menengah
need) bawah
cukup
e. Pandangan terhadap suatu
4. Fungsi Pendidikan masalah :
Semua anak bersekolah : Menganggap masalah sebagai
ada tidak cobaan dan ujian serta harus
dihadapi
Perencanaan khusus untuk
pendidikan anak : f. Kepercayaan terhadap mitos
ada tidak atau hal-hal lain yang
berhubungan dengan
Pendidikan yang paling tinggi: kesehatan:.
SD
VII. POLA KONSUMSI
KELUARGA
5. Fungsi Religius
Kegiatan melakukan ibadah di Frekuensi makan rata-rata tiap
rumah: harinya untuk:
ada tidak - Nasi, gandum, sagu 3 kali
- Lauk-pauk :
Ruangan khusus untuk ibadah: protein hewani 2 kali
ada tidak protein nabati 3 kali
Bila ada, sebutkan kegiatannya : - Sayuran 1 kali
_________________________
________ Bila perlu, cantumkan DIET
RECALL untuk 3 hari.
6. Fungsi Sosial dan Budaya
VIII. PERILAKU KESEHATAN
KELUARGA
 Anak  ada  ya  ya
1. Pola pelayanan kesehatan sekolah  tidak  tidak  tidak
keluarga Ibu ada ya ya
a. Bila ada anggota keluarga hamil tidak  tidak  tidak
yang sakit yang pertama Usia ada ya ya
dilakukan: lanjut tidak  tidak  tidak
diobati sendiri,
apa yang dilakukan
apabila yang sakit belum 3. Keikutsertaan pada program
juga sembuh kesehatan di lingkungan
di bawa ke Puskesmas rumah
langsung ke mantra / bidan Posyandu
langsung ke Puskesmas  ada tidak
langsung ke dokter
langsung ke RS Perkumpulan kesehatan lain
 lain-lain  ada, sebutkan :
_____________________ ___senam lansia
_______ tidak

b. Apa ada fasilitas pelayanan

kesehatan langganan? 4. Pemanfaatan waktu luang
ada, bila ada: (life syle)
Bidan swasta Olah raga:
Dokter praktek ya, sebutkan :
Puskesmas tidak
 Klinik Dokter Keluarga
(Balkesnas) Rekreasi:
Rumah sakit ya, sebutkan :
Klinik 24 jam _______________________
tidak _______Frekuensi per
minggu
c. Pendanaan kesehatan : _______________________
 ada, bentuknya: _______
 asuransi kesehatan tidak
 jaminan khusus kantor
lain-lain Melakukan hobi:
Jamkesmas  ya, sebutkan
tidak _______________________
_______Frekuensi per
2. Kartu sehat (KMS) minggu
Kartu KMS Digunakan Teratur _______________________
ada ada ada _______
Balita
tidak tidak tidak tidak
Anak
ada ada ada
pra Aktivitas sosial di lingkungan
tidak tidak tidak
sekolah pemukiman:
- arisan:
ya tidak
- pertemuan RT
ya tidak
- organisasi
 ya tidak
- lain-lain
_______________________
_______
- Pekerjaan tambahan :
 ya, sebutkan :
_____________________
_______
tidak
- Pendidikan tambahan:
 ya, sebutkan :
_____________________
_______
tidak