SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Disebut Sebagai Pihak I (Pertama) :

Nama : Waspodo Supriyadi

Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki – laki.
Alamat : Jl. Danau Lindu.C3/G3.RT04 RW 08 Lesan Puro
Kedungkandang Malang.

Dan Disebut Pihak II (Dua) :

Nama : Rahmat Budi Satriya

Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Perum Puriatsri B.17 RT.01 RW.09 Bandar Rejo
Ungaran Semarang.

Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan

sehubungan dengan Kecelakaan / Tabrakan Lalu Lintas antara Mobil
Xenia Nopol N 332 BC yang dikemudikan oleh Pihak I (Pertama)
dengan Mobil Sedan Vios Nopol H 7735 TY yang dikenderai oleh Pihak
ke-II (Kedua) yang mengakibatkan Pengendara pihak pertama tidak
mengalami luka - luka dan sedangkan pihak kedua mengalami luka
ringan dibagian pelipis kepala dan tidak menggangu aktivitas pekerjaan
sehari hari yang terjadi di Jalan Sulfat Kota Malang, yang terjadi Pada
Hari Kamis tanggal, 11 Januari 2018 Pukul 23.00 Wib, Atas kejadian ini
kami kedua belah pihak telah mengadakan Perdamaian secara
Kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut :
 2

1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadari bahwa kecelakaan

/ Tabrakan itu bukanlah unsur kesengajaan dari kedua belah pihak.
2. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) sepakat semua beban dan biaya
pengobatan ditanggung oleh kedua belah pihak.
3. Pihak II (Kedua ) memberikan bantuan perbaikan mobil Xenia Nopol N
332 BC milik Pihak I ( Pertama ) sebesar Rp. 15.000.000,- ( Lima belas
juta rupiah ).
3. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini di Tanda Tangani
oleh Kedua Belah Pihak dan Saksi-saksi maka Perkara ini kami anggap
telah selesai secara kekeluargaan dan tidak akan mempermasalahkan
lagi secara hukum dibelakang hari, dan yang memulainya dikemudian
hari bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku
di Negara Republik Indonesia (RI).

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya,

tanpa ada unsur paksaan atau pengaruh dari siapa pun, dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Kami Yang Berdamai

Tempat Perkara
Malang ,19 Juni 2018

Pihak I (Pertama) Pihak II (Kedua)

( Waspodo Suryadi ) ( Rahmat Budi Satriya )

Saksi-Saksi.
1. Kapten Chk Sugiyanto,SH ( )
2. Kapten Chk Kusnadi ,SH ( )