CONTOH SURAT

PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irawan, S.Pd.

Tempat, Tanggal Lahir : Palu, 19 Agustus 1990
Nomor KTP : 7271021908900015
Pendidikan : Sarjana Pendidikan Matematika, Universitas Tadulako
Jabatan yang dilamar : Guru Matematika Ahli Pertama
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Alamat : Jalan Dewi Sartika No. 104 RT/RW 004/005 Palu, Sulawesi
Tengah

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta.
1. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indoensia.
2. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
3. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah kerja Pemerintah Kota Palu.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Palu, ………………………… 2018

Yang membuat pernyataan,

MATERAI
Rp. 6.000

(Irawan, S.Pd.)