INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN

PUSKESMAS : TERISI
KABUPATEN : INDRAMAYU
TAHUN PENILAIAN : 2016

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU

TAHUN 2016
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : TERISI
KABUPATEN : INDRAMAYU
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB

A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN

PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG

1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 34,600 780 2.25 5.00 45.09

2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 96 100.00 100.00 100.00

3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 4 3 75.00 100.00 75.00

PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 22,666 18,331 80.87 65.00 124.42
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh 75 75 100.00 100.00 100.00
Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu 75 19 25.33 65.00 38.97
Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase 9 9 100.00 60.00 166.67
(%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 52 35 67.31 50.00 134.62

CAKUPAN VARIABEL 1.A. 68.85 98.10

B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 22,666 18,331 80.87 75.00 107.83

2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 22,666 17,666 77.94 80.00 97.43

3 Cakupan Pengawasan Jamban 22,666 17,908 79.01 75.00 105.34

4 Cakupan pengawasan SPAL 22,666 20,835 91.92 80.00 114.90

5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 358 132 36.87 75.00 49.16

6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 112 30 26.79 75.00 35.71

7 Cakupan Pengawasan Industri 1 1 100.00 75.00 133.33

8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - - - 25.00 -

CAKUPAN VARIABEL 1.B. 61.68 80.46

C. UPAYA KIA & KB

KESEHATAN IBU

1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,364 937 68.70 85.52 80.33

2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 1,301 1,020 78.40 80.44 97.47

3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 273 275 100.73 63.42 158.83

4 Cakupan Pelayanan Nifas 1,301 1,099 84.47 84.00 100.56

KESEHATAN ANAK

5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1,301 1,040 79.94 89.00 89.82

6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 1,301 1,181 90.78 80.00 113.47

7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 195 186 95.38 34.93 273.07

8 Cakupan Kunjungan Bayi 1,237 1,372 110.91 80.85 137.18

9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 5,925 5,695 96.12 90.00 106.80

KELUARGA BERENCANA

10 Cakupan Peserta KB Aktif 13,484 8,890 65.93 100.00 65.93

CAKUPAN VARIABEL 1.C. 87.14 122.35

D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 7,821 6,091 77.88 100.00 77.88

2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 4,437 4,329 97.57 80.00 121.96

3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 519 519 100.00 100.00 100.00

4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 3,491 3,491 100.00 90.00 111.11

5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1,301 1,010 77.63 100.00 77.63

6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,364 926 67.89 90.00 75.43

7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 473 48 10.15 100.00 10.15

8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 34 34 100.00 100.00 100.00

9 Cakupan ASI Eksklusif 1,057 250 23.65 90.00 26.28

2
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 72.75 77.83
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M

PELAYANAN IMUNISASI DASAR

1 Cakupan BCG 1,124 1,176 104.63 98.00 106.76

2 Cakupan DPTHB 1 1,124 1,085 96.53 98.00 98.50

3 Cakupan DPTHB 3 1,124 1,146 101.96 90.00 113.29

4 Cakupan Polio 4 1,124 1,115 99.20 90.00 110.22

5 Cakupan Campak 1,124 1,084 96.44 90.00 107.16

PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN

6 Cakupan BIAS DT 895 885 98.88 95.00 104.09

7 Cakupan BIAS TT 1,776 1,159 65.26 95.00 68.69

8 Cakupan BIAS Campak 895 885 98.88 95.00 104.09

9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 1,694 775 45.75 90.00 50.83

10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 9 3 33.33 100.00 33.33

11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52 100.00 90.00 111.11

12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100.00 100.00 100.00

13 Cakupan Pengendalian KLB 13 13 100.00 100.00 100.00

PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT

14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 516 450 87.21 86.00 101.41

15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 38 10 26.32 80.00 32.89

16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 10 8 80.00 85.00 94.12

17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 13 13 100.00 100.00 100.00

18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 420 420 100.00 75.00 133.33

CAKUPAN VARIABEL 1.E. 85.24 92.77

F. UPAYA PENGOBATAN

1 Kunjungan Rawat Jalan 7,970 34,945 438.46 100.00 438.46

2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2,125 2,760 129.88 100.00 129.88

3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 37,360 6,916 18.51 20.00 92.56

4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 6,916 28 0.40 10.00 4.05

5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 619 490 79.16 100.00 79.16

CAKUPAN VARIABEL 1.F. 133.28 148.82

CAKUPAN VARIABEL 1. 84.82 103.39

3
22,666 18,331 4,335 0.1912556

4
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

PUSKESMAS : TERISI
KABUPATEN : INDRAMAYU
TARGET CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 32 32 100.00 100.00 100.00
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 100.00 100.00
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 4 1 25.00 100.00 25.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 25.00 25.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 52 35 67.31 100.00 67.31
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 52 30 57.69 100.00 57.69
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 52 30 57.69 100.00 57.69
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 60.90 60.90
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 1 - - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - - - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 45 47 104.44 60.00 174.07
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 10 9 90.00 80.00 112.50
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 26 23 88.46 80.00 110.58
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 360 320 88.89 80.00 111.11
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 1,463 1,227 83.87 80.00 104.84
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 72 33 45.83 100.00 45.83
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 370 266 71.89 100.00 71.89
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 81.91 104.40
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 37,705 414 1.10 100.00 1.10
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 414 28 6.76 100.00 6.76
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 3.93 3.93
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 5,385 1,250 23.21 80.00 29.02
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 20 9 45.00 100.00 45.00
3 Cakupan skrining katarak 7,200 25 0.35 100.00 0.35
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 25 10 40.00 100.00 40.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 2 2 100.00 100.00 100.00
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 895 855 95.53 80.00 119.41
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 1 1 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 57.73 61.97
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 2,005 1,294 64.54 70.00 92.20
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 1,229 1,294 105.29 100.00 105.29
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 84.91 98.74
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 1 1 100.00 13.00 769.23
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 1 1 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 1 1 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.I. 100.00 323.08
CAKUPAN VARIABEL 2. 57.15 86.45
J. PENYAKIT TIDAK MENUAR
1 Hipertensi 3,853 319 8.28 100.00 8.28
2 DM 3,853 69 1.79 100.00 1.79

K. PERAWATAN
1 BOR 6 4 66.67 100.00 66.67
2 ALOS 3 2 57.67 100.00 57.67
L. PONED 300 262 87.33 100.00 87.33

C. Indentitas Masalah
Masalah yang dihadapi di Puskemas Terisi adalah sebagai berikut :
a. Morbiditas, Mortalitas dan status Gizi : masih ada kematian ibu
dan bayi, kasus penyakit menular yang masih belum teranggulangi,
dll…
b. Masalah Cakupan Program yang belum mencapai target :
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 8.57

1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Makna dari Visi
О Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan

О Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О Pemahaman
orang)
Staf tentang Visi (minimal 3

1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Kesesuaian
Visi
dengan tujuan untuk mencapai

О Makna dari Misi

О Tolok Ukur Keberhasilan Misi
О Pemahaman
orang)
staf tentang Misi (minimal 3

1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item Tidak Ada 8
О Ada Item Item Item

О Ada, Analisa Situasi

О Ada, Identifikasi Masalah
О Ada, Prioritas Masalah
О Ada, Upaya Pemecahan Masalah
О Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
О Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan

О Ada, Plan Of Action (POA)

О Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
Uraian Permasalah

О Masalah Kesehatan
О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
О Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas

О Explorasi Akar Penyebab Masalah

О Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada 10
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
pertemuan yang diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh
seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana kerja Bulan yang akan datang.

1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Problem solving
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Dipimpin oleh camat atau sekcam

О Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik,
kesra, PKK, Agama, KB

Instrumen Penilaian Manajemen 6

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

yang lain
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak

(Data 21 Penyakit terbanyak)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)
О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
1.10. Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Fasilitas Pelayanan)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.12. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.13. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

Kesehatan yang ada di Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.

Instrumen Penilaian Manajemen 7

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
1.14. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada W1 dan atau W2

О Dilaporkan
hari Senin
W2 setiap seminggu sekali pada

О Terisi Lengkap
О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program

О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

atau Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
Item

О Ada
О Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
О Kesesuaian
dan Tahunan
dengan Data Laporan Bulanan

О Indikator Keberhasilan meliputi Input,

Proses, Output dan Outcome

О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

Kegiatan dan Pencapaian Program

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Kesesuaian dengan Output Program
О Indikator
dan Output
Keberhasilan meliputi Input, Proses

О Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu data laporan SP3 Ada, > 6 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
dengan data yang dilaporkan program item

О LB3 KIA dengan PWS KIA

О LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
О LB3 P2P dengan laporan Immunisasi
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru
О LB3 P2P dengan laporan Kusta
О LB3 P2P dengan laporan Pneumonia
О LB3 P2P dengan laporan Malaria
О LB4 dengan laporan Promkes
1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 10
medik, medik, tidak rekam
sesuai sesuai medik
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap
О Ada rekam/ Status Pasien
О Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.19. Melaksnakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak 10
bulan bulan sekali bulan sekali satu tahun tentu pernah
1.20. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, sekali
Jika hanya Jika tidak 8
item item no.1. item no.1 ada item no. ada item
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 1 no.1
no.2.& no.3.

О Ada

Instrumen Penilaian Manajemen 8

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Data tahun yang bersangkutan

О Kesinambungan sata satu dengan data
lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama.

О Peta/ Grafik data cakupan

1.21. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 Ada, 1-2 item Tidak Ada 8
item item

О Ada
О Situasi Daerah, misal geografi, jalur
angkutan, desa
О FasilitasiKesehatan, misal Pustu, pusling,
rumah sakit, rumah bersalin, Balai
Pengobatan, Posyandu dan lain lain
О Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,
Akademi/ Perguruan tinggi
О
Data kependudukan misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk
per-golongan umur, per-jenis kelamin
О Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita,
Kematian Bayi
О Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga
menurut jenis ketenagaan

О Gambaran 10 Penyakit terbanyak

О Gambaran Cakupan
(minimal 6 program wajib)
program-program

О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan
lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 8.46
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Psikotropika

О Petugas puskesmas membuat permintaan

obat menggunakan form LPLPO

О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

О Puskesmas menetapkan stok optimum untuk
setiap item obat

О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,

petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada petugas khusus di puskesmas yang

bertugas menerima obat

О Petugas selalu memeriksa kemasan dan

bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat

О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

yang diterima dengan item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam LPLPO

О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

kadaluarsa obat

О Petugas penerima mencatat dokumen

penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus

2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
kualitasnya

О Petugas menolak/tidak menerima obat yang

kadaluarsa atau obat rusak

О Petugas menyimpan secara terpisah obat

rusak/kadaluarsa

О Terdapat buku catatan obat rusak dan

kadaluarsa

Instrumen Penilaian Manajemen 9

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

rusak/kadaluarsa

О Terdapat kesesuaian antara obat

rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
di gudang

О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

О Tersedia
ada
kartu stok seluruh item obat yang

О Tersedia buku penerimaan obat

О Tersedia rak penyimpanan atau pallet
О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang

/ tersedia ruang yang cukup untuk bergerak

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

dalam keadaan baik dan tidak ada yang
bocor

О Jendela mempunyai teralis

О Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas

О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang

menunjukkan tikus hidup di dalamnya

2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Tersedia lemari khusus untuk narkotika

О Tersedia
tertentu
lemari es khusus untuk produk

О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang

mudah dihitung

О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek

disimpan lebih depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire First Out )

О Untuk obat yang tidak mempunyai masa

kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out)

2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat

ke sub unit

О Tersedia permohonan permintaan dari

masingmasing sub unit

О Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,

pemerikasaan barang oleh sub unit

О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit

О Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat
(Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Adanya
obat
buku pencatatan harian pemakaian

О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan

sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain-
lain)

Instrumen Penilaian Manajemen 10

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Arsip resep disimpan di tempat khusus

sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 item tidak ada 8
item item item

О Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya

О Mencantumkan : nama penulis resep
О Mencantumkan : alamat puskesmas
О Mencantumkan : nama obat
О Mencantumkan : cara pakai
О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
О Mencantumkan : nama pasien
О Mencantumkan : alamat pasien
О Mencantumkan : jenis kelamin
О Mencantumkan : umur/ berat badan
2.10. Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item

О Tidak terdapat obat yang telah

disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien

О Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula

О Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah

obat (petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )

О Tidak terdapat obat puyer yang dikemas

sebelum ada permintaan resep

О Tidak menyediakan obat antibiotika yang

telah dioplos sebelum permintaan

О Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan

jumlah yang tertulis pada resep
2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Petugas kamar obat memanggil pasien

berdasarkan no urut dan menanyakan
kembali nama pasien dan no urut setelah
dipanggil

О Petugas kamar obat memberikan informasi

nama obat, cara pemakaian, manfaat obat,
apa yang dilakukan bila terdapat efek
samping obat

О Petugas kamar obat meminta pasien untuk

mengulang petunjuk yang telah diberikan
kepada pasien

О Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam

kemasan yang berbeda

О Petugas kamar obat memberi etiket dan

label pada kemasan dengan nama pasien,
tanggal, cara pemakaian

2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
peresepan

О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus ISPA tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus diare tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan injeksi untuk kasus

mialgia tidak lebih dari 20 %

О Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak

lebih dari 3 jenis

О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 Ada, 1 item Tidak ada 6
item item item item

О SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai

PPSI

Instrumen Penilaian Manajemen 11

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)

melalui pertemuan, leaflet, poster dan
spanduk
О Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan
О Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada
masyarakat
О Konseling
О
Visite mandiri dan visite bersama tim medis
О
Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
О Home care
О Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil
evaluasi
О
PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
О Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN 10.00
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 10
administrasi keuangan Dokumen
Keuangan
О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan

О Dokumen retribusi yang lengkap tetapi

dokumen keuangan lainnya tidak lengkap

О Ada dokumen tetapi tidak lengkap

3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keluar dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya,bulan
setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan
3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & laporan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah keuangan pelaporan pelaporan Format format mengisi
dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
Yandas & persalinan) lengkap lengkap lengkap laporan
salah dua-duanya)
satunya)
IV MANAJEMEN KETENAGAAN 8.60
4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item Tidak ada 10
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : (no. 1 – 8) item (no 1 – item (no 1 – item (no 1 – (no 1)
Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. Nomor, Nama, dan NIP
О 3. Pendidikan Terakhir
О 4. Umur
О 5. Pangkat / Golongan
О 6. TMT Pangkat / Golongan
О 7. Jabatan
О 8. Status Perkawinan
О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada 10
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 – 9) item (no. 1– item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. FC SK Calon Pegawai
О 3. FC SK PNS
О 4. FC SK Terakhir

Instrumen Penilaian Manajemen 12

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir

О 6. FC SK Penugasan
О 7. DP3
О 8. Kenaikan Gaji Berkala
О 9. Surat Keterangan Cuti
4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 8
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
setiap petugas

О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas

О 2.yang
Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
jelas untuk seluruh petugas

О 3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan

dan jenjang karier yang ditetapkan

О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek

teknik

О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek

keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 10
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawab

О 1.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh

О 2.petugas
Rencana kerja tahunan bagi seluruh

О 3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%

petugas

О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%

<100 % petugas

О 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan

hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)

4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada 6
petugas dengan cara penilaian DP3, ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut tersebut aspek aspek aspek
petugas, dan pemberian sanksi dan tepat dan tidak tersebut tersebut tersebut
waktu tepat waktu dan tepat dan tepat dan tepat
waktu waktu waktu

О Penilaian DP3
О Pemberian penghargaan
О Kesejahteraan petugas
О Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada 8
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi – 6 aspek – 4 aspek – 2 aspek tahun 1996
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek

4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item 6
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2

О Ada dan lengkap dengan data

kepegawaiannya

О Ada tetapi tidak lengkap dengan data

kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1 8
fungsional yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek

О Perjenis tenaga
О Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi

О Membuat catatan kegiatan harian, membuat

DUPAK persemester

О DUPAK ditandatangani oleh Kepala

Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1 Tidak ada, 10
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

О Ada, nilai 5
О Tidak ada, nilai 0

Instrumen Penilaian Manajemen 13

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1 Tidak ada, 10
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

О Ada
О Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 8.00
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada 10
PWS
О DPT – HB 1
О Polio 4
О Hepatitis B1 < 7 hari
О Campak
О DO DPTHB1 – Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / 4
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi setahun setahun setahun setahun setahun belum
tingkat kecamatan pernah

5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 10
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraan
О Program terkait (KIA, Promkes, SE)
О Instansi terkait (Diknas, Depag)
О Kepala Desa
О Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada W2 8
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2
tanpa
О Membuat grafik mingguan. membuat
grafik
О Melakukan analisis.
О Membuat rencana berdasarkan no.12.
О Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada 8
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentas
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) i
melalui :

О Pemetaan faktor risiko

О Dokumentasi faktor risiko penyakit
О Ada rencana intervensi faktor risiko
О Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
TOTAL NILAI 43.63
NILAI RATA - RATA 8.73

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

Instrumen Penilaian Manajemen 14

 INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

HASIL
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 9
1.1. KIP/K (Komunikasi ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada 6
Interpersonal dan Konseling) kegiatan KIP/K
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 8
Kelompok di dalam gedung
Puskesmas

1.3. Cakupan Pembinaan ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 10
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif

1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 10
oleh Petugas di Masyarakat

II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 7

2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item no.1,2 ada, item no.1 tidak ada item 10
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1

О 1. Ada Petugas (Sanitarian)

О 2. Ada ruangan Konseling

О 3. Ada Pencatatan

О 4. Ada data yang dianalisis

О 5. Ada Rencana Tindak Lanjut

2.2. Pengawasan Rumah Sehat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana ≥80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% ≤ 30% 10
Air Bersih
2.4. Pengawasan Jamban ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 6
Umum
2.6. Pengawasan Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 4
Pengolahan Makanan
2.7. Pengawasan Industri ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 0
2.8. Pengawasan SPAL Rumah ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 4
Tangga
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 8
3.1. Drop out pelayanan ANC (K1– 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data 4
K4)
3.2. Persalinan oleh Tenaga 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8
Kesehatan
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 6
Standar (K4)
3.4. Kepatuhan terhadap standar 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Pelayanan Bayi Baru Lahir (K4
Lengkap)

3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5% 10
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 10
4.1. Prosentase Balita yang naik ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada data 10
berat badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data 10
diatangani Puskesmas (%BGM)
tiap bulan

V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 9

5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 8
Paru s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi

О 1. Diagnosa TB orang Dewasa

dengan BTA

О 2. Diagnosas TB Anak dengan

sistem Skoring

О 3. Ada Pendamping Minum

Obat (PMO)

О 4. Pencatatan Pelaporan Baku

О 5. Pelacakan Penderita Mangkir

О 6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 10
tatalaksana ISPA Balita s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi

О 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur < 2 bulan

О 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur 2 bulan s.d. < 5 tahun

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 15

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL

О 3. Mengetahui Nafas Cepat Usia

< 2 Bulan; 2 bulan -< 1 tahun

О 4. Mengetahui pengobatan
untuk Pneumonia

О 5. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak < 2 tahun

О 6. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai Jika item no. 1-4 Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 Jika item no. 1 Jika item no. 3 Tidak 8
dengan Standar Operasional dilaksanakan dilaksanakan &2 saja saja dilaksanakan
dilaksanakan dilaksnakan

О 1. Berikan Oralit

О 2. Berikan tablet Zine selama 10

hari

О 3. Konseling

О 4. Beri antibiotika selektif

5.4. Suhu lemari es memenuhi Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu tidak ada 10
syarat (2-8o) dan dicatata 2 kali memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
dalam sehari (Pencatatan suhu syarat, dicatat 2 syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, dicatat 1 syarat, catatan
lemari es yang dapat diketahui kali dicatat sehari 1 kali, tetapi tidak kali, tetapi tidak tidak lengkap
dari grafik/ buku suhu lemari es kali lengkap lengkap
pada program immunisasi)

5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8% > 8% 10

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8% > 8% 10
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8% > 8% 10
5.8. Universal Child Imunisation ≥80% desa/ 60-70% desa/ ≥ 40-59,9% 40-59,9% desa/ <40% desa/ 0% desa/ 2
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ kelurahan kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI
UCI

5.9. Sistem Kewaspadaan Dini ≥80% W2 60-70% W2 ≥ 40-59,9% W2 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2 10

Mingguan
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian < Pengendalian Pengendalian Tidak ada 10
24 jam 100% 24 jam - 48 jam 48,1 jam - 1 >1 minggu 100% pengendalian
frequansi KLB 100% frequansi minggu 100% frequansi KLB
atau tidak ada KLB frequansi KLB
KLB

VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN 8

6.1. Peralatan dan kelengkapan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
ruang rawat jalan/ BP dan BP
Gigi

О Tersedianya peralatan poliklinik

set

О Alat Habis Pakai

О Peralatan Gawat Darurat

О Peralatan Sterilisator

О Tempat Cuci tangan dengan air

mengalir dan sabun
6.2. Sistem pencatatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
pelaporan di ruang rawat jalan
BP

О Tersedia kartu rawat jalan

О Sensus harian penyakit

О Laporan bulanan penyakit

О Kartu inventaris ruangan

О Formulir resep, surat sakit, surat

keterangan sehat
10

6.3. Pelayanan Petugas di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
rawat jalan BP

О Pembagian Jadwal petugas

pelayanan

О Tupoksi petugas

О Uraian tugas masing-masing

petugas

О Protap pelayanan

О Terdapat 10 besar penyakit

6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
Anaphylaktik di ruang rawat
jalan BP dan BP Gigi

О Ada Protap syok anaphylaktik

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 16

 NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL

О Ada obat-obatan penanganan

syok anaphylaktik dengan
tempat khusus/ tersendiri

О Obat terinci berdasarkan jenis/

macam dan jumlah obat

О Penempatannya mudah untuk

dipergunakan/ terjangkau

6.5. Ratio Penambalan dan ≥1 <1 Tidak ada 6

Pencabutan Gigi tindakan
6.6. Prosedur petugas pada saat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
memberikan pelayanan

О Petugas melakukan anamnesa

О Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/ penunjang

О Penempatan diagnosa

О Terapi

О Konseling & rujukan bila

diperlukan
6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
О Tersedia pemeriksaan kesehatan

О Tersedia alat penunjang

resusitasi

О Tersedia alat habis pakai

О Tersedia lemari khusus &

terkunci untuk menyimpan
obat-obatann penanganan
kasus kegawatdaruratan

О Tersedia tempat cuci tangan

dengan air mengalir dan sabun

6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
О Terdapat tenaga dokter,
perawat

О Tenaga kesehatan yang ada

telah dilatih PPGD

О Tenaga kesehatan yang ada

telah terlatih ATLS, ACLS

О Mempunyai jadwal pelayanan

dengan 3 pembagian waktu
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
О Lokasi terletak di paling depan
dari Puskesnas/ akses mudah

О Mempunyai ruangan tersendiri/

khusus, dengan lantai & dinding
mudah dibersihkan

О Ukuran ruangan cukup

memadai untuk melakukan
kegiatan penanganan kasus
gender

О Pintu/ akses keluar masuk

cukup besar untuk keluar masuk
tempat tidur pasien

6.10. Rata-rata Lamanya Dirawat 1-3 hari 4-5 hari >5 hari 10
(Average Length of Stay =
ALOS) Puskesmas Dengan
Tempat Perawatan (DTP)

6.11. BOR 80% 70%-79% atau 60%-69% atau 41-59% 10-40% > 100 % atau <10 8
81%-90% 91%-100% %
6.12. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % -
TOTAL NILAI 50
NILAI RATA - RATA 8.33

Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK
: I / II / III

Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
edang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 17

Sub Variabel UPAYA KIA & KB

Data
JENIS KEGIATAN Average of CAKUPAN Average of TARGET
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 100.7326007326 63.42
Cakupan Kunjungan Bayi 110.9135004042 80.85
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 68.6950146628 85.52
Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 79.9385088394 89
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 90.7763259032 80
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 95.3846153846 34.93
Cakupan Pelayanan Anak Balita 96.1181434599 90
Cakupan Pelayanan Nifas 84.473481937 84
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 78.4012298232 80.44
Cakupan Peserta KB Aktif 65.9299911006 100
Grand Total 87.1363412247 78.816

I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik)
90 Kelompok II (sedang)
80 Kelompok III (kurang)
HASIL
: tingkat pencapaian hasil > 90%
: tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
: tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
84.82 70 5937.59
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
57.15 30 1714.61
PENGEMBANGAN

Cakupan Pelayanan 76.52 Kelompok III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 8.73 Kelompok I (baik)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Mutu Pelayanan 8.33 Kelompok II (sedang)

IV. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
10 100
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah atas bawah atas skala hasil
MANAJEMEN 8.73 91.51 8.73 8.50 10.00 90 100 0.15 91.51
MUTU PELAYANAN 8.33 89.78 8.33 5.50 8.40 81 90 0.98 89.784

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 76.52 0.4138
MANAJEMEN 91.51 4.1379
MUTU PELAYANAN 89.78 84.138

HASIL AKHIR : 85.94 Kelompok II (sedang)

 KINERJ
Variabel Sub Variabel No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET
A
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 34,600 780 2.25 5.00 45.09
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung 96 96 100.00 100.00 100.00
Puskesmas
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 4 3 75.00 100.00 75.00
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah - - - - -
Tangga
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan 22,666 18,331 80.87 65.00 124.42
Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) 75 75 100.00 100.00 100.00
Posyandu Purnama & Mandiri
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui 75 19 25.33 65.00 38.97
Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga
Aktif (untuk kota)
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan 9 9 100.00 60.00 166.67
Rumah

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 22,666 18,331 80.87 75.00 107.83
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 22,666 17,666 77.94 80.00 97.43
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Cakupan Pengawasan Jamban 22,666 17,908 79.01 75.00 105.34
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 4 Cakupan pengawasan SPAL 22,666 20,835 91.92 80.00 114.90
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 358 132 36.87 75.00 49.16
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 112 30 26.79 75.00 35.71

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 7 Cakupan Pengawasan Industri 1 1 100.00 75.00 133.33
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - - - 25.00 -
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,364 937 68.70 85.52 80.33
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 1,301 1,020 78.40 80.44 97.47
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 273 275 100.73 63.42 158.83
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 4 Cakupan Pelayanan Nifas 1,301 1,099 84.47 84.00 100.56
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1,301 1,040 79.94 89.00 89.82
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 1,301 1,181 90.78 80.00 113.47
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 195 186 95.38 34.93 273.07
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 8 Cakupan Kunjungan Bayi 1,237 1,372 110.91 80.85 137.18
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 5,925 5,695 96.12 90.00 106.80
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 10 Cakupan Peserta KB Aktif 13,484 8,890 65.93 100.00 65.93
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 7,821 6,091 77.88 100.00 77.88
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 4,437 4,329 97.57 80.00 121.96
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 519 519 100.00 100.00 100.00

UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 3,491 3,491 100.00 90.00 111.11
bulan)
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1,301 1,010 77.63 100.00 77.63
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,364 926 67.89 90.00 75.43
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 473 48 10.15 100.00 10.15
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 34 34 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 9 Cakupan ASI Eksklusif 1,057 250 23.65 90.00 26.28
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 1 Cakupan BCG 1,124 1,176 104.63 98.00 106.76
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 2 Cakupan DPTHB 1 1,124 1,085 96.53 98.00 98.50
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 3 Cakupan DPTHB 3 1,124 1,146 101.96 90.00 113.29
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 4 Cakupan Polio 4 1,124 1,115 99.20 90.00 110.22
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 5 Cakupan Campak 1,124 1,084 96.44 90.00 107.16
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 6 Cakupan BIAS DT 895 885 98.88 95.00 104.09
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 7 Cakupan BIAS TT 1,776 1,159 65.26 95.00 68.69
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 8 Cakupan BIAS Campak 895 885 98.88 95.00 104.09
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 1,694 775 45.75 90.00 50.83
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 9 3 33.33 100.00 33.33

UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52 100.00 90.00 111.11
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 13 Cakupan Pengendalian KLB 13 13 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 516 450 87.21 86.00 101.41
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 38 10 26.32 80.00 32.89
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 10 8 80.00 85.00 94.12
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 13 13 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 420 420 100.00 75.00 133.33
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 1 Kunjungan Rawat Jalan 7,970 34,945 438.46 100.00 438.46
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2,125 2,760 129.88 100.00 129.88
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 37,360 6,916 18.51 20.00 92.56

UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 6,916 28 0.40 10.00 4.05
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 619 490 79.16 100.00 79.16

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN SEKOLAH Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan
1 penjaringan Kesehatan 32 32 100.00 100.00 100.00

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 4 1 25.00 100.00 25.00
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 52 35 67.31 100.00 67.31
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 52 35 67.31 100.00 67.31
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 52 30 57.69 100.00 57.69
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA 3 Cakupan Keluarga Mandiri III 52 30 57.69 100.00 57.69
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit
2 - - - 100.00 -
Akibat Hubungan Kerja (AHK)
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 45 47 104.44 60.00 174.07
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 10 9 90.00 80.00 112.50
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 26 23 88.46 80.00 110.58
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 360 320 88.89 80.00 111.11
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 1,463 1,227 83.87 80.00 104.84
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan
6 72 33 45.83 100.00 45.83
Kesehatan Gigi
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
7 370 266 71.89 100.00 71.89
Kesehatan Gigi
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 37,705 414 1.10 100.00 1.10
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan
Jiwa 414 28 6.76 100.00 6.76

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak
sekolah 5,385 1,250 23.21 80.00 29.02

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 20 9 45.00 100.00 45.00
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 3 Cakupan skrining katarak 7,200 25 0.35 100.00 0.35
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 25 10 40.00 100.00 40.00
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes
Militus ke RS 2 2 100.00 100.00 100.00

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI 895 855 95.53 80.00 119.41

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang
ditangani 1 1 100.00 100.00 100.00

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 2,005 1,294 64.54 70.00 92.20
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 1,229 1,294 105.29 100.00 105.29

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 1 1 100.00 13.00 769.23

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 1 1 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 1 1 100.00 100.00 100.00
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
II. Kategori Nilai Manajemen /Mutu
 Batas Kurang
Batas Cukup

Nilai Bawah
Nilai atas

Selisih

Selisih

Selisih
apaian hasil > 90% 100 10 90 10 80 80 0
10 1.6 8.4 3 5.4 5.4 0

4,4-0 x
Contoh (Klp b) 4.4 selisih ---------- = ----------
5,4-0 80-0

4.4
x = ---------- x 80
5.4

x = 65.18519

Jadi Konversi 4,4 adalah 65,1852+0=65,18 65.18519