2. NIP : 19790108 2003 12 1 002 3. Tempat/tanggal lahir : Kuang, Lombok Tengah, 8 Januari 1979 4. Alamat : Perumahan Sandik Permai No. 20, Desa Sandik, Kecamatan Batulayar, Kabupaten Lombok Barat, NTB 5. Alamat korespondensi: Perumahan Fatahillah Resort No. 20, RT 18, Lingkungan Griya Pagutan Indah, Kelurahan Pagutan, Kecamatan Ampenan, Kota Mataram, NTB 6. Riwayat Pendidikan : a. SD : SDN 2 Sukaraja, Lombok Timur, lulus tahun 1991 b. SMP : SMPN 1 Keruak, Lombok Timur, lulus tahun 1994 c. SMU : SMUN 1 Selong, Lombok Timur, lulus tahun 1997 d. Strata 1: Sarjana Kedokteran UNDIP, Semarang, lulus tahun 2000 e. Strata 2: Magister Ilmu Biomedik UNDIP, Semarang, lulus tahun 2010 f. Profesi : Dokter FK UNDIP, Semarang, lulus tahun 2003 g. Spesialis : Spesialis Kedokteran Forensik, FK UNDIP, lulus tahun 2009 7. Riwayat Jabatan a. Asisten ahli : TMT Juli 2005 b. Lektor : TMT Nopember 2015 8. Riwayat Pekerjaan a. Dosen FK Unram sampai sekarang b. Dokter di klinik pratama : KLINIKITA Semarang, KLINIK NAYAKA Mataram, KLINIK ANUGERAH IBU Mataram c. Dokter Spesialis Forensik : RSUP NTB, RS Bhayangkara, dan RS KOTA Mataram 9. Pengalaman Organisasi a. Ketua OSIS SMPN 1 Keruak tahun 1993 b. Ketua ROHIS SMUN 1 Selong tahun 1996 c. Ketua ROHIS FK UNDIP angkatan 1997 tahun 1998 d. Kepala Bapel JPKM Unram tahun 2012-2015 e. Kepala Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal FK Unram tahun 2013 sampai sekarang f. Anggota BHP2A IDI Wilayah NTB 10. Data Keluarga a. Istri : Dewi Wahyuningsih, Bidan RSUP NTB b. Anak : Mielosita Hasanah dan Satriya Ananta Syamsun