PANITIA PELAKSANA

KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA

SE-JAWA DAN BALI
AL-KHOZINY CUP
2018

Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911

 PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA
SE-JAWA DAN BALI
AL-KHOZINY CUP
2018

Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911

PETUNJUK PELAKSANAAN
KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA
SE-JAWA DAN BALI
ALKHOZINY CUP 2018

A. PENDAHULUAN
Kejuaraan Pencak Silat Pagar Nusa Se- Jawa Dan Bali “ ALKHOZINY
CUP 2018” adalah kejuaraan pencak silat yang diselenggarakan pada tanggal 20-23
Desember 2018 dalam rangka “ DISMAULIDYAH KE 25 PAGAR NUSA AL-
KHOZINY BUDURAN SIDOARJO”.
AL-KHOZINY CUP 2018 di ikuti oleh pelajar-pelajar SD/MI,SMP/MTS,
SMA/MA dan perguruan tinggi sederajat anggota Pencak Silat Pagar Nusa Se-Jawa
Dan Bali, dengan syarat sudah berusia 10-12 tahun untuk kategori Usia Dini, 12-14
tahun untuk kategori Pra Remaja, 14-17 tahun untuk kategori Remaja dan 17- 22
tahun untuk kategori Dewasa sedangkan untuk ketentuan lain tetap mengacu pada
syarat-syarat peserta.

B. DASAR PELAKSANA

- PO dan POO Pagar Nusa Al-khoziny Buduran Sidoarjo

- Program Kerja Pengurus Pagar Nusa Alkhoziny Buduran Sidoarjo
 PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA
SE-JAWA DAN BALI
AL-KHOZINY CUP
2018

Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911

C. KATEGORI KELAS

 Kategori dan kelas yang dipertandingkan untuk USIA DINI

1. Kelas B : di atas 28 kg s/d 30 kg Putra & Putri
2. Kelas C : di atas 30 kg s/d 32 kg Putra & Putri
3. Kelas D : di atas 32 kg s/d 34 kg Putra & Putri
4. Kelas E : di atas 34 kg s/d 36 kg Putra & Putri
 Kategori dan kelas yang dipertandingkan untuk PRA REMAJA
1. Kelas A : di atas 34 kg s/d 37 kg Putra & Putri
2. Kelas B : di atas 37 kg s/d 40 kg Putra & Putri
3. Kelas C : di atas 40 kg s/d 43 kg Putra & Putri
4. Kelas D : di atas 43 kg s/d 46 kg Putra & Putri
5. Kelas E : di atas 46 kg s/d 49 kg Putra & Putri
6. Jurus Tunggal IPSI
 Kategori dan kelas yang dipertandingkan untuk REMAJA
1. Kelas A : di atas 39 kg s/d 43 kg Putra & Putri
2. Kelas B : di atas 43 kg s/d 47 kg Putra & Putri
3. Kelas C : di atas 47 kg s/d 51 kg Putra & Putri
4. Kelas D : di atas 51 kg s/d 55 kg Putra & Putri
5. Kelas E : di atas 55 kg s/d 60 kg Putra & Putri
6. Jurus Tunggal IPSI
 Kategori dan kelas yang dipertandingkan untuk DEWASA
1. Kelas A : di atas 45 kg s/d 50 kg Putra & Putri
2. Kelas B : di atas 50 kg s/d 55 kg Putra & Putri
3. Kelas C : di atas 55 kg s/d 60 kg Putra & Putri
4. Kelas D : di atas 60 kg s/d 65 kg Putra & Putri
5. Kelas E : di atas 65 kg s/d 70 kg Putra
 PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA
SE-JAWA DAN BALI
AL-KHOZINY CUP
2018

Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911

D. SYARAT SYARAT

1. Peserta pada kegiatan ini merupakan anggota yang berada dalam lingkup PS NU
Pagar Nusa
2. Sehat secara fisik dan psikologis (surat keterangan dokter).
3. Pesilat mendapatkan surat rekomendasi dari instansi atau rayon atau ranting atau
anak cabang yang memberangkatkan
4. Kontingen berasal dari atau mengatasnamakan perwakilan cabang atau anak
cabang atau sekolah SD, SMP, SMA, Perguruan Tinggi sederajat atau Pondok
Pesantren disertai dengan bukti surat rekomendasi asli dan surat rekomendasi dari
Pagar Nusa Cabang masing-masing daerah
5. Usia Pesilat
a. Usia Dini berusia 10-12 tahun (kelahiran 2008-2006)
b. Pra Remaja, berusia 12 – 14 tahun (Kelahiran 2006 – 2004)
c. Remaja, berusia 14 – 17 tahun (Kelahiran 2004 – 2001)
d. Dewasa, berusia 17 – 22 tahun (Kelahiran 2001 –1996)
6. Melampirkan fotokopi IJAZAH pendidikan terakhir, AKTE KELAHIRAN dan
wajib menunjukkan bukti ASLInya pada saat pendaftaran ulang.
7. Menyerahkan pas foto Berseragam silat terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar.
8. Setiap kontingen hanya mengirimkan 1 pesilat (putra dan putri) untuk setiap kelas
dan setiap kategori yang diikuti
9. Membayar kontribusi Rp 100.000 per kontigen.
10. Biaya administrasi Rp. 70.000 per pesilat

E. WAKTU DAN TEMPAT

1. Waktu
Hari : KAMIS - MINGGU
Tanggal : 20-23 Desember 2018
2. Tempat : Lembaga Pesantren Al-Khoziny Jl. Khr Moh Abbas 1/18 Buduran Sidoarjo
 PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA
SE-JAWA DAN BALI
AL-KHOZINY CUP
2018

Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911

F. PROSEDUR PENDAFTARAN

1. Pendaftaran dibuka sejak dikeluarkannya petunjuk pelaksanaan ini sampai dengan

9 Desember 2018 pukul 24:00 WIB.
2. Pendaftaran harus dilakukan dengan menyerahkan formulir konfirmasi paling
lambat RABU 19 Desember 2018 pukul 19:00 WIB baik secara Online maupun
Langsung.
3. Pendaftaran dapat ditutup sewaktu-waktu jika jumlah peserta telah memenuhi
kuota, yakni 600 atlet (putra dan putri).
4. Konfirmasi pendaftaran bisa langsung diserahkan ke sekretariat kami di Kampus
Institut Agama Islam Alkhoziny Jl Kh Hamdani Siwalan Panji Buduran Sidaorjo
atau melalui via email nurulmutmainah58@gmail.com atau melalui pendaftaran
online https://goo.gl/ADs7pD
5. Pembayaran biaya pendaftaran maksimal RABU 19 Desember 2018 ke sekretariat
kami di Kampus Institut Agama Islam Alkhoziny Jl Kh Hamdani Siwalan Panji
Buduran Sidaorjo atau bisa melalui rekening dibawah ini* :
Bank : BRI
No. Rek : 0086-01-127986-50-5
Atas Nama : DEWI KHAFSOH
* Disertakan membawa resi pembayaran bagi kontingen yang membayar melalui
rekening pada saat daftar ulang.
6. Pendaftaran di sekretariatan Kampus Institute Agama Islam Alkhoziny Jl Kh
Hamdani Siwalan Panji Buduran Sidaorjo
7. Kontak person
a) NURUL MUTMAINNAH : 0895-6311-32678
b) ANSHORI MUHZY : 0856-0666-1432
c) NUR KUMALA SARI : 0852-4299-5838
d) HARIYANTO : 0857-2837-2188
 PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA
SE-JAWA DAN BALI
AL-KHOZINY CUP
2018

Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911

G. Ketentuan Teknis.
1. Technical Meeting dilaksanakan hari RABU 19 DESEMBER 2018 pukul
19.00—selesai, dilanjutkan penimbangan berat badan I (menentukan kelas), dan
looting (menentukan mitra tanding) di sekretariatan Kampus Institute Agama
Islam Alkhoziny Jl Kh Hamdani Siwalan Panji Buduran Sidaorjo
2. Jika pada penimbangan berat badan I pesilat tidak dapat memenuhi ketentuan
kelas yang diikuti, maka pesilat tersebut diberi kesempatan 1 kali untuk
melakukan penimbangan badan ulang (jangka waktu akan diputuskan ketika
technical meeting)
3. Penimbangan berat badan II dilakukan + 15 menit sebelum bertanding dengan
pakaian kering dan tidak memakai sabuk, kaos dalam, cap protector, atau
deker/pelindung sendi.
4. Pakaian pesilat dan official adalah seragam Pagar Nusa
5. Sebelum bertanding, setiap pesilat tanding harus sudah menggunakan cap
protector (membawa sendiri), berada di dalam celana luar, kuku harus dipotong
pendek dan tidak membahayakan, pesilat putri harus memakai pembalut
6. Panitia hanya menyediakan body protector dan sabuk sudut. Peserta wajib
menggunakan body protector yang sudah disediakan oleh panitia
7. Durasi kategori tanding ialah 3 babak @ 3 menit kotor dengan 45 detik istirahat
per babak atau sesuai keputusan pada technical meeting.
8. Kontingen yang tidak lengkap administrasi s.d. waktu looting akan gugur
haknya untuk bertanding, berkas administrasi dan keuangan akan
dikembalikan. Panitia berhak menolak kontingen yang administrasinya tidak
lengkap dan/atau tidak sesuai (palsu)
9. Jika dalam 1 kelas/kategori hanya diikuti 2 pesilat, maka kelas/kategori tersebut
tetap dipertandingkan; yang menang mendapat predikat sebagai juara II dan yang
kalah juara III, dan keduanya tidak dapat digunakan dalam penentuan juara
umum
10. Jika dalam 1 kelas/kategori hanya terdapat 1 pesilat, maka kelas/kategori tersebut
tidak dipertandingkan, dan pesilat tidak mendapat juara
 PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA
SE-JAWA DAN BALI
AL-KHOZINY CUP
2018

Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911

11. Rasa tidak puas terhadap hasil pertandingan dapat diajukan dengan cara
mengambil formulir protes yang tersedia di sekretaris pertandingan paling lambat
12. 10 menit sesudah keputusan pemenang dan diserahkan kembali pada sekretaris
pertandingan paling lambat 20 menit sesudah pengambilan disertai biaya
adminstrasi Rp 500.000,00 dan diajukan dengan dasar, cara, atau prosedur yang
relevan dengan nilai-nilai luhur, etika, dan moral pencak silat.
13. Jika terjadi kecelakaan terhadap pesilat dalam pertandingan, maka panitia hanya
menyediakan obat-obatan ringan sementara dan ambulance untuk mengantar ke
rumah sakit terdekat. Biaya yang timbul setelah itu menjadi tanggung jawab setiap
kontingen
14. Bagi pesilat putri, diwajibkan memakai kerudung/jilbab yang tidak mengganggu
selama pertandingan.
15. Berkas-berkas administrasi pendaftaran dimasukkan ke stopmap Hijau

H. KATEGORI SENI
1. Technical Meeting dilaksanakan RABU 19 Desember 2018 pukul 19:00-selesai,
guna pelaksanaan looting (menentukan urutan waktu penampilan) di sekretariatan
Kampus Institute Agama Islam Alkhoziny Jl Kh Hamdani Siwalan Panji Buduran
Sidaorjo
2. Seni jurus tunggal disini adalah seni jurus tunggal IPSI/PERSILAT.
3. Pakaian pesilat dan pendampingnya adalah seragam polos
4. Panitia tidak menyediakan toya dan golok, peserta membawa toya dan golok
sendiri yang sesuai dengan ketentuan Munas IPSI 2012.
5. Panitia tidak menyediakan seragam seni.
6. Durasi kategori jurus menyesuaikan peraturan Munas IPSI 2012.
7. Kontingen yang tidak melengkapi administrasi s/d. waktu batas akhir penyerahan
akan gugur haknya untuk bertanding; berkas administrasi dan keuangan akan
dikembalikan. Panitia berhak menolak kontingen yang administrasinya tidak
lengkap.
8. Poin hukuman waktu menyesuaikan peraturan sesuai hasil Munas IPSI 2012.
9. Kategori Seni memakai system tanpa nominasi (sekali tampil), yakni peraih nilai
tertinggi dinyatakan sebagai pemenang kategori itu. Kalau dalam kategori ini
 PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA
SE-JAWA DAN BALI
AL-KHOZINY CUP
2018

Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911

diikuti oleh ≥ 10 orang peserta, maka dipergunakan system pool : 4 peserta nilai
tertinggi kategori tersebut akan ditampilkan lagi pada babak berikutnya.
10. Peserta hanya diperkenankan mengikuti 1 kategori, dengan kata lain tidak
diperbolehkan untuk mengikuti 2 kategori (tanding dan seni) sekaligus, guna
menghindari masalah di kemudian hari.

I. Official Kontingen
1. Manajer tim 1 orang.
2. Official maksimal 2 orang untuk setiap kategori; salah satu harus segender dengan
pesilat.
3. Official ketika mendampingi pesilatnya bertanding diwajibkan memakai sabuk
orange atau sesuai dengan keputusan technical meeting.
4. Akomodasi, konsumsi, dan transportasi ditanggung oleh masing-masing
kontingen.

J. Delegasi Teknik dan Wasit-Juri

1. Untuk mengawasi pertandingan, ditetapkan 1 orang delegasi teknik dan 1 orang
asisten yang dikuatkan dengan Surat Keputusan Pengurus Wilayah Pagar Nusa
Jawa Timur.
2. Yang bertindak sebagai wasit juri kejuaraan ini adalah wasit juri yang sudah
mempunyai sertifikat sekurang-kurangnya kualifikasi Wasit Juri Pagar Nusa
Wilayah Jawa Timur yang dikuatkan dengan Surat Keputusan Pengurus Wilayah
Pagar Nusa Jawa Timur.

K. Penentuan Juara Umum

1. Kontingen peraih juara I terbanyak dan merupakan gabungan juara I putra dan
putri akan ditetapkan sebagai juara umum.
2. Jika ada 2 atau lebih kontingen yang perolehan juara I-nya sama, maka juara
umum ditetapkan berdasarkan perolehan juara II terbanyak.
3. Jika butir 2 masih sama, maka juara umum ditetapkan berdasarkan perolehan juara
III terbanyak.
 PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA
SE-JAWA DAN BALI
AL-KHOZINY CUP
2018

Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911

4. Jika butir 3 ternyata masih sama, maka juara umum ialah perguruan yang
mengirimkan pesilat lebih sedikit jumlahnya daripada yang calon juara umum
yang lain.
5. Peserta yang di dalamnya terdiri dari tiga peserta maka gugur haknya untuk
mendapat Hak perhitungan juara umum dangan kata lain juara 1 di hitung sebagai
Perak
6. Juara-juara dalam kejuaraan ini adalah:
i. Satu orang juara I Kategori Tanding
ii. Satu orang juara II Kategori Tanding
iii. Dua orang juara III Kategori Tanding
iv. Satu orang juara I Kategori Seni Tunggal
v. Satu orang juara II Kategori Seni Tunggal
vi. Satu orang juara III Kategori Seni Tunggal

L. Tata Tertib dan Sanksi

1. Tata tertib bagi pesilat, official, dan supporter selama kejuaraan sebagai berikut
a. Dilarang membawa benda-benda yang membahayakan ke dalam gelanggang
pertandingan
b. Dilarang mengintimidasi baik berupa kata-kata maupun perbuatan, terhadap
seluruh petugas dan aparat pertandingan.
c. Dilarang membuat kegaduhan atau keributan yang dapat mengganggu
kelancaran pertandingan.
d. Dihimbau dengan sangat untuk tidak memotret dengan menggunakan
flash atau lampu kamera, dengan pertimbangan agar tidak mengganggu
kinerja wasitjuripertandingan selama pertandingan berlangsung.
 PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA
SE-JAWA DAN BALI
AL-KHOZINY CUP
2018

Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911

2. Sanksi-sanksi
a. Pesilat : (1) peringatan keras, (2) dinyatakan kalah, dan (3)
didiskualifiklasi untuk seluruh pertandingan.
b. Official : (1) peringatan keras, (2) tidak diakui haknya, dan (3) diskros
c. Supporter : (1) peringatan keras, (2) diukeluarkan dari arena, dan (3)
didiskualifikasi untuk tim yang bertanding

M. Jadwal Kegiatan
No Hari/Tanggal Waktu Kegiatan Keterangan
1 Rabu, Batas akhir penyerahan
19 Desember 2018 19:00 kelengkapan sekretariatan
administrasi
2 07:00- 12:00 Pembukaan Halaman
Kamis LP Al-khoziny
20 Desember 2018 13:00-17:00 1. Babak penyisihan
19:00-22:00 2. Babak Penyisihan Sport Center
3 Jumat , 07:00-11:00 1. Babak Penyisihan
21 Desember 2018 13:00-17:00 2. Babak Penyisihan Sport Center
19:00-22:00 3. Babak Perempat Final
4 Sabtu , 07:00-11:00 1. Babak Perempat Final
22 Desember 2018 13:00-17:00 2. Babak Semi Final Sport Center
19:00-22:00 3.Babak Semi Final
5 Minggu 07:00-11:00 1. Babak Final
23 Desember 2018 13:00-17:00 2. Babak Final Sport Center
19:00-22:00 3. Penutupan

N. Penghargaan
1. Juara umum I : Tropi tetap, piagam dan dana pembinaan
2. Juara Umum II : Tropi tetap, piagam dan dana pembinaan
3. Juara Umum III : Tropi tetap, piagam dan dana pembinaan
 PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA
SE-JAWA DAN BALI
AL-KHOZINY CUP
2018

Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911

4. Pesilat terbaik putra : Tropi tetap, piagam dan dana pembinaan

5. Pesilat terbaik putri : Tropi tetap, piagam dan dana pembinaan
6. Juara I : Medali tetap, piagam dan maskot
7. Juara II : Medali tetap, piagam dan maskot
8. Juara III : Medali tetap, piagam dan maskot

O. Prosedur Pengaduan Pertandingan

1. Manajer tim mengisi formulir yang tersedia di sekretaris pertandingan paling
lambat 10 menit setelah keputusan pemenang dan menyerahkan kembali kepada
sekretaris pertandingan paling lambat 20 menit sejak formulir diterima. Dalam
formulir itu ditulis masalah pertandingan secara singkat, padat, dan jelas
(administrasi Rp 500.000,00).
2. Keputusan tingkat pertama atas masalah pertandingan di atas disampaikan oleh
ketua pertandingan dan dewan wasit juri kepada manajer tim paling lambat 2 jam
sejak formulir diserahkan.
3. Jika keputusan tingkat pertama tidak dapat diterima oleh manajer tim, maka
manajer tim bisa mengajukan banding yang disampaikan paling lambat 20 menit
sesudah keputusan tingkat pertama diterima.
4. Pembuat keputusan tingkat banding adalah delegasi teknik, ketua pertandingan,
dan dewan wasit juri yang meninjau kembali masalah yang sudah diputuskan
paling lambat 3 jam setelah banding diajukan. Keputusan tingkat banding bersifat
final dan tidak dapat ditinjau ulang.

P. Lain-lain
1. Hal-hal yang belum diatur akan diputuskan dalam technical meeting.
2. Dokter pertandingan, paramedis, tim kesehatan, dan mobil ambulance di
datangkan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo atau sesuai kebijakan
panitia.
3. Tim keamanan berada di bawah koordinasi Kepolisian Resort Kabupaten
Sidoarjo dan Kepolisian Daerah Jawa Timur.
 PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA
SE-JAWA DAN BALI
AL-KHOZINY CUP
2018

Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911

4. Panitia pelaksana adalah anggota Pagar Nusa LP Al-Khoziny,UKM Pencak Silat

Pagar Nusa IAI Al – Khoziny &Bambong Mania
5. Ketentuan-ketentuan tambahan yang diputuskan dalam technical meeting
merupakan ketentuan yang mengikat seluruh peserta kegiatan ini

Sidoarjo 15 September 2018

Panitia Al Khoziny Cup 2018
Ketua Panitia Sekretaris Panitia

NAWAWI NURUL MUTMAINNAH

MENGETAHUI
Penanggung Jawab Pengurus Cabang Pagar Nusa
Sidoarjo

KHR . ABD DJALIL MUJIB ABD ROSYAD

 PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA
SE-JAWA DAN BALI
AL-KHOZINY CUP
2018

Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911

FORMULIR PENDAFTARAN
ALKHOZINY CUP 2018
DIESMAULIDIYAH KE 25 PAGAR NUSA AL-KKHOZINY BUDURAN SIDOARJO

NAMA KONTINGEN : ______________________________________

USIA DINI PUTRA KELAS USIA DINI PUTRI

B
C
D
E
PRA REMAJA PUTRA KELAS PRA REMAJA PUTRI
A
B
C
D
E
TUNGGAL
REMAJA KELAS PUTRI REMAJA
A
B
C
D
E
TUNGGAL
DEWASA PUTRA KELAS DEWASA PUTRI
A
B
C
D
E

KETUA KONTINGEN

____________________
Tanda tangan, nama terang, stempel
 PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA
SE-JAWA DAN BALI
AL-KHOZINY CUP
2018

Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911

BIODATA PESILAT
AL-KHOZINY CUP 2018
DIESMAULIDIYAH KE 25 PAGAR NUSA AL-KKHOZINY SIDOARJO

Nama lengkap :_________________________________________

Tempat tanggal lahir :_________________________________________

Jenis Kelamin :_________________________________________

Alamat :_________________________________________

Nama Kontingen :_________________________________________

Didaftarkan dalam kejuaraan pencak silat pagar nusa se jawa dan bali “ AL-KHOZINY CUP

2018” Pagar Nusa Al-Khoziny Sidoarjo pada kelas/kategori :

USIA DINI PRA REMAJA REMAJA DEWASA

A B C D E TUNGGAL

PAS FOTO 3X4 PAS FOTO 3X4 PAS FOTO 3X4 PAS FOTO 3X4

Catatan :
1. Formulir dapat diperbanyak sesuai keperluan masing-masing
2. Lingkari/centang yang sesuai
3. Foto terbaru resmi menggunakan seragam pagar nusa
_____,________________
Mengetahui
Ketua kontingen Pesilat

_______________ ____________________
Tanda tangan/nama terang/stempel nama terang, tanda tangan