FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI-NILAI KEPERCAYAAN

PADA PELAYANAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : …………………………………………................................L/P

No. KTP/ identitas : …………………………………….......................................

Alamat : ………………………………………....................................

………………………………………………………..............

No. Telp. / HP : ………………………………………………………………..

Hubungan dengan pasien : …………………………………………………………….

Nama Pasien : ………………………………………………………............. L/P

Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..

No. Rekam Medis : ………………………………………………………………..

Agama : …………………………………………………………………

Kepercayaan : …………………………………………………………………

Dengan ini memohon pada petugas Rumah Sakit Umum dr G.L Tobing agar tidak memberikan
therapy atau tindakan terhadap saya (pasien) yang bertentangan dengan nilai-nilai atau
kepercayaan saya (pasien). Adapun hal-hal yang bertentangan dengan nilai-nilai kepercayaan
saya (pasien) adalah sebagai berikut :

1. …………………………………………………………………………..……

2. ……………………….………………………..……………………..............

Demikian permohonan ini saya sampaikan,

Tg. Morawa,………………………

Saksi pihak pasien Saksi yang bersangkutan (pasien) Saksi pihak Rumah Sakit

(Nama jelas & TTD) (Nama jelas & TTD ) (Nama jelas & TTD)