NO Diagnosa Keperawtan
4 Intoleran aktivitas
Batasan Karakteristik :
 Dispnea setelah beraktivitas
 Keletihan
 Ketidaknyamanan setelah
beraktivitas
 Perubahan elektrokardiogram
(EKG)
 Respons frekuensi jantung
abnormal terhadap aktivitas
 Respons tekanan darah
abnormal terhadap aktivitas
Faktor Berhubungan :
 Gaya hidup kurang gerak
 Imobilitas
 Ketidakseimbangan antara
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ... x ... jam diharapkan intoleran
aktivitas pasien berkurang atau hilang
dengan kriteria hasil :
NOC
Toleransi terhadap aktivitas
 Frekuensi nadi ketika beraktivitas
tidak terganggu
 Frekuensi pernapasan ketika
beraktivitas tidk terganggu
 Tekanan darah diastolik ketika
beraktivitas tidak terganggu
 Tekanan diastolik ketika beraktivitas
tidak terganggu
 Kekuatan tubuh bagian atas tidak
terganggu
 Kekuatan tubuh bagian bawah tidak
terganggu
Energi Psikomotor
Intervensi (NIC)
Terapi Aktivitas
 Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi
melalui aktivitas spesifik
 Berkolaborasi dengan ahli terapis fisik, okupasi dan
terapis rekreasional dalam perencanaan dan
pemantauan program aktivitas, jika memang diperlukan
 Bantu klien untuk memilih aktivitas dan pencapaian
tujuan melalui aktivitas yang konsisten dengan
kemampuan fisik, fisiologis dan sosial
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
diinginkan
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
bermakna
 Instrusikan pasien dan keluarga untuk melaksanakan
aktivitas yang diinginkan maupun yang telah
diresepkan
 Fasilitasi aktivitas pengganti pada saat klien memiliki
keterbatasan waktu, energi, maupun pergerakan dengan
cara berkonsultasi kepada terapis fisik, okupasi dan
 suplai dan kebutuhan oksigeen  Menunjukkan tingkat energi yang
 Tirah baring stabil
 Menunjukkan kemampuan untuk
menyelesaikan tugas sehari-hari
Daya Tahan
 Menunjukkan aktivitas fisik
 Tidak menunjukkan kelelahan
terapis rekreasi
 Bantu dengan aktivitas fisik teratur
 Ciptakan lingkungan yang aman untuk dapat
melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai
dengan indikasi
Terapi Latihan : Mobilisasi Sendi
 Tentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya
terhadap fungsi sendi
 Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dalam
mengembangkan dan menerapkan sebuah program
latihan
 Monitor lokasi dan kecenderungan adanya nyeri dan
ketidaknyamanan selam pergerakan/aktivitas
 Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal
untuk pergerakan sendi pasif maupun aktif
 Dukung latihan ROM aktif, sesuai jadwal yang teratur
dan terencana
 Lakukan latihan ROM pasif atau ROM dengan
bantuan, sesuai indikasi
 Instruksikan pasien/keluarga cara melakukan latihan
 ROM pasif, ROM dengan bantuan atau ROM aktif
 Dukung pasien untuk melihat gerakan tubuh sebelum
memulai latihan
 Dukung pasien untuk duduk di tempat tidur, di samping
tempat tidur atau kursi, sesuai toleransi
 Tentukan perkembangan terhadap pencapaian tujuan
 Sediakan dukungan positif dalam melakukan latihan
sendi

NO Diagnosa Keperawaatn
3 Defisit Perawatan Diri : Mandi
Batasan Karakteristik :
□ Ketidakmampuan membasuh
tubuh
□ Ketidakmampuan mengakses
kamar mandi
□ Ketidakmampuan mengambil
perlengkapan mandi
□ Ketidakmampuan mengatur air
mandi
□ Ketidakmampuan mengeringkan
tubuh
□ Ketidakmampuan menjangkau
sumber air
Faktor yang berhubungan :
□ Ansietas
□ Gangguan fungsi kognitif
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ... x ... jam diharapkan mampu
melakukan aktivitas perawatan diri atau
mandi untuk diri sendiri dengan kriteria
hasil:
NOC :
Perawatan Diri : Mandi
□ Mendapatkan air mandi tidak
terganggu
□ Masuk dan keluar dari kamar mandi
tidak terganggu
□ Mandi di bak mandi tidak terganggu
□ Mencuci badan bagian atas / bawah
tidak terganggu
□ Mengeringkan badan tidak terganggu
□ Mandi dengan bersiram
□ Mencuci wajah
Perawatan Diri : Kebersihan
□ Membersihkan area perineum
□ Menggunakan pembalut
□ Mempertahankan kebersihan mulut
□ Mengeramas rambut
Intervensi
(NIC)
Memandikan
□ Bantu memandikan pasien dengan menggunakan
kursi untuk mandi, bak tempat mandi, mandi dengan
berdiri, dengan menggunakan cara yang tepat atau
sesuai dengan keinginan pasien
□ Cuci rambut sesuai dengan kebutuhan atau keinginan
□ Mandi dengan air yang mempunyai suhu yang
nyaman
□ Bantu dalam hal perawatan perineal jika memang
diperlukan
□ Bantu dalam hal kebersihan (misalnya deodorant,
parfum)
□ Berikan fasilitas merendeam kaki sesuai dengan
kebutuhan
□ Berikan lubrikan dank rim pada area kulit yang kering
□ Tawarkan mencuci tangan setelah eliminasi dan
makan
□ Berikan bedak kering pada lipatan kulit yang dalam
□ Monitor kondisi kulit saat mandi
□ Monitor fungsi kemampuan saat mandi
Bantuan perawatan diri : Mandi
□ Pertimbangkan budaya pasien saat mempromosikan
 □ Gangguan muskuluskeletal
□ Gangguan neuromuscular
□ Gangguan persepsi
□ Kelemahan
□ Kendala lingkungan
□ Ketidakmampuan merasakan
bagian tubuh
□ Ketidakmampuan merasakan
hubungan special
□ Nyeri
□ Penurunan motivasi
No. Diagnosa Keperawatan
□ Mencuci tangan
□ Membersihkan telinga
□ Mempertahankan kebersihan tubuh
□ Mempertahankan penampilan yang
rapi
□ Menyisir rambut
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
aktivitas perawatan diri
□ Pertimbangkan usia pasien saat melakukan aktivitas
□ Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan bantuan yang
diperlukan
□ Sediakan lingkungan yang terapeutik dengan
memastikan kehangatan, suasana rileks, privasi, dan
pengalaman pribadi
□ Fasilitasi pasien mandi dan menggosok gigi dengan
tepat
□ Monitor intergritas kulit pasien
□ Jaga kebersihan
□ Berikan bantuan sampai pasien benar – benar mampu
merawat diri secara mandiri
Intervensi (NIC)
1. Nyeri Akut
Batasan Karakteristik :
 Bukti nyeri dengan menggunakan
standar daftar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat
mengungkapkannya (mis.,
Neonatal Infant Pain Scale, Pain
Assessment Checklist for Senior
with Limited Ability to
Communicate)
 Diaphoresis
 Dilatasi pupil
 Ekspresi wajah nyeri (mis., mata
kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap
pada satu fokus, meringis)
 Fokus menyempit (mis., persepsi
waktu, proses berpikir, interaksi
dengan orang dan lingkungan)
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri
(mis., skala Wong-Baker FACES,
Setelah dilakukan tindakan Pain Management
keperawatan ...x...... jam diharapkan  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
nyeri akut dapat berkurang dengan meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
criteria : frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
NOC : nyeri dan factor pencetus
1. Pain Level  Pastikan perwatan analgesic bagi pasien
Kriteria Hasil : dilakukan dengan pemantauan yang ketat
 Beristirahat dengan  Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
nyaman/tidak gelisah (skala 4) mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
 Tidak tampak ekspresi wajah penerimaan pasien terhadap nyeri
kesakitan (skala: 4)  Gali bersama pasien dan keluarga mengenai
 Frekuensi nafas dalam batas factor-faktor yang dapat menurunkan atau
normal (dewasa : 16-24 memperberat nyeri
x/menit) (skala 5)  Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
 Tekanan darah normal (dewasa penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
: 120/80mmHg) (skala 5) dirasakan, dan antisipasi dari
Ket : ketidaknyamanan akibat prosedur
Skala 1 : berat  Kendalikan factor lingkungan yang dapat
Skala 2 : cukup berat mempengaruhi respon pasien terhadap
Skala 3 : sedang ketidaknyamanan (mis., suhu
Skala 4 : ringan ruangan,pencahayaan dan suara bising)
 skala analog visual, skala penilaian
numeric)
 Keluhan tentang karakteristik nyeri
dengan menggunakan standar
instrument nyeri (mis., McGill
Pain Questionnaire, Brife Pain
Inventory
 Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas (mis.,
anggota keluarga, pemberi asuhan)
 Mengekspresikan perilaku (mis.,
gelisah, merengek, menangis,
waspada)
 Perilaku distraksi
 Perubahan pada parameter
fisiologis (mis., tekanan darah,
frekuensi jantung, frekuensi
pernapasan, saturasi oksigen, dan
end-tidal karbon dioksida (CO2))
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Perubahan selera makan
 Putus asa
 Sikap melindungi area nyeri
Skala 5 : tidak ada/normal
NOC :
2. Pain control
Kriteria Hasil :
 Melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri pada
professional kesehatan
 Mengenali apa yang terkait
dengan gejala nyeri
 Menggunakan tindakan
pengurangan (nyeri) tanpa
analgesic
 Kurangi atau eliminasifaktor-faktor yang
dapat mencetus atau meningkatkan nyeri
(mis., ketakutan, kelelahan, keadaan
monoton, dan kurang pengetahuan)
 Pilih dan implementasikan tindakan yang
beragam (mis., farmakologi, nonfarmakologi,
interpersonal) untuk memfasilitasi penurunan
nyeri sesuai kebutuhan
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan tepat
 Ajarkan penggunaan teknik non farmaklogi
(seperti,biofeedback,TENS,
hypnosiss,relaksasi,bimbingan antisipasi,
terapi musik, terapi bermain, terapi aktivitas,
akupressur, aplikasi panas/dingin dan pijatan,
sebelum, sesudah dan jika memungkinkan
ketika melakukan aktivitas yang
menimbulkan nyeri sebelum nyeri terjadi atau
meningkat, dan bersamaan dengan tindakan
penurun rasa nyeri lainnya)
 Kolaborasi dengan pasien keluarga dan tim
  Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan :
 Agens cedera biologis (mis.,
infeksi, iskemia, neoplasma)
 Agens cedera fisik (mis., abses,
amputasi, luka bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur
bedah, trauma, olahraga
berlebihan)
 Agens cedera kimiawi (mis., luka
bakar, kapsaisin, metilen klorida,
agens mustard)
kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurun
nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan
 Berikan individu penurun nyeri yang optimal
dengan peresepan analgesic
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
 Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis
dan frekuensi obat analgesic yang diresepkan
 Cek adanya riwayat alergi obat
 Pilih rute IV dibandingkan IM untuk
pemberian analgesic secara teratur melalui
injeksi jika diperlukan
 Monitor tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic pada pemberian dosis
pertama kali atau jika ditemukan tanda-tanda
yang tidak biasanya
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NO Diagnosa Keperawaatn
(NOC) (NIC)
2 Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kontrol Infeksi
selama ... x ... jam diharapkan infeksi  Bersihkan lingkungan secara tepat setelah
Faktor Risiko : dapat dicegah dengan kriteria hasil: digunakan oleh klien
 Kurang pengetahuan
menghindari pemejanan Pengetahuan klien tentang kontrol
patogen
 Malnutrisi
 Obesitas
 Penyakit kronis (mis., diabetes
militus)
 Prosedur invasif
Pertahanan Tubuh Primer tidak
Adekuat
 Gangguan integritas kulit
 Gangguan peristaltis
 Merokok
 Pecah ketuban dini
 Pecah ketuban lambat
 Penurunan kerja siliaris
 Perubahan pH sekresi
 Statis cairan tubuh
Pertahanan Tubuh Sekunder tidak
Adekuat
 Imunosupresi
 Leukopenia
 Penurunan hemoglobin
 Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat
untuk NOC :
infeksi
 Menjelaskan cara- cara penyebaran
 Menjelaskan factor-faktor yang
berkontribusi dengan penyebaran
 Menjelaskan tanda tanda dan gejala
 Menjelaskan aktivitas yang dapat
meningkatkan resistensi terhadap
infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
Pengetahuan tentang deteksi resiko
 Mengenali tanda dan gejala yang
mengindikasikan resiko
 Mengidentifikasi resiko kesehatan
potensial
 Mencari pembenaran resiko yang
dirasakan
 Memeriksakan diri pada interval
waktu yang ditentukan
 Ganti peralatan klien setiap selesai tindakan
 Batasi jumlah pengunjung
 Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan
individu
 Anjurkan klien untuk cuci tangan dengan tepat
 Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci tangan
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
sebelum dan setelah meninggalkan ruangan klien
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
klien
 Lakukan universal precautions
 Gunakan sarung tangan steril
 Lakukan perawatan aseptic pada semua jalur IV
 Lakukan teknik perawatan luka yang tepat
 Tingkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan asupan cairan
 Anjurkan istirahat
 Berikan terapi antibiotik
 Ajarkan klien dan keluarga tentang tanda-tanda
dan gejala dari infeksi
 Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana
 Berpartisipasi dalam screening pada
interval waktu yang ditentukan
 Mengetahui keadaan kesehatan
keluarga saat ini
 Selalu mengetahui / memonitor
keadaan kesehatan keluarga
 Selalu mengetahui / memonitor
kesehatan diri
 Menggunakan sumber-sumber
informasi untuk tetap mendapatkan
informasi tentang resiko potensial
 Menggunakan sarana pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan
mencegah infeksi
 Monitor hitung granulosit dan WBC
Proteksi infeksi
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi

No Diagnosa Keperawatan
5 Kekurangan volume cairan
Batasan Karakteristik :
□ Haus
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ..x.. jam diharapkan
status kebutuhan cairan pasien dalam
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Intervensi
(NIC)
Manajemen Cairan
□ Timbang berat badan setiap hari dan
monitor status pasien
□ Hitung atau timbang popok dengan baik
 □ Kelemahan
□ Kulit kering
□ Membran mukosa kering
□ Peningkatan frekuensi nadi
□ Peningkatan hematokrit
□ Peningkatan konsistensi urine
□ Peningkatan suhu tubuh
□ Penurunan berat badan tiba-tiba
□ Penurunan haluaran urine
□ Penurunan pengisian vena
□ Penurunan tekanan darah
□ Penurunan tekanan nadi
□ Penurunan turgor kulit
□ Penurunan turgor lidah
□ Penurunan volume nadi
□ Perubahan status mental
Faktor yang berhubungan :
□ Kegagalan mekanisme regulasi
□ Kehilangan cairan aktif
rentang normal dengan kriteria :
NOC :
Keseimbangan Cairan
□ Tekanan darah dalam batas
normal
□ Denyut nadi radial teratur
□ Tekanan arteri rata-rata teratur
□ Tekanan vena sentral tidak
terganggu
□ Tekanan baji paru-paru normal
□ Denyut perifer normal
□ Keseimbangan intake dan
output dalam 24 jam terjaga
□ Berat badan stabil
□ Turgor kulit lembab
□ Kelembaban membran mukosa
□ Serum elektrolit normal
□ Hematokrit normal
□ Berat jenis urine stabil
□ Tidak ada hipotensi ortotastik
□ Tidak ada suara nafas adventif
□ Tidak ditemukan asites
□ Jaga intake/asupan yang akurat dan catat
output [pasien]
□ Masukkan kateter urin
□ Monitor status hidrasi (misalnya, membran
mukosa lembab, denyut nadi adekuat, dan
tekanan darah ortotastik)
□ Monitor hasil laboratorium yang relevan
dengan retensi cairan (misalnya
peningkatan berat jenis, peningkatan BUN,
penurunan hematokrit, dan peningkatan
kadar osmolalitas urin)
□ Monitor status hemodinamik, termasuk
CVP, MAP, PAP, dan PCWP, jika ada
□ Monitor tanda – tanda vital pasien
□ Monior perubahan berat badan pasien
sebelum dan setelah dialisis
□ Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada
□ Monior makanan/cairan yan dikonsumsi
□ Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan
□ Monitor status gizi
□ Berikan cairan, dengan tepat
□ Berikan diuretik yang diresepkan
□ Berikan cairan IV sesuai suhu kamar
□ Tingkatkan asupan oral (misalnya,
memberikan sedotan, menawarkan cairan
di antara waktu makan, mengganti air es
 □ Distensi vena leher tidak ada
□ Tidak ada edema perifer
□ Bola mata tidak cekung dan
lembek
□ Tidak ada konfusi
□ Tidak ada kehausan
□ Kram otot berkurang/tidak ada
□ Pusing berkurang/tidak ada
Hidrasi
□ Turgor kulit lembab
□ Membran mukosa lembab
□ Intake cairan seimbang
□ Output urin adekuat
□ Serum sodium adekuat
□ Perfusi jaringan normal
□ Fungsi kognisi baik
□ Haus berkurang/tidak ada
□ Warna urine tidak keruh
□ Bola mata tidak cekung dan
lunak
□ Fontanel tidak cekung
□ Tidak ada penurunan tekanan
secara rutin, menggunakan es untuk jus
favorit anak, potongan gelatin ke dalam
kotak yang menyenangkan, menggunakan
cangkir obat kecil), yang sesuai
□ Arahkan pasien mengenai status NPO
□ Berikan penggantian nasogastrik yang
diresepkan berdasarkan output [pasien]
□ Distribusikan asupan cairan selama 24 jam
□ Dukung pasien dan keluarga untuk
membantu pasien dalam pemberian
makanan dengan baik
□ Tawari makan ringan (misalnya minuman
ringan dan buah-buahan/jus buah)
□ Batasi asupan air pada kondisi
pengenceran hiponatremia dengan serum
Na dibawah 130 mEq per lier
□ Monitor reaksi pasien terhadap terapi
elektrolit yang diresepkan
□ Atur ketersediaan produk darah untuk
transfusi, jika perlu
□ Persiapkan pemberian produk-produk
darah (misalnya, cek darah dan
mempersiapkan pemasangan infus)
□ Berikan produk-produk darah (misalnya,
trombosit dan plasma yang baru)
 darah
□ Nadi normal
□ Hematokrit stabil
□ Tidak ada peningkatan
nitrogen ureum darah/blood
urea nitrogen (BUN)
□ Berat badan tidak berkurang
□ Otot tidak tegang
□ Tidak ditemukan otot yang
berkedut
□ Tidak ada diare
□ Tidak ada peningkatan suhu
tubuh