Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas kesehatan
Kota Bekasi
Di
Bekasi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap :………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………..
:……………………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir :……………………………………………………………………………..
Jenis kelamin :……………………………………………………………………………..
Tahun lulus :……………………………………………………………………………..
Nomor STR :……………………………………………………………………………..
Nomor Rekomendasi OP :…………………………………………………………………………….

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat izin Praktik (SIP)
untuk di…………………………………..
Dengan Alamat :……………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………..
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
a. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan MTKP/MTKI;
b. Fotocopy ijazah terlegalisasi asli
c. Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat
prakteknya;
d. Surat recomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek;
e. Pas foto berwarna ukuran 4X 6 sebanyak 3 (tiga) lembar ;
f. Fotocopy SK terakhir sebagai tenaga kesehatan yang bekerja pada
Instansi/fasilitas pelayanan kesehatan Pemerintah atau pada Instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasi.

Bekasi,………………………………..

Materai 6000

(………………………………..…….)