Neoplasma Tulang

Menkher Manjas
Bahagian Bedah Tulang Rs Dr M Djamil Padang
/ Fakultas kedokteran Unand

Kuliah Pakar PBL 7 Oktober Time :08.00-09.50

Kuliah PBL Selasa November, 2016. Time :09.00-10.50
Neoplasma / Tumor
 Neo = Baru, Plasma = Formation

✪ Pembentukan sel baru yang abnormal

 Neoplasma Tulang  Pertumbuhan sel tulang yang

abnormal, progressiv dan tetap berlangsung terus

menerus kecuali dilakukan intervensi pengobatan.

 Oncology  Oncos = tumor, Logos = ilmu.  Ilmu

yang mempelajari tentang neoplasma

Neoplasma Tulang
1. Tumor Primer  Tumor dari tulang itu sendiri

A. Tumor Jinak  (Jaringan asal +Oma)

 Bone Cyst, Osteoma, osteoid osteoma, osteochondroma,
Enchondroma, Giant Cell Tumor

B. Haematogenous Bone Tumours  Tumor tulang karena

penyakit darah
 Multiple Myeloma, Plasmacytoma

C. Tumor Ganas  (Jar asal + Sarcoma)

 Osteosarcoma, Ewing’s sarcoma, Chondrosarcoma

2. Tumor Sekunder  metastase dari organ lain

 Mamae, Paru, Ginjal, Prostate, thyroid, Sal Cerna
Insiden Tumor Tulang
 < 1 % dari seluruh neoplasma atau 1: 230000 / pddk

 Jinak > Ganas  USA 2,100 kasus ganas /th &  1300 orang

 Umur

 Anak-anak  Ewing Sarcoma & Osteosarcoma

 Dewasa muda  Osteosarkoma , Osteoclastoma (GCT) .

 Decade 4-6  Chondrosarcoma, MM, fibrosarcoma

 Decade > 7  Metastase

4
Lokasi tersering
 Epifise  Giant cell tumor (GCT),
Chondroblastoma, Clear Cell
Chondrosarcoma, , Ganglion of Bone

 Metafise & permukaan tulang Bisa

dikenai semua tumor, terutama
Osteosarcoma, Osteochondroma

 Diafise:  Ewing sarcoma, Multiplke

Myelona, Lymphoma , Osteoid Osteoma,
Adamantinoma, Fibrous Dysplasia
Etiologi
Unknown

 Penyinaran
 Lama & berulang

 Dosis tinggi

 Chemis  Zat Kimia misalnya ; Bryleneum

 Long repeated trauma

 Infeksi virus

 Genetik  Cellular oncogenes ( C- Oncogenes)

Penyebaran/ Metastase
1. Invasi lokal

 Trans organ  Langsung dari organ yang berdekatan

(Trans Organ)  seperti : trans colomic, peritoneum
& cavum pleura

 Embolisasi

 Implantasi langsung

2. Lympatic

3. Hematogen
Diagnosa Tumor
 Gejala klinis

 Anamnesa : Pembengkakan tulang

 Pemeriksaan Fisik : Umum /Lokal

 Laboratoriun  Alkali phosphatase

 Radiografi

 Biopsi (Patologi)
Gejala Klinis
 Pada stadium awal bisa asymptomatic

 Penurunan berat badan dan nafsu makan

 Nyeri (Umumnya) makin lama makin bertambah

 Bengkak: bisa kelihatan dari tulang atau jaringan

sekitar

 Stadium Lanjut
 Tumor pecah  jadi ulcus

 Fraktur patologis

 Timbul gejala neurologis

Pemeriksaan
◼ Umum  BB menurun, anemis dll

◼ Lokal  Pembengkakan

◼ Pemeriksaan Laboratorium

◆ Calsium darah   Tanda penghancuran tl & adanya

metastase

◆ Alkali phophatase & Asid phophatase   Tanda

peningkatan aktifitas osteoblastik.

◆ Urine Bence Jone Protein  pada multiple myeloma.

◆ Alfa feto protein 

Rontgen Foto
 Jinak /Benigna

 Berbatas tegas,

 Tidak ada reaksi jar sekitar

 Ganas/ Maligna

 Batas tidak tegas, tulang hilang atau

lytic (hancur)

 Kortek tulang tipis

 Ada reaksi jaringan sekitar  udema

atau lytic
Penanganan Neoplasma
 Tujuan :

1. Menghentikan pertumbuhan neoplasma

2. Mengangkat tumor & mempertahankan jar.Normal

3. Menghindari metastase

4. Meningkatkan kwalitas hidup penderita

Penanganan Neoplasma Jinak Tulang
I. Neoplasma Jinak

A. Konservatif  misalnya : observasi saja

B. Operasi (Eksisi)

1. Sudah ada Komplikasi  Nyeri atau menggangu

2. Menekan perdarahan dan syaraf

3. Kosmetik

II. Neoplasma Ganas

1. Pengangkatan (operasi) Tumor  Reseksi / Wide Eksisi

2. Chemotherapy  Pra operasi / Pasca operasi

3. Radiotherapy  Pra operasi / Pasca operasi

4. Imunotherapi / Genoterapi dll

Tumor Jinak Tulang
1. Bone Cyst (Kista Tulang)
 Kista tulang  Tumor jinak tulang yang
menyebabkan timbulnya rongga pada tulang

 Diagnosa

 Asymptomatik, Kadang kadang Bengkak

 Radiologis (ditemukan secara insidentil)

 Fraktur Patologis (Paling sering)

 Pengelolaan

 Eksisi , kalau kecil

 Eksisi + Bone Graft, kalau besar.

 Penanganan komplikasi
2. Multiple bone cyst
 Kysta tulang yang berlobus lobus dan
mengandung cairan

 Sering umur muda & pada diaphysis tulang

 Gambaran radiologis

 Rx : spt cysta spt gambaran honeycamb

shape

 M.R.I: tampak cairan

 Pengelolaan : Curettage & bone grafting

 Angka Recurrence sekitar 25%

3. Osteoid Osteoma
 Tumor berasal dari sel osteoid

 Sering Umur 10-20

 Lokasi  50% pada femur / tibia

 Gejala utama : Nyeri dimalam hari karena 

peningkatan prostaglandin E2 yang dihasilkan dari
proliferasi osteoblasts.

 Rontgen Foto: Benjol tegas dipermukaan tulang

 Th  Konservatif

 Hilang dengan aspirin

 Ekterpasi .
4. Osteochondroma
 Asal dari tulang & tulang rawan diluar kortek tulang 
disebut Eksostosis Osteokartilaginous
 Lokasi tersering: Dist. femur, Proximal tibia & humerus
 Usia : rata 10-20 tahun.
 Dasar tumor
 Bertangkai dan dasar lebar
 Tidak bertangkai  Degenerasi maligna : 1 %
 Prognosis : Baik, komplikasi degenarasi ganas (menjadi
Kondrosarkoma) lebih kurang 1%.
 Pengobatan : Wide eksisi

-
5. Multiple Osteochondromatosis (Ollier Disease)
 Jika disertai hemangiomas dis. MAFFUCCI disease

 Potensi jadi ganas Olier :10 %, Mafuci : 50 %:

 Lokasi paling sering lutut, ankle, scapula

 Rontgen foto

 Pengobatan

 Konservatif & Observasi

 Pembedahan pada

1. Jika nyeri hebat

2. Mengganggu pergerakan sendi

3. Memperbaiki deformitas
6. Osteoclastoma (Giant Cell Tumor) GCT)
 Tumor primer, asal sel osteoclast (giant cell)
 5-10% dari seluruh tumor tulang
 Sex  L : W = 1.5 : 1
 70-80% umur 20-40 th (ssd efifisis menutup)
 Lokasi Umumnya  distal tulang panjang  50% pada
lutut
 Sifat tumor : Jinak tapi
 Destruksi lokal hebat &
 Recurrence rate 
 Potensi jadi ganas < 1%,
 Metastase paru 1-2%
Diagnosa GCT
1. Anamnesa

 Pembengkakan Bertambah dengan manipulasi /urut

 Nyeri  umumnya (-)

 Fraktur patologis  10-15%

2. Pemeriksaan

 Umum : std awal : normal

 Lokal : Pembengkakan

 Derajat I : belum terlihat , tapi teraba

 Derajat II : ballooning (sudah terlihat)

 Derajat III : perforasi

 Kel Lymp regional  metastase ?

Pemeriksaan Penunjang
 Rontgen Foto

 Kortek menipis (thinning), batas tegas

 Gambaran “multi locus & septa” (Soap

bubble appearance)

 CT Scan / MRI

 Angiography

 Pemeriksaan PA
 Multinucleated giant cells

 Mononuclear stroma

 Multiple mitoses
Pengelolaan GCT
1. Operatif

A. Curetage

B. Eksisi total

C. Rekonstruksi + bone graft

D. Amputasi

2. Th/ Adjuvant

A. Radioterapi  ?

B. Sitostatika
Curettage
 Menguretase & mengeluarkan seluruh

isi tumor

 Rongga kecil  dibiarkan

 Rongga besar  diisi dengan bone

cement atau bone graft

 Recurrence 35-42%
Wide Eksisi

 Mengangkat secara total tumor

 Gap tulang diisi dengan

 Autograft  tulang sendiri

 Allograft  tulang orang lain

 Xenograft  tulang binatang

 Fiksasi graft dengan plate skrew

Rekonstruksi + bone autograft
 Contoh: GCT pada distal radius

1. Tumor diangkat

2. Diambil caput fibula

3. Tanamkan fibula ke radius

 Operasinya disebut: Fibula Pro Radius

Tumor Ganas Tulang
Osteosarcoma
◼ Tumor ganas tulang primer pada metafisis tulang

panjang atau pada bahagian tulang yang sedang tumbuh

aktif (Active epiphysis growth)

◼ Disebut juga Osteogenic Sarcoma  Karena timbul dari

pembentukan osteoid (tulang muda ) yang langsung dari

osteoblast tanpa melalui fase chondroblast.

Epidemiologi
◼ Banyak pada usia muda 15-19 th, makin muda makin
ganas.
◼ Urutan nomor 2 dari tumor ganas ssd multiple myeloma
(Plasma sel myeloma)
◼ Kejadian pada African-Americans >> kulit putih

◼ Pria > wanita

◼ Pada usia dewasa tua timbul sebagai

komplikasi Paget disease (Osteoitis
deforman)
Lokasi Tumor
◼ Bisa mengenai seluruh tulang

◼ 50 % pada daerah lutut (Mendekati lutut dan menjahui

siku)

 Distal femur 52%

 Proksimal tibia fibula 39 %

 Proksimal humerus 9%
Etiology
◼ Idiophatic

◼ Diduga :

 Carsinogenic agent like : berylinnium oxyde

 Paparan Radiasi.

 Virus.

 Trauma.

 Paget disease  terutama dewasa

Diagnosa
1. Riwayat Penyakit

2. Pemeriksaan Fisis : Umum dan lokal

3. Pemeriksaan penunjang

4. Laboratorium

5. Radiologi

6. Biopsi
1. Riwayat Penyakit
 Keluhan utama: Bengkak pada tulang dan

Nyeri (Terutama malam hari).

 Biasanya sering diketahui penderita

(Famili) setelah adanya trauma ringan.

 Pembesaran makin cepat apalagi kalau

dimanipulasi (diurut).
2. Pemeriksaan
 Umum : KU jelek pada Std akhir

 Lokal

 Pembengkakan dengan batas tidak tegas, venectasi

(+), kulit mengkilat (Shinny) dan bisa ada ulcus

 Perabaan lunak, panas dan sering ada bising

pembuluh darah

 Bisa disertai pembesaran kel lymfe regional.

 Bahagian distal : atrofi & ggn neurovaskuler

Radiologi
 Soft tissue swelling.

 Reaksi tulang : Osteolitik /osteoblastik

 Perforasi kortek tulang

 Elevasi periosteum (Codman triangle)

 Sunrays appereance (tumpukan osteoid sekitar

p.darah )

 Pemeriksaan Radiologi lain

 Angiografi : Mendeteksi penyebaran
 CT Scan : Mendeteksi luas jar lunak yang terkena
 MRI : Mendeteksi syaraf dan p darah
Metastase
 Metastase : Lebih banyak hematogen

 Metastase dapat ke :

 Hepar

 Paru  gambaran Coin Lesion: Diduga saat D/

ditegakkan sudah ada mikrometastase ke Paru

 Tulang lain : pelvis, vertebra , cranium dll

Pengobatan
 Umum : Perbaiki KU pasien :Gizi, Darah dll

 Pembedahan  Wide eksisi

 Amputasi,

 Limb salvage procedure

 Terapi Adjuvant.

 Imunoterapi  BCG, & Allogenik Sarcoma cell

vaccine

 Radioterapi 1000 – 1700 Rad.

 Chemoterapi  Menstop replikasi DNA sel tumor

sehingga pertumbuhannya terhenti
DD
 Infection (Osteomyelitis Akut)

 Myosistis ossifican

 Ewing sarcoma

 Parosteal osteosarcoma (umur > 40 th)

 Chondrosarcoma
Prognosa
 Jelek  5 years survival: 10-20%.

 Faktor yang mempengaruhi prognosis

✸ Lokasi dan besar dari tumor

✸ Grade tumor

✸ Derajat nekrosis yang dinilai setelah kemoterapi