BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 53 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tumanggung
Pekerjaan : Buruh Cuci
MRS : 14 September 2018

DAFTAR MASALAH

No. Masalah Tanggal

Masalah Aktif Tanggal
Pasif

1. Nyeri Kepala 14 September 2018

2. Parese N.III dan IV OS 14 September 2018

3. Hipertensi Stage II 2 tahun

4. Kaku kuduk 14 September 2018

II. DATA SUBYEKTIF (Anamnesis tanggal 14 September 2018)

1. Keluhan utama : Penurunan kesadaran mendadak
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset : Mendadak saat pasien mencuci piring
Kualitas : Pasien tampak mengantuk
Kuantitas : Pasien masih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara
lisan, tulisan dan isyarat. Pasien juga masih dapat mengerti isi
pikiran yang disampaikan orang lain secara lisan, tulisan dan
isyarat.
Kronologis : Pasien datang ke RS dengan penurunan kesadaran
 secara tiba-tiba saat sedang mencuci piring selama ± 10 menit.
Sesaat sebelum penurunan kesadaran pasien merasakan nyeri
kepala sangat hebat. Nyeri kepala dirasakan diseluruh bagian
kepala, seperti rasa berdenyut, frekuensinya pertama kali
dialami pasien dengan durasi beberapa detik, muntah (+)
Bicara pelo (-). Kelemahan anggota gerak tubuh tidak
ada.Keluhan demam (-), trauma kepala (-). Keluhan nyeri
kepala disertai dengan kelopak mata sebelah kiri tidak dapat
terbuka. Pasien langsung dibawa ke RS DKT, saat di DKT
pasien mengalami kejang 1x selama ±1 menit saat akan di CT
Scan dengan bentuk kejang tidak diketahui oleh keluarga
pasien. Saat kejang pasien tidak sadar. Setelah kejang pasien
sadar. Pasien dirawat di RS DKT ± 3 hari. Kemudian pasien
di rujuk ke RS Raden Mattaher untuk perawatan lebih lanjut.

Faktor yang memperberat : Hipertensi, pekerjaan buruh cuci

Faktor yang memperingan : (-)

3. Riwayatpenyakitdahulu
 Riwayat nyeri kepala sebelumnya ada dirasakan sesekali dan pasien minum
obat “bodrex” yang dibeli di warung.
 Riwayat Darah Tinggi (+) ± 2 tahun lalu, tak terkontrol
 Riwayat Kencing manis tidak ada
 Riwayat Penyakit jantung tidak ada
 Riwayat Stroke sebelumnya tidak ada

4. Riwayatpenyakitkeluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien

5. Riwayat sosial, ekonomi, pribadi

 Pasien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak. Tinggal bersama suami
serta 1 orang anaknya. Pasien bekerja sebagai buruh cuci
 Riwayat merokok (-)
 Riwayat minum alkohol (-)
III. OBYEKTIF
1. Status Present (14 September 2018)
Kesadaran : Compos mentis, GCS: 15 E:4 M:6 V: 5
Tekanandarah : 180/110 mmHg
Nadi : 89x/menit reguler
Suhu : 36,8oC
Respirasi : 20x/menit

2. Status Internus
Kepala : Mata : CA-/-, SI -/-,
Pupil :anisokor, reflekscahaya (+)
Leher : Kelenjar thyroid tidak membesar, KGB tidak membesar, tidak ada
deviasi trakhea
Dada : Simetris, tidakadaretraksi
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tampak padaICS V, 2 jari medial LMC sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba padaICS V, 2 jari medial LMC sinistra,
tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra
Batas kanan atas SIC II LPS dextra
Batas kanan bawah SIC IV LPS dextra
Auskultasi :BJ I/II reguler, bising (-), gallop (-), murmur(-)
Paru :
Inspeksi :Simetris, retraksi (-/-), gerakan tertinggal (-/-)
Palpasi : Fremitus taktil kanan=kiri, krepitasi (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan whezzing(-/-),
Ronkhi (-/-)
Perut :
Inspeksi : Datar, deformitas (-)
Palpasi : Supel, nyeritekan (-), tak teraba massa, hepar lien tidak
teraba
 Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Alatkelamin : Tidak diperiksa
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)

3. Status Psikitus
Cara berpikir : Baik
Perasaanhati : Baik
Tingkahlaku : Normoaktif
Ingatan : Baik
Kecerdasan : Baik

4. Status neurologikus
a. Kepala
Bentuk : Normochepal
Nyeri tekan : (-)
Simetri : (+)
Pulsasi : (-)
b. Leher
Sikap : Normal
Pergerakan : Normal
Kaku kuduk : (+)

c. SusunanSarafPusat
Kanan Kiri
 N. I (Olfaktorius)
Subjektif Normosmia Normosmia
DenganBahan Normosmia Normosmia

 N. II (Optikus)
Visus 6/6 6/6
Lapangan penglihatan Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Fundus Okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 N. III (Okulomotorius)
Selamata Simetris Simetris
Ptosis: - +
Pergerakan bolamata Normal Terganggu

Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Pupil; besarnya: 3mm 5mm
Bentuknya: bulat bulat
Reflek cahaya langsung + -
Reflek cahya tdk langsung + -
Reflek konsensual - -
Reflek konvergensi - -
Melihat kembar - -

 N. IV (Troklearis)
Pergerakan bolamata
(kebawah – keluar) Normal Terganggu
Sikapbulbus Normal Normal
Melihatkembar - -

 N. V (Trigeminus)
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Reflekkornea Normal Normal
Sensibilitas wajah: Normal Normal

 N. VI (Abdusen)
Pergerakan bolamata
(lateral) Normal Normal
Sikapbulbus Normal Normal
Melihatkembar - -

 N. VII (Fascialis)
Mengerutkan Dahi: Normal Normal
Menutup mata: Normal Normal
Memperlihatkan gigi: Normal Normal
Bersiul: Normal Normal
Perasaanlidah (depan) Normal Normal
  N. VIII (Vestibulo-cochlearis)
Detik arloji Normal Normal
Suaraberbisik Normal Normal
Test Weber Normal Normal
Test Rinne Normal Normal

 N. IX (Glosofaringeus)
PerasaanLidah (blkg) Normal Normal
Sensibilitas faring Normal Normal

 N. X (Vagus)
Arkus faring simetris simetris
Berbicara Normal Normal
Gangguan menelan - -
Reflek muntah + +
Nadi Normal Normal

 N. XI (Accesorius)
Memalingkan kepala Normal Normal
Mengangkat bahu Normal Normal

 N. XII (Hipoglosus)
Pergerakan lidah: Normal
Tremor lidah - -
Atropi papil: - -
Artikulasi: - -
Disatria: - -

d. Badan dan Anggota Gerak

a. Badan
Motorik Kanan Kiri
Respirasi simetris simetris
Duduk simetris simetris
Bentuk kolumna Normal Normal
Vertebralis

Sensibilitas
Taktil Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Lokalis Normal Normal

Reflek
Reflek kulit perutatas Normal Normal
Reflek kulit peruttengah Normal Normal
Reflek kulit perutbawah Normal Normal
 b. AnggotaGerakatas
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Normal Normal
Kekuatan 5 5
Tonus Normal Normal

Sensibilitas
Taktil Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Thermi Normal Normal
Lokalis Normal Normal

Refleks
Biseps (++) (++)
Triseps (++) (++)
Hoffman-Tromner (-) (-)

c. Anggotagerakbawah
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Normal Normal
Kekuatan 5 5
Tonus Normal Normal

Sensibilitas
Taktil Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Thermi Normal Normal
Lokalis Normal Normal

Refleks
Patella (++) (++)
Achilles (++) (++)
Babinsky (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Rosolimo (-) (-)
Mendel-Bechtrew (-) (-)
Schaefer (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Klonuspaha (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)
Test Laseque (-) (-)
Test Kernig (-) (-)
Test Patrick (-) (-)
kontrapatrick (-) (-)

e. Koordinasi, Gait, Keseimbangan

Cara berjalan : Tidak dilakukan
Test Romberg : Tidak dilakukan
 Disdiadokinesis : Tidak dilakukan
Ataksia : Tidak dilakukan
Rebound phenomen : Tidak dilakukan
Dismetria : Tidak dilakukan

f. Gerakan Abnormal
Tremor : (-)
Atetosis : (-)
Miokloni : (-)
Khorea : (-)
Rigiditas : (-)

g. AlatVegetatif
Miksi : Tidak dilakukan
Defekasi : Tidak dilakukan
Ereksi : Tidakdilakukan

h. Test Tambahan
Test Nafziger : (-)
Test Valsava : (-)

IV. RINGKASAN

S: Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran secara tiba-tiba diawali dengan
nyeri kepala hebat disertai muntah. Keluhan disertai dengan kelopak mata sebelah
kiri tidak dapat terbuka. Pasien dirawat di RS DKT ± 3 hari. Kemudian pasien di
rujuk ke RS Raden Mattaher untuk perawatan lebih lanjut.

O: Compos mentis, GCS: 15, TD: 180/110 mmHg, N: 89x/menit reguler,T :36,8oC, RR:
20x/menit

A: Diagnosa Klinis : Penurunan kesadaran + Parase N III dan IV OS

Diagnosa Topis : Subarachnoid
Diagnosa Etiologi : Perdarahan Subarachnoid

P: - IVFD Nacl 0,9% 30 tpm

- Inj. Omeprazole 2 x 1 ampul
- Inj. Ketorolac 30 mg/mL 3x1 ampul
- Po. Nimodipine30 mg 6x60 mg
 - Po. Neurodex 2x1 tablet
- Nicardipine drip mulai 0,5 mg/kgBB
- Amlodipin 1x10 mg

Hasil Pemeriksaaan CT Scan :

Kesan :
- Gambaran subarachnoid hemorrhage pada frontotemporal dan cisterna
perimesencephalis
- Infark lakuner pada lobus frontal kanan
- Tidak tampak tanda tanda peningkatan tekanan intracranial.
V. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : ad bonam
- Quo ad fungsionam : ad bonam
- Quo ad sanationam : ad bonam
-
VI. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Rawat hari ke-2-7 (14– 19 September 2018) Onset hari ke 5-10
S :Nyeri kepala sangat hebat VAS 7-8, kelopak mata kiri tidak bisa terbuka.
O : TD : 190/110 mmHg T : 36,7oC N : 80x/menit regulerRR : 20x/menit
Pupil anisokor 3mm/5mm
Refleks cahaya langsung OD : +
Refleks cahaya langsung OS : -
Refleks cahaya tidak langsung OD : +
Refleks cahaya tidak langsung OS : -
Refleks Fisiologis : ++/++
Refleks Patologis : -/-
Kaku kuduk : +
A: Penurunan kesadaran + Parase N III & IV OS ec Perdarahan Subarachnoid
P: - IVFD Nacl 0,9% 30 tpm
- Inj. Omeprazole 2 x 1 ampul
- Inj. Ketorolac 30mg/mL 3x1 ampul
- Po. Nimodipine30 mg 6x60 mg
- Nicardipine drip mulai 0,5 mg/kgBB
- Po. Neurodex 2x1 tablet
- Amlodipin 1x10 mg

Rawat hari ke-8 (20 September 2018) Onset hari ke 11

S : Penurunan kesadaran, demam.
O : TD : 180/90 mmHg T : 38,3oC N : 92 x/menit reguler RR : 24x/menit
GCS E2V3M5
Pupil anisokor 3mm/5mm
Refleks cahaya langsung OD : +
Refleks cahaya langsung OS : -
Refleks cahaya tidak langsung OD : +
 Refleks cahaya tidak langsung OS : -
Refleks Fisiologis : ++/++
Refleks Patologis : -/-
Kaku kuduk : +
A: Penurunan kesadaran + Parase N III & IVOS ec Perdarahan Subarachnoid
P:- IVFD Nacl 0,9% 30 tpm
- Oksigen 2L/menit
- Inj. Omeprazole 2 x 1 ampul
- Inj ketorolac 30mg/mL 3x1 ampul
- Drip nicardipine 0,5mg/kgBB jika TDS >180, Target 160/80
- Po. Nimodipine30 mg 6x60 mg
- Po. Neurodex 2x1 tablet
- Po. Paracetamol 4x500 mg
Rencana CT Scan Kepala ulang.

Rawat hari ke-9-10 (21 September 2018) Onset hari 12-13

S : Penurunan kesadaran, demam
O : TD : 200/120 mmHg T : 38,5oC, N : 102 x/menit, RR : 27x/menit
GCS E2V3M5
Pupil anisokor 3mm/5mm
Refleks cahaya langsung OD : +
Refleks cahaya langsung OS : -
Refleks cahaya tidak langsung OD : +
Refleks cahaya tidak langsung OS : -
Refleks Fisiologis : ++/++
Refleks Patologis : -/-
Kaku kuduk : +
A: Penurunan kesadaran + Parase N III & IV ec Perdarahan Subarachnoid
P: - IVFD Nacl 0,9% 30 tpm
- NRM Oksigen 10L/menit
- Pasang NGT
- Diet cair 6x100 cc
- Manitol 6x100 cc
- Drip nicardipine 0,5mg/kgBB jika TDS >180, Target 160/80
 - Inj. Levofloxacin 2x1
- Inj. Omeprazole 2 x 1 ampul
- Inj ketorolac 30mg/mL 3x1 ampul
- Po. Acetazolamid 3x250 mg
- Po. Nimodipine30 mg 6x60 mg
- Po. Neurodex 2x1 tablet
- Po. Paracetamol 4x500 mg

Hasil Pemeriksaan CT Scan ulang :

Kesan :
- Perdarahan pada ventrikel lateralis
Rawat hari ke-11 (23 September 2018)
S : Penurunan kesadaran, demam
O :TD : 220/100 mmHg T : 40,5oCN : 120 x/menit reguler RR : 27x/menit
GCS E1V1M1
Pupil anisokor 3mm/4mm
Refleks cahaya langsung OD : +
Refleks cahaya langsung OS : -
Refleks cahaya tidak langsung OD : +
Refleks cahaya tidak langsung OS : -
Refleks Fisiologis : ++/++
Refleks Patologis : -/-
Kaku kuduk : +
A: Penurunan kesadaran + Parase N III & IV ec Sub Arachnoid Hemorrhage + IVH
P:- IVFD Nacl 0,9% 30 tpm
- NRM Oksigen 10L/menit
- Diet cair 6x100 cc
- Manitol 6x100 cc
- Drip nicardipine 0,5-6 mcg/kgBB jika TDS >180, Target 160/80
- Inj. Levofloxacin 2x1
- Inj. Omeprazole 2 x 1 ampul
- Po. Acetazolamid 3x250 mg
- Po. Nimodipine30 mg 6x60 mg
- Po. Neurodex 2x1 tablet
- Paracetamol Infus

(24 September 2018)

Pasien meninggal dunia.