PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG SELOR

Jl. Cendrawasih - Tanjung Selor
Telp. 0552- 21292 Fax : 0552- 22667

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

NOMOR: 445/100/RSUD-I-II/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur BLUD RSUD.Dr.H.Soemarmo

Sosroadmodjo menerangkan bahwa sanya :

Nama : Oktovianthinno ESR WA RO

Tempat tanggal lahir : Jakarta, 9 Juli 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pelaksana Refraksionis Optisien
Nomor KTP : 109499776678006

Selama telah menjadi pengawasan kami, orang yang tersebut di atas adalah benar-
benar: Berkelakuan baik
Belum/tidak pernah dihukum serta tidak ada dalam terkena dengan perkara kepolisian
dan bekerja dan mematuhi peraturan yang ada dalam proses pelaksanaan kerja
sebagai pelaksana refraksionis Optisien di RSUD .Dr.H .Soemarmo Sosroadmodjo.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya berdasarkan keadaan

sampai hari ini dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tanjung Selor

Pada Tanggal : 27 Januari 2017

DIREKTUR BLUD
RSUD.Dr.H.Soemarmo Sosroadmodjo

Drg. Ganda Pakolo