PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH
Jalan Raya Liku Paloh No. 26 Kecamatan Paloh
SAMBAS – KALIMANTAN BARAT 79466

ANAK LAMPIRAN – h KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ /PHC-PLH/ V /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : RITA RAHAYU, A.Md.Keb

2. NIP : 19660809 198801 2 002
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK. 1 /III D
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Paloh

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Eci Anggra Yeli,A.Md.Keb

2. NIP : 19900813 201704 2 001
3. Golongan Ruang : Pengatur / II C
4. Surat Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :

a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Sambas

b. Nomor : SK.813/29/BKPSDMAD-C TAHUN 2017
c. Tanggal : 17 April 2017
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan CPNS : 01 April 2017

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Mei 2017

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Paloh, ........................................

Yang membuat pernyataan

KEPALA PUSKESMAS

RITA RAHAYU, A.Md.Keb

NIP.19660809 198801 2 002