PENGURUS CABANG

PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA

(Branch Board of Indonesian Moslem Student Movement)
PASURUAN
Sekretariat : Pondok Sejati Indah Blok VI A /8 Jln. Panglima Sudirman
Pasuruan
CP : 085 755 275 519 (Amien) dan 085 736 023 912 (Edwan)
No : 01.PC-XIII.V-04.11.01-001.A-0.07.2011
Lamp : 02
Hal : Permohonan Menjadi Pengurus

Kepada Yth.
Sahabat/I…………………………….
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam sahabat dan silaturrahmi kami sampaikan, semoga tetap dalam lindungan
Tuhan Yang Maha Esa, dan senantiasa sukses menjalankan aktivitas sehari-hari.
Amin.

Sehubungan dengan menindaklanjuti amanah mandataris Konfercab XIII dengan

nomor: 07.KC-XIII PMII.V-04.11.06.2011 terkait menghasilkan dan menetapkan
Ketua Umum Terpilih periode 2011-2012. Maka dipandang suatu keharusan dalam
menyusun stuktur kepengurusan, demi efektifitas dan efisiensi roda organisasi PC.
PMII Pasuruan.

Adapun hasil rapat Ketua Umum terpilih bersama Tim Formatur tertanggal 30 Juni
2011 di Base Camp Cabang PMII Pasuruan. Dengan ini mengharap kesediaan
Sahabat/Sahabati berkenan menjadi Pengurus Cabang PMII Pasuruan masa khidmat
2011-2012.

Adapun rancangan struktur kepengurusan dan lembar kesediaan sebagaimana

terlampir

Demikian surat permohonan ini di buat sebagaimana mestinya, atas partisipasi dan
kesediaanya kami sampaikan terimakasih.

Wallohul Muwaffiq Ila Aqwamith Thorieq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pasuruan, 30 Juni 2011

Mandataris Konfercab XIII

Abdurrochman Amien
Ketua Umum Terpilih
 PENGURUS CABANG
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
(Branch Board of Indonesian Moslem Student Movement)
PASURUAN
Sekretariat : Pondok Sejati Indah Blok VI A /8 Jln. Panglima Sudirman
Pasuruan
CP : 085 755 275 519 (Amien) dan 085 736 023 912 (Edwan)
 PENGURUS CABANG
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
(Branch Board of Indonesian Moslem Student Movement)
PASURUAN
Sekretariat : Pondok Sejati Indah Blok VI A /8 Jln. Panglima Sudirman
Pasuruan
CP : 085 755 275 519 (Amien) dan 085 736 023 912 (Edwan)

LEMBAR PERNYATAAN

Salam sahabat, Menindaklanjuti terkait surat permohonan menjadi Pengurus Cabang dengan nomor
01.PC-XIII.V-04.11.01-001.A-0.07.2011, dengan ini saya :

Nama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
TTL : ………………………………………

Menyatakan……………………………… menjadi Pengurus Cabang PMII Pasuruan masa ibadah 2011-

2012. Demikian keputusan ini saya ambil dengan ketulusan tanpa ada paksaan apapun dan demi
eksistensi PMII Pasuruan kedepan.

Pasuruan,……………….2011

Yang Bersangkutan,

materai

(………………………………….)
ttd dan nama terang
 PENGURUS CABANG
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
(Branch Board of Indonesian Moslem Student Movement)
PASURUAN
Sekretariat : Pondok Sejati Indah Blok VI A /8 Jln. Panglima Sudirman
Pasuruan
CP : 085 755 275 519 (Amien) dan 085 736 023 912 (Edwan)
No : 02.PC-XIII.V-04.11.01-002.A-0.07.2011
Lamp : 02
Hal : Permohonan Menjadi Mabincab

Kepada Yth.
Sahabat…………………………….
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam sahabat dan silaturrahmi kami sampaikan, semoga tetap dalam lindungan
Tuhan Yang Maha Esa, dan senantiasa sukses menjalankan aktivitas sehari-hari.
Amin.

Sehubungan dengan menindaklanjuti amanah mandataris Konfercab XIII dengan

nomor: 07.KC-XIII PMII.V-04.11.06.2011 terkait menghasilkan dan menetapkan
Ketua Umum Terpilih periode 2011-2012. Maka dipandang suatu keharusan dalam
menyusun stuktur kepengurusan, demi efektifitas dan efisiensi roda organisasi PC.
PMII Pasuruan.

Adapun hasil rapat Ketua Umum terpilih bersama Tim Formatur tertanggal 30 Juni
2011 di Base Camp Cabang PMII Pasuruan. Dengan ini mengharap kesediaan
Sahabat/Sahabati berkenan menjadi MABINCAB Pengurus Cabang PMII Pasuruan
masa khidmat 2011-2012.

Adapun rancangan struktur kepengurusan sebagaimana terlampir

Demikian surat permohonan ini di buat sebagaimana mestinya, atas partisipasi dan
kesediaanya kami sampaikan terimakasih.

Wallohul Muwaffiq Ila Aqwamith Thorieq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pasuruan, 30 Juni 2011

Mandataris Konfercab XIII

Abdurrochman Amien
Ketua Umum Terpilih
 PENGURUS CABANG
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
(Branch Board of Indonesian Moslem Student Movement)
PASURUAN
Sekretariat : Pondok Sejati Indah Blok VI A /8 Jln. Panglima Sudirman
Pasuruan
CP : 085 755 275 519 (Amien) dan 085 736 023 912 (Edwan)
No : 03.PC-XIII.V-04.11.01-003.A-0.07.2011
Lamp : -
Hal : Undangan Konsolidasi Struktur

Kepada Yth.
Sahabat/I…………………………….
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam sahabat dan silaturrahmi kami sampaikan, semoga tetap dalam lindungan
Tuhan Yang Maha Esa, dan senantiasa sukses menjalankan aktivitas sehari-hari.
Amin.

Sehubungan dengan terbentuknya rancangan susunan kepengurusan Pengurus

Cabang PMII Pasuruan masa khidmat 2011-2012, maka kami mengharap kehadiran
sahabat/I pada :

Hari/Tanggal : Jum’at/08 Juli 2011

Waktu : 15.30 BBWI
Tempat : Base Camp Cabang
Agenda : Konsolidasi Struktur PC. PMII
Pembentukan Panitia Pelantikan dan Raker

Demikian surat undangan ini di buat sebagaimana mestinya, atas partisipasi dan
kehadirannya kami sampaikan terimakasih.

Wallohul Muwaffiq Ila Aqwamith Thorieq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pasuruan, 01 Juli 2011

Mandataris Konfercab XIII

Abdurrochman Amien
Ketua Umum Terpilih
 PENGURUS CABANG
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
(Branch Board of Indonesian Moslem Student Movement)
PASURUAN
Sekretariat : Pondok Sejati Indah Blok VI A /8 Jln. Panglima Sudirman
Pasuruan
CP : 085 755 275 519 (Amien) dan 085 736 023 912 (Edwan)
No : 04.PC-XIII.V-04.11.02-001.A-0.07.2011
Lamp : -
Hal : Permohonan SK Kepengurusan

Kepada Yth.
Ketua Umum PB. PMII
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam sahabat dan silaturrahmi kami sampaikan, semoga sahabat/I tetap dalam
lindungan Tuhan Yang Maha Esa, dan senantiasa sukses menjalankan aktivitas
sehari-hari. Amin.

Sehubungan dengan amanah mandataris Konfercab XIII (13) yang telah di

selenggarakan di Villa Mey Sukoyo Prigen Pasuruan pada:

Hari/Tanggal : Kamis-Sabtu/23-25 Juni 2011

Oleh karena telah terbentuknya susunan kepengurusan Pengurus Cabang PMII

Pasuruan masa khidmat 2011-2012, maka kami Ketua Umum Terpilih selaku
mandataris Konfercab XIII bermaksud memohon SK Kepengurusan PC. PMII
Pasuruan sebagai legalitas baik secara de jure maupun de facto.

Adapun susunan kepengurusan sebagaimana terlampir.

Demikian surat permohonan ini di buat sebagaimana mestinya, atas partisipasi dan
kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Wallohul Muwaffiq Ila Aqwamith Thorieq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pasuruan, 09 Juli 2011

Mandataris Konfercab XIII

Abdurrochman Amien
Ketua Umum Terpilih

Tembusan:
1. Ketua Umum PKC Jawa Timur
 PENGURUS CABANG
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
(Branch Board of Indonesian Moslem Student Movement)
PASURUAN
Sekretariat : Pondok Sejati Indah Blok VI A /8 Jln. Panglima Sudirman
Pasuruan
CP : 085 755 275 519 (Amien) dan 085 736 023 912 (Edwan)
2. Ketua IKA PMII Pasuruan
 PENGURUS CABANG
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
(Branch Board of Indonesian Moslem Student Movement)
PASURUAN
Sekretariat : Pondok Sejati Indah Blok VI A /8 Jln. Panglima Sudirman
Pasuruan
CP : 085 755 275 519 (Amien) dan 085 736 023 912 (Edwan)

STRUKTUR KEPENGURUSAN
PENGURUS CABANG
PMII PASURUAN MASA KHIDMAT 2011 -2012

MABINCAB (Majlis Pembina Cabang)

1. K.H Su’adi Abu Amar 4. H. Mahmud Ali 7. Amang

(Ketua) Zain Fathurrohman, M.PdI

2. Hakim Jayli 5. Gus Hamid 8. Syahrul
3. Zainul Faizin 6. Waladi 9. A.A Busthomi Israil,

Imaduddin M.Si

Ketua Umum : Abdurrochman Amien

Ketua I : Achmad Subadar
Ketua II : Rasmynto
Ketua III : Ragiel Imro’atuz Zahro’

Sekretaris Umum : Edwan Abdi Pratama

Sekretaris I : Muh. Sahlulloh
Sekretaris II : Abdur Rohman
Sekretaris III : Nafisah

Bendahara Umum : Nur Kholis Madjid

Wakil Bendahara : Khoirul

Bidang Internal

1. Kaderisasi : Muchamad Ismail (Koord)

Imam Khudzaifah
2. Intelektual dan : Muchamad Rochim (Koord)
Pengembangan Wacana
3. Pengembangan Ekonomi : M. Saifur Rizal (Koord)
Organisasi Zainur Rofik

Bidang Eksternal

1. Kom. Pemerintahan Dan : Abdul Wakhid (Koord)

Kebijakan Publik Lukman el Hakim
2. Kerjasama OKP, LSM, Orsopol : Abdur Ruziek (Koord)
dan Ormas Idrus Al Hakiem
3. Komunikasi Alumni, : Dzulkarnain (Koord)
Pesantren dan Lintas Agama Yusuf
Nur Diana
4. IT, Pers dan Jurnalistik : Ali Ridho (Koord)
Mutho’illah
Lukman Hakim

Bidang Keputrian
Internal : Muthmainnah (Koord)
 PENGURUS CABANG
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
(Branch Board of Indonesian Moslem Student Movement)
PASURUAN
Sekretariat : Pondok Sejati Indah Blok VI A /8 Jln. Panglima Sudirman
Pasuruan
CP : 085 755 275 519 (Amien) dan 085 736 023 912 (Edwan)
Muh. Zuhdi
Eksternal : Iis
 PENGURUS CABANG
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
(Branch Board of Indonesian Moslem Student Movement)
PASURUAN
Sekretariat : Pondok Sejati Indah Blok VI A /8 Jln. Panglima Sudirman
Pasuruan
CP : 085 755 275 519 (Amien) dan 085 736 023 912 (Edwan)
No : 05.PC-XIII.V-04.11.02-001.A-0.09.2011
Lamp : -
Hal : Permohonan Rekomendasi SK

Kepada Yth.
BPH. PKC PMII JATIM
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam sahabat dan silaturrahmi kami sampaikan, semoga sahabat/I tetap dalam
lindungan Tuhan Yang Maha Esa, dan senantiasa sukses menjalankan aktivitas
sehari-hari. Amin.

Sehubungan dengan amanah mandataris Konfercab XIII (13) yang telah di

selenggarakan di Villa Mey Sukoyo Prigen Pasuruan pada:

Hari/Tanggal : Kamis-Sabtu/23-25 Juni 2011

Oleh karena telah terbentuknya susunan kepengurusan Pengurus Cabang PMII

Pasuruan masa khidmat 2011-2012, maka kami Ketua Umum Terpilih selaku
mandataris Konfercab XIII bermaksud memohon rekomendasi SK Kepengurusan
PC. PMII Pasuruan sebagai legalitas baik secara de jure maupun de facto, yang
kemudian di ajukan kepada PB PMII.

Adapun susunan kepengurusan sebagaimana terlampir.

Demikian surat permohonan ini di buat sebagaimana mestinya, atas partisipasi dan
kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Wallohul Muwaffiq Ila Aqwamith Thorieq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pasuruan, 16 September 2011

Mandataris Konfercab XIII

Abdurrochman Amien
Ketua Umum Terpilih
 PENGURUS CABANG
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
(Branch Board of Indonesian Moslem Student Movement)
PASURUAN
Sekretariat : Pondok Sejati Indah Blok VI A /8 Jln. Panglima Sudirman
Pasuruan
CP : 085 755 275 519 (Amien) dan 085 736 023 912 (Edwan)
No : 05.PC-XIII.V-04.11.02-002.A-0.08.2011
Lamp : -
Hal : Permohonan Menulis

Kepada Yth.
Sahabat/I…………………………………..
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam sahabat dan silaturrahmi kami sampaikan, semoga kita tetap dalam lindungan
Tuhan Yang Maha Esa, dan senantiasa konsisten menjalankan aktivitas sehari-hari.
Amin.

Sehubungan dengan terbentuknya struktur kepengurusan PC.PMII Pasuruan masa

khidmat 2011-2012, dan dipandang perlu untuk melakukan pembenahan profil
sekaligus keinginan PC. PMII Pasuruan dalam menghidupkan Website, untuk itu
kami memohon sahabat/I berkenan menulis artikel sebagai khazanah keilmuan.

Adapun pilihan tema penulisan* sebagai berikut :

a) Sistem Kaderisasi PMII
b) PMII dan Etika komunikasi politik
c) Peran PMII dalam pembangunan daerah
d) Membangun Tradisi Pergerakan

Tulisan dapat di kirim via email melalui : pmiimantab@gmail.com

Demikian surat permohonan ini di buat sebagaimana mestinya, atas partisipasi dan
kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Wallohul Muwaffiq Ila Aqwamith Thorieq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pasuruan, 15 Juli 2011

Mandataris Konfercab XIII

Abdurrochman Amien
Ketua Umum Terpilih

Tanbih:
 PENGURUS CABANG
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
(Branch Board of Indonesian Moslem Student Movement)
PASURUAN
Sekretariat : Pondok Sejati Indah Blok VI A /8 Jln. Panglima Sudirman
Pasuruan
CP : 085 755 275 519 (Amien) dan 085 736 023 912 (Edwan)
* selaras dan sesuai dialektika pemikiran penulis, baik bentuk puisi, cerpen, novel, feature sejarah, Fenomena
social/Budaya dll.
No : 06.PC-XIII.V-04.11.02-003.A-0.08.2011
Lamp : -
Hal : Permohonan Audiensi

Kepada Yth.
Bapak/Ibu…………………………..
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam sahabat dan silaturrahmi kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu tetap dalam
lindungan Tuhan Yang Maha Esa, dan senantiasa sukses menjalankan aktivitas
sehari-hari. Amin.

Sehubungan dengan amanah mandataris Konfercab XIII (13) yang telah di

selenggarakan di Villa Mey Sukoyo Prigen Pasuruan pada:

Hari/Tanggal : Kamis-Sabtu/23-25 Juni 2011

Dan oleh karena keinginan membangun coeksistensi organisasi, maka kami Ketua
Umum Terpilih selaku mandataris Konfercab XIII bermaksud melakukan AUDIENSI
Perdana sebagai wujud komunikasi mitra strategis.

Demikian surat permohonan ini di buat sebagaimana mestinya, atas partisipasi dan
kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Wallohul Muwaffiq Ila Aqwamith Thorieq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pasuruan, 09 Agustus 2011

Mengetahui,
Pengurus Cabang
PMII Pasuruan 2011-2012

Abdurrochman Amien
 PENGURUS CABANG
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
(Branch Board of Indonesian Moslem Student Movement)
PASURUAN
Sekretariat : Pondok Sejati Indah Blok VI A /8 Jln. Panglima Sudirman
Pasuruan
CP : 085 755 275 519 (Amien) dan 085 736 023 912 (Edwan)
Ketua Umum Terpilih

No : 06.PC-XIII.V-04.11.02-003.A-0.08.2011
Lamp : -
Hal : Permohonan Audiensi

Kepada Yth.
Ketua DPRD Kabupaten Pasuruan
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam sahabat dan silaturrahmi kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu tetap dalam
lindungan Tuhan Yang Maha Esa, dan senantiasa sukses menjalankan aktivitas
sehari-hari. Amin.

Sehubungan dengan amanah mandataris Konfercab XIII (13) di Villa Mey Sukoyo
dan terbentuknya estafet kepengurusan Pengurus Cabang PMII Pasuruan 2011-2012.
Oleh karena keinginan membangun ko-eksistensi organisasi, maka kami Ketua
Umum Terpilih selaku mandataris Konfercab XIII bermaksud melakukan AUDIENSI
Perdana sebagai wujud komunikasi mitra strategis.

Demikian surat permohonan ini di buat sebagaimana mestinya, atas partisipasi dan
kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Wallohul Muwaffiq Ila Aqwamith Thorieq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pasuruan, 12 Agustus 2011

Mengetahui,
Pengurus Cabang
PMII Pasuruan 2011-2012

Abdurrochman Amien
Ketua Umum Terpilih
 PENGURUS CABANG
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
(Branch Board of Indonesian Moslem Student Movement)
PASURUAN
Sekretariat : Pondok Sejati Indah Blok VI A /8 Jln. Panglima Sudirman
Pasuruan
CP : 085 755 275 519 (Amien) dan 085 736 023 912 (Edwan)

No : 06.PC-XIII.V-04.11.02-003.A-0.08.2011
Lamp : -
Hal : Permohonan Audiensi

Kepada Yth.
H. Dade Angga
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam sahabat dan silaturrahmi kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu tetap dalam
lindungan Tuhan Yang Maha Esa, dan senantiasa sukses menjalankan aktivitas
sehari-hari. Amin.

Sehubungan dengan amanah mandataris Konfercab XIII (13) yang telah di

selenggarakan di Villa Mey Sukoyo Prigen Pasuruan pada:

Hari/Tanggal : Kamis-Sabtu/23-25 Juni 2011

Dan oleh karena keinginan membangun coeksistensi organisasi, maka kami Ketua
Umum Terpilih selaku mandataris Konfercab XIII bermaksud melakukan AUDIENSI
Perdana sebagai wujud komunikasi mitra strategis.

Demikian surat permohonan ini di buat sebagaimana mestinya, atas partisipasi dan
kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Wallohul Muwaffiq Ila Aqwamith Thorieq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pasuruan, 09 Agustus 2011

Mengetahui,
Pengurus Cabang
PMII Pasuruan 2011-2012
 PENGURUS CABANG
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
(Branch Board of Indonesian Moslem Student Movement)
PASURUAN
Sekretariat : Pondok Sejati Indah Blok VI A /8 Jln. Panglima Sudirman
Pasuruan
CP : 085 755 275 519 (Amien) dan 085 736 023 912 (Edwan)
Abdurrochman Amien
Ketua Umum Terpilih

Personal Target of List:

H. Dade Angga
Ketua DPRD Kab. Pasuruan
Kepala Dinas Pariwisata-Depag Kota-Kabupaten
Tokoh Masyarakat : Pak Muzammil-Sekda Kota Kabupaten
Dinas Pemberdayaan Perempuan
Disnakertrans