SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Megi Ayub Wicaksono
Tempat/Tanggal Lahir : Tenggarong, 21 Agustus 1988
Jenis kelamin : Pria
Tingkat Pendidikan/ : Strata 1 Teknik Sipil, Institut Teknologi Nasional Bandung
Program Studi/Universitas
Agama : Islam
Alamat Domisili : Jl. Danau Lipan No.15 Rt.30 Kel. Melayu, Kec. Tenggarong
Kab. Kutai Kartanegara, Kalimantan Timur
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pemah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS/ PNS/ TNI/ Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/ PNS, Calon/ Anggota TNI/ Polri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak berkedud ukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
6. Bersedia menerima segala Keputusan Panitia Seleksi Daerah dan tidak akan
mengganggu gugat.
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.

Bandung, 03 Oktober 2018

Hormat Saya,

MATERAI
6000

…………….….