ASUHAN KEPERAWATAN

NY.I DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA

Nama : BELLA ALDILA ERLIDA

Ruang : ICU-ICCU RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN
Tanggal Pengkajian : 29 JANUARI 2018

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.I
Jenis Kelamin : P
Umur : 08 Agustus 1954 (63 Tahun)
Alamat : Kebun Bunga Melati
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 18-01-2018
Tanggal Pengkajian : 29-01-2018
Diagnosa Medis : Pneumonia
No. RM : 17-XX-XX

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.R
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 37 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Kuripan Banjarmasin
Hubungan dengan klien : Anak klien
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian, 29-01-2018 Klien datang ke ruang ICU dengan
demam tinggi dan kondisi penurunan kesadaran saat diberikan
rangsangan klien tidak merespon.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada hari Rabu, 17/01/18 keluarga klien mengatakan klien di bawa ke
Rs.x dengan keluhan tidak bisa berbicara, pada tanggal 18-01-2018 di
rujuk ke rumah sakit Islam Banjarmasin datang ke IGD Rumah sakit
Islam Banjarmasin dengan diagnosa Stroke Non
Hemoragik+Hipertensi+DM kemudian klien dirawat di ruang
perawatan “Al-Biruni kelas II unit 707”, pada tanggal 20 Januari 2018
pukul 13.30 WITA klien dipindah keruang ICCU-ICCU Rumah Sakit
Banjarmasin, pada tanggal 27 Januari 2018 pukul 17.00 WITA klien
pindah keruang perawatan kembali yaitu ruang perawatan “AL-Biruni
kelas II unit 707”, dan pada tanggal 29-01-2018 pukul 18.00 klien di
pindahkan ke ruang perawatan ICU-ICCU Al-Ghazali 501 Rumah
Sakit Banjarmasin karena klien mengalami penurunan kesadaran dan
suhu tubuh klien panas yaitu 410C.

3. Riwayat Kesehatan Lalu

Sebelum klien dirawat di Rumah Sakit Islam Banjarmasin keluarga
klien mengatakan klien tidak pernah mengidap penyakit pneumonia,
keluarga klien juga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit
Hipertensi ,Stroke dan Diabetes Militus.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami
penyakit yang sama dengan klien, tetapi suami klien meninggal dunia
karena riwayat Stroke dan Hipertensi.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
Saat pengkajian tanggal 29 Januari 2018 didapatkan:
Klien nampak lemah dan terbaring ditempat tidur, terlihat sesak
nafas dan klien terpasang alat bantu nafas (NRM) 10 L, terpasang
NGT dan terpasang kateter, klien juga terpasang infus RL 10 tpm (
infus pump ) di bagian kaki sebelah kanan.
Tanda-tanda vital
- Suhu : 41 C
- Nadi : 120 x/menit
- Pernafasan : 40x/menit
- Tekanan darah : 100/60 mm/Hg
- BB : 55 kg
- TB : 155 cm

2. Kulit
Kebersihan kulit baik, kulit klien tampak kering, tugor kulit kembali
>2 detik, terdapat lesi atau luka dibagian bokong, warna kulit putih
kekunigan akral teraba panas dan terdapat edema pada esktremitas
atas dan bawah (+2).

3. Kepala dan Leher

Rambut terlihat bersih, kulit kepala tidak terdapat ketombe, keadaan
umum kepala baik tidak ada bekas memar atau lebam-lebam, tidak
adanya kelainan pada kepala secara umum, rambut berwarna putih
kehitaman. Pengkajian leher yaitu tidak adanya pelebaran vena
jugularis, tidak terdapat peradangan pada kelenjar getah bening,
leher terlihat simetris, tidak terjadinya pembesaran kelenjar tiroid.
4. Penglihatan dan Mata
Keluarga klien mengatakan fungsi mata dan penglihatan klien
kurang, tidak menggunakan alat bantu penglihatan kounjungtiva
anemis
Klien mengalami penurunan kesadaran.

5. Penciuman dan Hidung

Hidung terlihat simetris, hidung tidak terdapat polip, tidak terdapat
sedikit secret yang menempel dilobang hidung, klien terpasang alat
bantu nafas (NRM) 10 L dan terpasang NGT di bagian hidung
sebelah kiri.

6. Pendengaran dan Telinga

Dari data hasil pengkajian daerah telinga keluarga mengatakan
fungsi sistem pendengaran kurang , keadaan umum telinga terlihat
simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak adanya
kelainan bentuk dan tidak ada gangguan lainnya.

7. Mulut dan Gigi

Dari hasil pengkajian didapatkan pada mulut dan fungsi pencernaan
bagian atas terlihat cukup bersih, keadaan umum mulut tampak
kering , klien menggunakan gigi palsu dibagian atas dan gigi cukup
bersih.

8. Dada
a. Jantung
● Inspeksi (melihat)
- Iktus kordis terlihat dan teraba
● Palpasi (meraba)
- Tidak teraba massa atau pembengkakan pada bagian thorax
- Iktus kordis teraba dan melebihi dari pusat jantung
 ● Perkusi (mengetuk)
- Bunyi suara ketuk pekak di dada sebelah kiri
● Auskultasi (mendengarkan).
- Terdengar bunyi ronkhi pada saat pasien bernafas (takipnue,
41x/m)
- Terdengar Suara jantung S1 dan S2 ,ada bunyi jantung
tambahan (murmur)
b. Paru
●Inspeksi
- Irama nafas takipnue ( 40x/m )
- Klien tampak sesak nafas
- Dada klien tidak simetris karena terdapat cairan di dada sebelah
kiri
- Tidak tampak deformitas dinding dada
● Palpasi

- Tidak ada massa atau pembengkakan pada thorax

● Perkusi
- Bunyi suara ketuk pekak di dada sebelah kiri
● Auskultasi
- Terdengar suara nafas tambahan ( ronki )

9. Abdomen
Inspeksi :
- Tidak ada benjolan, tidak ada lesi / luka
- Warna kulit sama dengan sekitarnya
- Tidak ada joundice ( kuning )
Auskultasi
- Bising usus 10x/menit ( normalnya 5-30 x/menit )
Palpasi :
- Tidak ada pembesaran hepar
Perkusi :
- Bunyi timpani pada ke 4 kuadran abdomen
 10. Genitalia dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah tidak ada kelainan
reproduksi, tidak terdapat kesulitan dalam buang air besar dan buang
air kecil klien terpasang kateter karena klien tidak sadar.

11. Ekstrimitas Atas Bawah

Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)
Skala kekuatan otot klien 1111 1111
1111 1111
Struktur ekstremitas atas antara kiri dan kanan simetris, bagian bawah
ekstremitas antara kiri dan kanan simetris, tidak ada kelainan bentuk
tulang.
Inspeksi :
- Terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah
Palpasi :
- Terdapat pitting edem +2 pada bagian ekstremitas atas dan
bawah

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan Latihan

Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan klien biasanya mampu beraktivitas, tetapi
setiap beraktivitas klien merasa pusing
Di Rumah Sakit :
Klien hanya berbaring saja, klien mengalami penurunan kesadaran
E1V1M1
2. Istirahat dan Tidur
Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan klien biasanya istirahat pada siang hari
dan pada malam hari
Di Rumah Sakit :
Klien mengalami penurunan kesadaran E1V1M1

3. Personal Hygiene
Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan saat dirumah klien mandi 2x sehari.
Gosok gigi 2x sehari sehabis makan pagi dan sebelum tidur malam.
Di Rumah Sakit :
Klien di bantu total oleh perawat dan keluarganya dalam melakukan
perawatan diri

4. Nutrisi
Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien makan 3x/hari,
sebelumnya klien tidak ada makanan pantangan.
Di Rumah Sakit :
Klien di berikan nutrisi berupa susu bubuk dengan menggunakan
NGT
BB : 55 kg
TB : 155 cm
IMT : 22,9 (berat badan normal)

IMT : Berat badan (kg)

Tinggi badan (m) x Tinggi badan (m)

55 kg = 55 = 22,9
1,55 m x 1,55 m 2,4025
 Kategori IMT :
IMT KATEGORI
< 18,5 Berat badan kurang
18,5-22,9 Berat badan normal
> 23,0 Kelebihan berat badan
23,0-24,9 Beresiko obesitas
25,0-29,9 Obesitas 1
>30,0 Obesitas 2

5. Eliminasi
Di Rumah :
Keluarga klien mengatkan di rumah klien BAB 1x/ hari dan BAK 3-4
kali sehari dengan waktu tidak tentu.
Di Rumah Sakit :
klien BAB menggunakan pampers dan BAK menggunakan kateter

6. Seksualitas
Klien sudah menikah dan mempunyai anak

7. Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat terjalin
baik, terlihat dari sanak dan keluarga yang datang mengunjungi klien

8. Psikologis
Klien mengalami penurunan kesadaran, menurut keluarga klien klien
tidak mengalami gangguan psikologis , keluarga klien tampak cemas
dengan penyakit yang diderita oleh klien.

9. Spiritual
Klien beragama islam dan keluarga klien mengatakan sebelum klien
mengalami penurunan kesadaran klien selalu beribadah kepada
Tuhan
E. DATA FOKUS

DS :
- Keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran.
- Keluarga klien mengatakan klien sebelumnya di rawat di rs X
dengan diagnosa Hipertensi+Dm
DO :
- klien terpasang oksigen dengan NRM 10 liter
- Turgor kulit kembali >2 detik
- CRT >2 detik
- Akral teraba panas
- Mukosa bibir tampak kering
- Pada saat di auskultasi terdengar suara ronki di bagian dada
- Keadaan umum klien, klien terbaring lemah klien tidak sadarkan
diri
- Terdapat suara pekak pada saat di perkusi di bagian dada sebelah
kiri
- Pada saat di auskultasi terdapat suara jantung tambahan ( Murmur)
- Pada saat di beri rangsangan klien tidak merespon GCS 3
E1V1M1
- Teraba iktus kordis melebihi dari pusat jantung
- Bentuk dada klien tidak simetris karena terdapat cairan di dada
sebelah kiri
- Terdapat lesi di bagian kulit belakang klien dan di sekitar paha
- Klien terpasang infus RL 10 tpm (infus pump) pada kaki sebelah
kanan
- Terdapat edema di bagian ekstremitas atas dan bawah ( +2 )
- Klien terpasang kateter
- Klien terpasang selang NGT dibagian hidung sebelah kiri
- Pola nafas cepat dan dangkal (takipnue)
 - Tanda-tanda vital
- Suhu : 41 C
- Nadi : 120x/menit
- Pernafasan : 40 x/menit
- Tekanan darah : 100/60 mm/Hg

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Laboratorium:
28 Januari 2018
No. Pemeriksaan Result Ref. range
1. Erythocyt 4,12 juta/ul 3,50-5,50
2. Trombosit 328 ribu/ul 150-450
3. Hematokrit 33,8 vol% 33,0-48,0
4. RDW.CV 9,2% 11,,5-14,5
5. MCV 82,1Fl 82,0-99,0
6. MCH 33,8pg 26,0-32,0
7. MCHC 33,7g/dl 32,0-36,0
8. GRAND% 66,0% 50,0-70,0
9. LYM% 20,0% 20,0-40,0
10. MID% 14,0% 1,0-15,0
11. Hemoglobin 11,4g/dl 11,0-16,0
12. Leukosit 8,9ribu/ul 4,0-10,0
13. LED 26mm/jam 0-10
 Hasil Poto Rontgen :

Pada sebuah foto thorax, setelah dibuat garis-garis untuk menghitung

Chardiothoracic Ratio, di dapat nilai-nilai sebagai berikut :
Panjang garis A = 4 cm
Panjang garis B = 13 cm
Panjang garis C = 25 cm
Dari nilai diatas maka klien dikategorikan sebagai cardiomegally
karena nilai rationya 0,68 ( nilai normal 0,5 )
Rumus :
A + B : C = 4+13 : 25 = 0,68

G. THERAPY FARMAKOLOGI

Nama Cara
Komposisi Indikasi/ Kontraindikasi Dosis
Obat Pemberian

Natrium laktat
Indikasi:
3,1 gram, NaCl
Mengembalikan
6 gram, KCl
keseimbangan elektrolit
0,3 gram, Injeksi
Infus RL pada dehidrasi. 40 tpm
CaCl2 0,2 (IV)
gram, air untuk Kontra indikasi:
injeksi ad Hipernatremia, kelainan
1,000 mL ginjal, kerusakan sel hati,
laktat asidosis.

Indikasi:

Pengobatan pneumonia dan Injeksi

Merosan Meropene 1 gr 1 gr
pneumonia nosokomial, (IV)
ISK, infeksi intra abdomen,
infeksi ginekologi misalnya
 endometritis, infeksi kulit
dan struktur kulit;
meningitis, septikemia.
Terapi empirik untuk
infeksi pada neutropenia
febril sebagai monoterapi
atau dalam kombinasi
dengan antiviral atau
antifungal. Infeksi
polimikrobial

Kontraindikasi:

Hipersensitivitas. Infeksi
Staph yang resisten
terhadap metisilin

Indikasi:

Kegunaan Resfar infusion

adalah untuk mengobati
kasus toksisitas akibat over
dosis paracetamol pada
pasien dengan salah satu
kondisi berikut :

Pasien yang telah

mengalami staggered overd
Acetylcysteine ose. Injeksi
Resfar 1x1
200 mg/ mL Staggered overdose adalah (IV)
overdosis dimana
paracetamol sudah tertelan
selama 1 jam atau lebih.

Bila ada keraguan atas

waktu overdosis, terlepas
dari kadar plasma
paracetamol.

Bila kadar plasma

paracetamol plasma berada
atau di atas 100 mg / L pada
saat 4 jam dan 15 mg / L
 pada saat 15 jam.

Kontraindikasi:
Hipersensitif

Indikasi :

Pada pasien yang

mengalami edema (penump
ukan cairan berlebihan di
dalam tubuh) atau
kelebihan asupan cairan.
Furosemid Cairan yang berlebihan
tersedia dalam akan bertumpuk di tubuh,
bentuk tablet terutama paru-paru, perut, Injeksi
Lasix 2 amp
40 mg dan dan anggota gerak (IV)
ampul 20 mg/2
ml Kontraindikasi :

riwayat alergi dengan

furosemid, hipotensi dan
keadaan anuria (kondisi
dimana seseorang
menghasilkan air seni atau
urin < 100 ml per 24 jam).

Indikasi :

Menurunkan demam atau

panas Meredakan sakit
Setiap 1 ml kepala Meredakan rasa
mengandung sakit gigi yang ringan
parasetamol 10 Mengurangi rasa sakit
mg akibat ketegangan otot
Sanmol Sumber: Sanm Meringankan nyeri sendi 3x1 Infus (IV)
ol : Kegunaan, Meringankan nyeri haid
Dosis, Efek atau dismenore Mencegah
Samping - demam pada anak setelah
Mediskus imunisasi Meringankan
gejala flu seperti demam,
sakit kepala, nyeri
tenggorokan, dan pegal-
pegal.
Sumber: Sanmol :
Kegunaan, Dosis, Efek
Samping - Mediskus

Kontraindikasi :

Tidak semua orang boleh

menggunakan obat Sanmol,
pada kondisi tertentu
penggunaan obat ini tidak
diperbolehkan: Memiliki
hipersensitifitas atau reaksi
alergi terhadap parasetamol
dan komponen lain dari
obat. Sedang menderita
gangguan fungsi hati yang
berat. Pecandu alkohol
berat
 H. ANALISA DATA

Senin, 29 Januari 2018

Data Etiologi Problem

1. DS : Obstruksi jalan nafas Ketidak

- Keluarga Klien mengatakan klien efektifan
Mengalami penurunan kesadaran bersihan
DO : jalan napas
Tanda-tanda vital
- Suhu : 41 C
- Nadi : 120 x/menit
- Pernafasan : 40 x/menit
- TD : 100/60 mm/Hg
- klien terpasang oksigen dengan NRM
10 liter
- Dada klien tampak tidak simetris
- Nafas klien cepat dan dangkal
(takipneu)
- Terdapat suara pekak di dada
sebelah kiri saat diperkusi
- Pada saat di auskultasi terdengar
suara ronki di bagian dada sebelah
kiri
- Hasil foto Rontgen klien
mengalami cardiomegally

2. Ds :
Hiperventilalsi Pola nafas
- keluarga klien mengatakan klien Sindrom tidakefektif
mengalami penurunan kesadaran
Do :
 - klien terpasang oksigen dengan
NRM 10liter
- pada saat bernafas terdengar suara
nafas ronki
- pola nafas cepat dan dangkal (takipnea)
- dada klien tampak tidak simetris
- Hasil foto Rontgen klien
mengalami cardiomegally
- Terdapat suara pekak di dada
sebelah kiri saat diperkusi
- Suhu : 41 C
- Nadi : 120 x/menit
- Pernafasan : 40 x/menit
- TD : 100/60 mm/Hg

Proses penyakit Hipertermi

3 DS :
- Keluarga klien mengatakan klien
mengalami penurunan kesadaran
DO :
- Turgor kulit klien kembali >2 detik
- CRT >2 detik
- Klien tampak lemah dan
mengalami penurunan kesadaran
- Akral teraba panas
- Mukosa bibir tampak kering
- Kounjungtiva anemis
- TTV
- Suhu : 41 C
- Nadi : 120x/menit
- Pernafasan : 40 x/menit
- Tekanan darah : 100/60 mm/Hg
 I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi
jalan nafas (karena terdapat sekret dan cairan didalam paru )
2. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi sindrom
3. Hipertermi b.d penyakit

J. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Kode Diagnosa

NOC NIC Rasional
Diagnosa Keperawatan
1. 00031 Ketidakefektif Respiratory status : 1. Kaji frekuensi 1. Memfasilitasi
an bersihan Ventilation dan pola kepatenan
jalan napas Respiratory status : pernafasan jalan napas
berhubungan Airway patency klien
dengan Setelah di lakukan
obstruksi jalan tindakan 2. Pemantauan 2. Mengumpulka
nafas (karena keperawatan 1x6 refleks batuk n dan
terdapat sekret jam di harapkan menganalisa
yang kental jalan nafas klien data klien
dan lengket) efektif, dengan untuk
kriteria hasil: memastikan
1. Sesak nafas kepatenan
berkurang/hilang jalan nafas.
2. Batuk
berkurang/hilang 3. Penyuluhan 3. Mengajarkan
3. Mampu mengenai klien
mengeluarkan penatalaksana mengeluarkan
sekret an mandiri sekret yang
sepertimemin menempel
um air hangat pada jalan
nafas.
 4. Membimbing 4. Agar klien
pasien untuk dapat
melakukan memahami
nafas dalam tindakan
dan batuk dengan benar
efektif.

5. Agar klien
5. Mengatur
bisa tenang
posisi klien
untuk
mempertahan
kan kepatenan
jalan nafas

6. Agar pasien
6. Kalaborasi
bisa mengatasi
denngan tim
masalahnya
medis dalam
sendiri.
pemberian
oksigen.

2. 00032 Pola nafas Respiratory status : 1. Monitor status 1. Untuk megetahui

tidak efektif Ventilation respirasi dan apakah sttus o2
b.d Respiratory status : O2 pasien dalam
hipoventilasi Airway patency batas normal
sindrom Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
1x24 jam pola nafas
 klien efektif dengan 2. Observasi 2. Untuk mengetahui
kriteria hasil : pergerakan dada apakah ada
1. Menunjukkan jalan apakah simetris gerakan dada
nafas atau tidak yang tidak normal
yang paten (klien seperti nafas
tidak tertinggal
merasa tercekik,
irama 3. Auskultasi 3. Untuk mengetahui
nafas, frekuensi suara nafas suara nafas klien
pernafasan dalam apakah ada
rentang normal, tidak kelainan atau
ada suara nafas tidak
abnormal)
2. Tanda Tanda vital 4. Monitor TTV 4. Untuk mengetahui
dalam klien keadaan umum
rentang normal klien
(tekanan
darah, nadi, 5. Monitor pola 5. Melihat pola
pernafasan) nafas nafas pada klien
1. apakah iramanya
normal atau tidak
3 00007 Hipertermi b.d Setelah dilakukan
Penyakit tindakan
keperawatan
selama 1x 6 jam
diharapkan suhu
tubuh
pasien dalam batas
normal dengan
kriteria 1. Monitor TTV 1. Untuk mengethaui
hasil : pasien (tekanan keadaan umum
1. Suhu tubuh dalam darah, klien
batas normal nadi, suhu, dan
(36-37,50C) pernapasan).
Monitor dan
2. TTV dalam rentang laporkan tanda
normal dan gejala
(tekanan darah, nadi, hipertermi.
pernapasan)

2. Kaji warna kulit, 2. Melihat keadaan

suhu, kelembapan. klien apakah
mengalami
hepertermi atau
tidak

3. Identifikasi 3. Agar dapat

kemungkinan memonitor sttus
penyebab keadaan klien dan
mengetahui suhu
tubuh klien apakah
tinggi atau rendah

4. perubahan tanda 4. Untuk mengetahui

vital. keadaan umum
klien

5. Anjurkan 5. Untuk
penggunaan selimut menyesuaikan suhu
hangat untuk tubuh klien
menyesuaikan
 perubahan suhu
tubuh

6. Anjurkan asupan 6. Agar klien tidak

nutrisi dan cairan kekurangan nutrisi
adekuat dan cairan

7. Anjurkan pemberian
7. Agar suhu tubuh
kompres hangat klien menurun