BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 IDENTITAS

1. Biodata Pasien

a. Nama : Ny,S

b. Umur : 49 tahun

c. Jenis Kelamin : perempuan

d. Agama : Islam

e. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

f. Alamat : Sidorejo RT/RW 01/02 Yosomulyo

g. Pekerjaan : IRT

h. Nomor Register : 319990

i. Tanggal MRS : 13-09-2018 Pukul : 13.25 WIB

j. Tanggal Pengkajian : 13-09-2018 Pukul : 13.30 WIB

k. Diagnosa Medis : Ca. Mammae (MBC)

Biodata Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. N

b. Umur : 50 tahun

c. Jenis kelamin : Laki-laki

d. Agama : Islam

e. Pekerjaan : Petani

f. Pendidikan : SD

g. Status Perkawinan : Menikah

62
 63

h. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

i. Alamat : Sidorejo RT/RW 01/02 Yosomulyo

3.2 PENGKAJIAN

2. Keluhan Utama

a. Keluhan Saat MRS

Pasien periksa terdapat benjolan di payudara di Poli Bedah

b. Keluhan Saat Pengkajian

Pre op Pasien mengatakan ada benjolan di payudara sebelah kanan.

Post op Pasien mengatakan nyeri

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang via Poli Bedah dengan keluhan adanya benjolan pada

payudara sebelah kanan, setelah dilakukan pemeriksaan di Poli klien

disarankan untuk MRS karena akan di lakukan pembedahan. Klien MRS

di Ruang Penyakit Bedah pada tanggal 13 September 2018 pukul 13.25

WIB.

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 13 September 2018 pre

operasi Jam 13.30 pasien mengetakan terdapat benjolan pada payudara

sebelah kanan, pasien pernah oprasi pengangkatan payudara pada tanggal

15 Juli 2018, nampak bekas luka oprasi pada payudara sebelah kanan.

Didapatkan data kondisi umum cukup, kesadaran composmentis, GCS

456, pemeriksaan TD: 120/80 mmHg, N: 82x/m, S: 36,5oC, RR:19x/menit.

Pada saat pengkajian post operasi tangal 14 September 2018 Jam 16.30 di

dapatkan data pasien tampak lemah, terdapat dua balutan kasa pada daerah

aksila pasien, pemeriksaan TD: 120/80 mmhg, N:80x/m, S:36,5c. Pada

 64

pukul 21.30 pasien mengatakan nyeri pada luka bekas oprasi, nyeri yang

dirasakan seperti tertususk – tusuk, skala nyeri 5, nyeri hilang timbul,

semakin terasa jika dibuat bergerak.

4. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Pasien mengatakan pernah dilakukan oprasi pengangkatan

payudara di RSUD Genteng Bnyuwangi pada tanggal 15 Juli 2108.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan ibunya menderita penyakit asma.

6. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Riwayat Psikologis

Pasien mengatakan sedikit cemas akan penyakit yang di deritanya.

b. Aspek Sosial

Sebelum sakit : Pasien mengatakan ia berinteraksi dengan keluarga dan

tetangganya dengan baik.

Saat sakit : Pasien mengatakan hanya bisa berinteraksi dengan keluarga

yang merawatnya di RS.

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia saat dirumah melakukan

ibadah sholat dan pengajian rutin.

Saat sakit : Pasien hanya diatas tempat tidur dan berdoa untuk

kesembuhannya.

7. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi

1) Sebelum sakit
 65

Pasien mengatakan makan 2-3 x sehari dengan tahu, tempe, ikan atau

sayuran, Stiap pagi dan malam minum air putih 7–8 gelas/ hari

(±1000 cc/ hari).

2) Saat sakit

Pre op Pasien mengatakan sudah makan dirumah dengan tempe dan

sayur, dan minum air putih 4 gelas.

Post op pasien belum boleh untuk makan dan minum

b. Pola Eliminasi

1) Buang Air Besar

a) Sebelum sakit

Pasien mengatakan BAB 1x/ hari dengan konsistensi lembek,

warna kuning kecoklatan, tidak ada kesulitan saat BAB, bau khas.

b) Saat sakit

Pre op Pasien mengatakan saat pengkajian sudah BAB dirumah

Post op Pasien belum BAB

2) Buang Air Kecil

a) Sebelum sakit

Pasien mengatakan BAK ± 5–6 x/ hari ( ± 600 cc/ hari) dengan

konsistensi warna kuning jernih, tidak ada kesulitan dalam BAK ,

bau khas.

b) Saat sakit

Pre op Pasien mengatakan saat pengkajian sudah BAK drumah 3-

4x .

Post op Pasien belum BAK

 66

c. Pola Kebersihan Diri

1) Sebelum sakit

Pasien mengatakan mandi 2-x sehari dengan menggunakan sabun,

menggosok gigi 2x/hari, keramas 1 minggu 3x, ganti baju 2-x/ hari.

2) Saat sakit

Pre op Pasien mengatakan saat pengkajian sudah mandi drumah.

Post op pasien belum di seka oleh kluarga

d. Pola Aktivitas dan latihan

1) Sebelum sakit

Pasien mengatakan melakukan aktivitas sehari – hari seperti ke sawah,

membersihkan rumah, memask dan sebagainya secara mandiri.

2) Saat sakit

Pasien mengatakan hanya istirahat ditempat tidur dan lebih banyak

melakukana aktivitas seperti makan diatas tempat tidur.

e. Pola istirahat dan tidur

1) Sebelum sakit

Pasien mengatakan jarang tidur siang. Tidur malam ±7-8 jam. Tidur

nyenyak.

2) Saat sakit

Pasien mengatakan saat pengkajian belum tidur.

8. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

a. Keadaan sakit
 67

Pre op Saat dilakukan pengkajian keadaan umum pasien cukup, GCS

456, pasien berbering ditempat tidur, pada tangan kiri pasien terpasang

infus.

Post op pasien tampak lemah, terdapat dua balutan kasa pada daerah

aksila pasien.

b. Tanda – tanda vital

Tensi : 120/ 80 mmHg Nadi : 82x/menit

RR : 19 x/menit Suhu : 36.50C

c. Pemeriksaan chepalo caudal

1) Wajah, Kepala dan rambut

Inspeksi : Penyebaran rambut merata, Rambut hitam disertai uban,

rambut bersih, tidak ada lesi.

Palpasi : Tidak ada massa abnormal dan nyeri tekan saat di palpasi

2) Hidung

Inspeksi : bentuk tulang hidung lurus, lubang hidung simetris, tidak

ada lesi, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada

serumen.

Palpasi : tidak ada benjolan abnormal dan nyeri tekan

3) Telinga

Inspeksi : bentuk simetris D/S, telinga bersih, ada serumen, warna

kulit sama dengan daerah sekitar.

Palpasi : Tidak ada benjolan abnormal dan nyeri tekan

4) Mata
 68

Inspeksi : kedua mata simetris D/S, konjungtiva merah muda,

seklera putih, palpebra tidak bengkak, mata tidak cowong.

Palpasi : Tidak ada benjolan abnormal dan nyeri tekan.

5) Mulut, gigi, lidah, tonsil dan pharing

Mulut : mukosa bibir lembab

Gigi : tidak ada stomatitis pada gusi, ada karang gigi atau karies,

Lidah : merah muda, bersih

Tonsil dan pharing: warna merah muda, tidak ada pembesaran tonsil

dan nyri tekan

6) Leher dan tenggorokan.

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, trachea berada

ditengah, warna kulit sama dengan warna sekitar, tidak

ada pembesaran vena jugularis, tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan abnormal

7) Dada/ Thorak

a Pemeriksaan paru

Inspeksi : Bentuk dada normal chest, warna kulit sama dengan

area sekitar, ekspansi paru simetris/ tidak ada

penarikan retraksi intercosta, tidak ada lesi.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal,

tidak ada nyeri tekan, ekspansi paru simetris.

Perkusi : Dextra ICS 1 - 5 = Sonor

ICS 6 – 10 = Redup (hepar)

Sinistra ICS 1 – 2 = Sonor

 69

ICS 3 – 5 = Redup (jantung)

ICS 6 – 8 = Tympani (lambung)

Auskultasi : suara nafas fasikuler, ronchi -,whejjing –

b Pemeriksaan jantung.

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak di ics 4-5

midclavicula sinistra dan tidak ada pembesaran

ictus cordis

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ics 4-5 midclavicula

sinistra

Perkusi : terdengar pekak pada luas lapang jantung ICS 3-6

mid clavikula sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal/ reguler

c. Payudara

Inspeksi : Pre op terdapat benjolan abnormal pada payudara

atas sebelah kanan (mid aksila). Terdapat bekas

luka oprasi lama pada payudara sebelah kanan.

Post op terdapat bekas luka oprasi pada payudara

sebelah kanan, terdapat benjolan abnormal pada

payudara atas sebelah kanan (mid aksila)

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada benjolan payudara

sebelah kanan

8) Pemeriksaan abdomen.

Inspeksi : Bentuk abdomen datar, warna kulit sama dengan warna

sekitar, umbilikus bersih, tidak ada lesi.

 70

Auskultasi : Bising usus 10 x/menit

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan abnormal pada

abdomen

Perkusi : kuadran kanan atas : redup (hati)

kuadran kiri atas : tympani

kuadran kanan bawah : tympani

kuadran kiri bawah :tympani

9) Genetalia dan usus

Inspeksi : Tampak genetalia dan anus bersih, tidak terdapat lesi,

tidak terdapat hemoroid pada anus.

Palpasi : Tidak terpadat nyeri tekan daerah kemaluan, tidak

terdapat benjolan abnormal, tidak ada nyeri pada anus.

10) Ekstremitas, kuku, integumen, dan kekuatan otot

Ekstremitas

Inspeksi : kuku ekstrimitas atas bersih dan pendek, kuku pada

ekstrimitas bawah sedikit panjang dan kotor,

tangan kanan terpasang Infus.

Palpasi : CRT < 2 detik, akral hangat, kulit keriput, turgor

kulit < 2 detik, tidak terdapat nyeri tekan pada

ekstremitas.

Kekuatan otot : 5 5
5 5

Kemampuan perawatan diri

 71

Skor: 0= mandiri ; 1= dibantu sebagian ; 2= perlu bantuan orang lain ;

3 = perlu bantuan orang lain dan alat ; 4= tergantung/ tidak mampu

Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi √

Berpakaian √

Eliminasi √

Mobilisasai di tempat tidur √

Pindah √

Ambulasi √

11) Pemeriksaan Neurologi

Kesadaran Composmetis, GCS 456

9. Pemeriksaan penunjang.

Hasil Laborat tanggal 28-10-2017

HEMATOLOGI

DARAH LENGKAP

WBC 8.67 x10^3/µL

RBC 4.70 x10^3/µL

HGB 14.1 g/dL

HCT 44.8 %

MCV 95.3 fL

MCH 30.0 pg

MCHC 31.5 g/dL

PLT 352 x10^3/µL

 72

LYM% 37.4 %

EO% 2.2 %

NEUT% 50.8 %

MONO% 8.7 %

EO# 0.19 * [10^3/µL]

NEUT# 5.2 x [10^3/µL]

LYMPH# 3.24 [10^3/µL]

MONO# 0.75 + [10^3/µL]

10. Penatalaksanaan.

Terapi tanggal 14 – 9 - 2018

- Infus RL 20 tpm

- Injeksi cinamprazole 3x1g

- Injeksi deksketropropen 3x25mg

- Injeksi ranitidin 3x2ml

Tanggal 15 – 9 – 2018

- Infus RL 20 tpm

- Injeksi cinamprazole 3x1g

- Injeksi deksketropropen 3x25mg

- Injeksi ranitidin 3x2ml

Terapi oral

- Cefixime 100 mg 2x1

- Paracetamol 500 mg 3x1

 73

11. Harapan klien dan keluarga sehubungan dengan penyakitnya.

Pasien dan Keluarga berharap pasien cepat sembuh dan segera pulang ke

rumah.

12. Genogram

Keterangan :

: laki – laki

: perempuan
: laki – laki meninggal
: perempuan meninggal
: pasien

:: perempuan
garis pernikahan
meninggal
: garis keturunan
:pasien
: tinggal serumah
:garis pernikahan

: perempuan
 74

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.S

No. Register : 319990

NO. KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1. DS : Cemas Ca Mamae
 Pasien mengatakan cemas ↓
akan dilakukan operasi.
Tindakan pembedahan
 DO :
k/u cukup ↓
Kesadaran CM Kurang pemgetahuan akan
TTV
prosedur tindakan
T : 120/80 mmHg
N: 82 x/ menit (pembedahan)
S: 36.5 oC ↓
Rr : 19x/ menit
Cemas
1.Pasien bertanya –
tanya akan prosedur
tindakan oprasi yang
akan di lakukan
2.Wajah pasien tampak
gelisah
 75

2. DS: Gangguan citra Ca mamae

Pasien mengatakan tubuh ↓
payudara sebelah kananya Tindakan pembedahan
sudah diangkat. Pasien (mastektomi)
merasa kepercayaan dirinya ↓
kurang sebagai seorang istri Kepercayaan diri menurun
dan seorang wanita ↓
DO: Gangguan citra tubuh
K/u : cukup
Kesadaran CM
TTV
T : 120/80 mmHg
N: 82 x/ menit
S: 36,5oC
Rr : 19x/ menit
1. Terdapat luka bekas
oprasi di payudara
sebelah kanan dan
payudara kananya sudah
diangkat
2. Wajah pasien tampak
murung
 76

3. DS: Nyeri Ca mamae

Pasien mengatakan nyeri ↓
pada luka bekas oprasi, Tindakan pembedahan
nyeri yang di rasakan seperti ↓
di tusuk – tusuk, skala nyeri Terputusnya kontuinitas
5, nyeri yang dirasakan jaringan
hilang timbul, semakin ↓
terasa nyeri ketika di buat Mengeluarkan mediator
bergerak nyeri
DO: ↓
K/u : cukup Nyeri
Kesadaran CM
TTV
T : 120/80 mmHg
N: 82 x/ menit
S: 36,5oC
Rr : 19x/ menit
Pasien mengatakan nyeri
pada luka bekas oprasi,
nyeri yang di rasakan seperti
di tusuk – tusuk, skala nyeri
5, nyeri yang dirasakan
hilang timbul, semakin
terasa nyeri ketika di buat
bergerak
1.Terdapat luka bekas oprasi
2.Wajah pasien
menyeringai
 77

4. DS : Kerusakan Ca mamae
Pasien mengatakan terdapat integritas jaringan Tindakan pembedahan
luka bekas oprasi pada Luka insisi
payudara sebelah kanan. Kerusakan integritas
DO : jaringan
K/u : cukup
Kesadaran CM
TTV
T : 120/80 mmHg
N: 82 x/ menit
S: 36,5oC
Rr : 19x/ menit
1.Terdapat bekas luka
oprasi terbalut kasa
seteril
2.Terdapat rembesan
darah pada kasa
3. terdapat 2 insisi pada
aksila pasien, panjang
insisi 5cm dan 4cm,
tidak terdapat
push,darah keluar
sedikit, luka bersih
 78

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register : 319990

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL TERATASI
TANGAN

13-9-2018 Diagnosa Keperawatan Pre operasi -

1. Cemas berhubungan dengan kurangnya
pengetehuan prosedur tindakan
pembedahan ditandai dengan pasien -
bertanya – tanya tentang prosedur
pembedahan
13-9-2108 2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan
pengangkatan payudara (mastetektomi) di
tandai dengan kepercayaan diri pasien
yang menurun
Diagnosa Keperawatan Pos Operasi
14-9-2018 3. Nyeri berhubungan dengan pengeluaran
mediator nyeri ditandai dengan luka insisi
pembedahan
14-9-2108 4. Kerusakan integritas jaingan berhubungan
dengan luka insisi pembedahan ditandai
dengan adanya luka bekas oprasi
terbungkus kasa
 79

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register : 31990

Tujuan dan
Diagnosa
No Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan
Hasil
1. Cemas Tujuan : d. 1. Melakukan BHSP 1. dengan rasa saling
berhubungan Setelah terhadap pasien percaya akan
dengan kurangya dilakukan 2.Mendorong membuat pasien
pengetahuan tindakan asuhan perasaan pasien nyaman dan aman
presedur tindakan keperawatan untuk kepada petugas
pembedahan selama 1x24 mengungkapkan 2. Memberikan
jam rasa cemas pikiran dan kesempatan untuk
pasien perasaan. memeriksa rasa takut
berkurang atau 3. Mempertahankan realitas serta
hilang kontrak sering kesalahan konsep
Kriteria hasil: dengan pasien,bicara tentang diagnosis.
1. wajah pasien dengan menyentuh 3. Memberikan
tampak tenang pasien dengan tepat. keyakinan bahwa
2. pasien 4. Dorong keluarga pasien tidak sendiri
mengerti untuk selalu atau di tolak : berikan
tentang menemani pasien respekdan
tindakan yang penerimaan
akan dilakukan 4. keluarga adalah
a. orang yang paling
dekat dan selalu
memberikan
dukungan
 80

2. Gangguan citra Tujuan : 1. Kaji secara 1.Dapat

tubuh berhubungan Setelah verbal dan non- menyatakan
dengan dilakukan verbal respon klien bagaimana pandangan
pengangkatan asuhan terhadap tubuhnya. diri pasien pada
payudara keperawatan 2. Jelaskan perubahan
(mastektomi) selama 1x24 tentang pengobatan, 2.Dapat menyatakan
jam diharapkan perawatan,kemajuan masalh penyakit
pasien dapat dan prognosis sehingga membantu
meneima penyakit. dalam mengambil
keadaanya/harg 3. Dorong klien keputusan.
a diri yang kuat mengungkapkna 3.Kehilangan bagian
Kriteria hasil : perasaannya. tubuh, menerima
1. Menyatakan 4. Fasilitasi kontak kehilanga hasrat
masalah dan dengan individu lain seksual sehingga
menunjukkan dalam kelompok pasien membuat
yang sehat kecil. rencana untuk masa
untuk depan.
menghadapinya. 4.Memberikan tempat
2. Menyatakan untuk pertukaran
penerimaan masalah dan perasaan
diri pada situasi dengan orang lain
dan yang mengalami
adaptasi pengalaman yang
terhadap sama dan
perubahan mengidentifikasi cara
pada citra orang terdekat dapat
tubuh/tubuh. memudahkan
penyembuhan pasien.
 81

3. Nyeri berhubungan Tujuan : 1.1.lakukan pengkajian 1. pengkajian secara

dengan luka insisi Setelah nyeri secara komperhensif
bedah dilakukan komperhensif menetukan tindakan
tindakan asuhan 2. Observasi ttv yang tepat
keperawatan 3. Observasi reaksi 2. kenaikin tensi dan
selama 1x24 nonverbal nadi menandakan
jam rasa nyeri ketidaknyamanan nyeri
pasien 4. Ajarkan tekhnik 3. Reaksi non verbal
berkurang atau distraksi relaksasi sering terlihat
hilang 5.Kolaborasi dengan 4. mengalihkan rasa
Kriteria hasil : tim medis dalam nyeri yang dirasakan
1.pasien pemberian analgesik 5. mengurangi rasa
mengatakan nyeri
nyeri berkurang
atau hilang
2. wajah pasien
rileks
 82

4. Kerusakan Tujuan : 1. anjurkan pasien 1. mencegah ititasi

integritas jaringan Setelah untuk memakai dan tekanan dari baju
berhubungan dilakukan pakain yang longgar 2. Area yang lembab
dengan luka insisi tindakan selama 2. Jaga kebersihan dan terkontaminasi
bedah 2x24 jam kulit agar tetap merupakan media
integritas kulit bersih dan kering untuk
membaik 3. Observasi keadaan 3. Mencegah
Kriteria hasil luka terjadinya perdarahan
Keadaan luka 4. mobilisasi pasien dan infeksi
bersih 4. Meningkatkan
Tidak ada push sirkulasi perfusi
 83

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register : 319990

NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
13-9-2018 13.30 1 1. BHSP (membina hubungan saling percaya)
Hasil: perawat dan klien saling berkenalan
dan klien kooperatif
13.45 1,2 2 Menjelaskan tetang kondisi penyakitnya
Hasil : pasien mengerti
13.48 1 3. Mengkaji reaksi verbal dan non verbal
tentang tubuhnya
Hasil : pasien mengatakan ikhlas terkait
payudaranya yang sudah diangkat. Wajah
pasien rileks
13.50 1,2 4. Mengobservasi TTV
Hasil : TD 120/80 mmHg, N 82x/m, rr
19x/m, S 36,50 C
13.55 1,2 5. Mendorong pasien untuk mengungkapkan
perasaanya
Hasil : pasien cemas akan tindakan oprasi
yang akan di lakukan untuk yang ke 2
kalinya. Pasien sudah ikhlas kehilangan 1
paudaranya
14.00 1 6. Mendorong keluarga untuk terus menemani
pasien
Hasil : Keluarga mengerti
14.05 1 7. Kontrak waktu dengan pasien bahwa besok
akan bertemu perawat kembali
 84

Hasil : pasien menyetujui

14-9-2018 14.10 1 1 Mendorong pasien untuk mengungkapkan

perasaanya, akan dilakukan oprasi hari ini
Hasil : pasien mengatak sudah tenang dan
siap untuk di lakukan oprasi
1 2 Membuat kontrak waktu kepada pasien
14.15
bahwa saya akan menemuinya setelah
oprasi selesai
Hasil : pasien mengangguk
14.20
3 3 Mengukur tanda – tanda vital pasien

Hasil : TD 130/90 mmHg, N 88x/m, rr

19x/m, S 36,80 C
4 Observasi keadaan luka pasien
16.10 4
Hasil : terdapat bekas luka oprasi
terbungkus kasa seteril, terdapat rembesan
darah pada kasa.
5 Mengkaji reaksi non verbal
3
16.30 ketidaknyamanan
Hasil : pasien terlihat lemas
6 Mengkaji secara komperhensif nyeri yang
21.30 3
di rasakan
Hasil : pasien mengatakan nyeri pada
daerah yang di oprasi, nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk – tusuk, skala nyeri 5, nyeri
hilang timbul, semakin terasa ketika dibuat
bergerak
22.00 7 kolaborasi dengan tim medis lainDengan
3.
 85

pemberian obat
Hasil : Injeksi cinam prazole 1g
Injeksi Deksketopropen 25mg
Injeksi ranitidin 2ml
3. 8 mengajarkan tekhnik distraksi relaksai
22.10
(nafas dalam)
Hasil : Pasien mengikuti arahan perawat

15-92018 08.10 3. Mengkaji nyeri pasien secara komperhensif

Hasil : pasien mengatakan nyeri sudah
berkurng, skala nyeri 4
08.20 3. Observasi ttv
Hasil : TD 120/80 mmHg, N 84x/m, rr
19x/m, S 36,70 C
08.45 3. Kolaborasi dengan tim medis pemberian
analgesik
Hasil : : Injeksi cinam prazole 1g
Injeksi Deksketopropen 25mg
Injeksi ranitidin 2ml

Observasi keadaan luka pasien

09.20 4.
Hasil : Luka bersih, tidak ada push, keluar
darah sedikit, tidak ada tanda – tand infeksi
Latih pasien untuk mobilisasi
10.15 4.
Hasil : pasien kooperatif
 86

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register : 319990

NO TANGGAL Tanggal
DX 13 – 9 – 2018 13 – 9 – 2018
Pukul 14.10 wib Pukul 14.10 wib
1. 2.
S: S:
 Pasien mengatakan cemas akan Pasien mengatakan payudaranya
dilakukan tindakan oprasi yang ke dua sebelah kananya sudah diangkat. Pasien
kali merasa kepercayaan dirinya kurang
 O: sebagai seorang istri dan seorang
k/u cukup wanita.
Kesadaran CM
TTV  O:
T : 120/80 mmHg k/u cukup
N: 82 x/ menit Kesadaran CM
S: 36.5 oC TTV
Rr : 19x/ menit T : 120/80 mmHg
1.Wajah pasien gelisah N: 82 x/ menit
2.Pasien bertanya – tanya tentang S: 36.5 oC
prosedur oprasi yang akan dilakukan Rr : 19x/ menit
A: 1.terdapat luka bekas oprasi di
Masalah teratasi sebagian payudara sebelah kanan dan
P: payudaranya sudah diangkat
Lanjutkan intervensi 2,3,4 2. wajah pasien tampak murung
A:
Masalah teratasi
 87

P:
Hentikan intervensi

No Tanggal Tanggal Tanggal

DX
14 – 9 2018 14 – 9 – 2018 14 – 9 – 2018
Pukul 06.00 Pukul 06.00 Pukul 06.00
wib wib wib
1. 2. 3.
S: S: S:
Pasien Pasien Pasien
mengatakan mengatakan mengatakan
sudah tidak nyeri pada terdapat luka
cemas lagi daerah luka bekas oprasi
O: oprasi, nyeri O:
 k/u cukup yang dirasa  k/u cukup
 Kesadaran CM seperti  Kesadaran CM
1. wajah tertusuk –  TTV
pasien tenang tusuk, skala T : 130/80 mmHg
2. Pasien siap nyeri 5, nyeri N: 88 x/ menit
untuk oprasi hilang timbul, S: 36.8oC
A : Masalah semakin Rr : 19x/ menit
teratasi terasa ketika 1. Terdapat luka
P : Hentikan dibuat bekas oprasi
intervensi bergerak terbungkus kasa
seteril
O: 2. terdapat rembesan
 k/u cukup darah pada kasa
 Kesadaran CM A:
 GCS 456 Masalah teratasi
 TTV sebagian
T : 130/80 mmHg P :
N: 88 x/ menit Lanjutkan intervens
 88

S: 36.8 oC 2,3,4
Rr : 19x/ menit
1. Terdapat luka
bekas oprasi
terbungkus kasa
seteril.
2. wajah pasien
menyeringai
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5

No Tanggal Tanggal
DX
15 – 9 2018 15 – 9 – 2018
Pukul 14.00 Pukul 14.00
wib wib
2. S: 3.
 89

Pasien S:
mengatakan Pasien
nyeri mengatakan
berkurang, terdapat luka
skala nyeri 4 bekas oprasi
O: O:
 k/u cukup  k/u cukup
 Kesadaran CM  Kesadaran CM
 TTV  TTV
T : 120/80 mmHg T : 120/80 mmHg
N: 84x/ menit N: 84 x/ menit
S: 36,7 oC S: 36.7 oC
Rr : 19x/ menit Rr : 19x/ menit
1. Terdapat luka bekas 1. terdapat 2 insisi
oprasi terbungkus kasa pada aksila pasien,
seteril. panjang insisi 5cm dan
2. wajah pasien rileks 4cm, tidak terdapat
A: push,darah keluar
Masalah teratasi sedikit, luka bersih
P : Hentikan A:
intervensi Masalah teratasi
P : Hentikan intervens