Nomor : 087 Kepada

Lampiran : - Yth, Dinas Penanaman Modal Dan

Perihal : Permohonan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Persetujuan Prinsip (DPMPTSP) Kab. Rokan Hulu
Di –
Pasir Pengaraian

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : FRIADI SUKANTA GINTING
Nomor KTP : 1406011004730001
Alamat rumah : Jln. Kota Lama Ujung Batu
Nomor Telepon : 082171392666

Dengan ini mengajukan Rekomendasi Persetujuan Prinsip untuk Usaha Jasa Rumah Sakit Ibu
dan Anak (RSIA)
dengan keterangan sebagai berikut :

A. Keterangan tentang perusahaan

1. Nama Badan Usaha /
Perusahaan : PT. HARAPAN GINTING MEDIKA
2. Alamat : Jln. Jendral Sudirman Simpang Ngaso Ujung Batu
3 . Nomor telepeon : 082171392666
4. Akta Pendirian :
a. Nomor dan Tanggal : 120 -/ 27 Mei 2016
b. Notaris : JULI RAHAYU,SH, MKn.
5. Kedudukan Badan Hukum : Perusahaan Terbatas
6. Nama Pimpinan : FRIADI SUKANTA GINTING
7. Nomor NPWP : 80.700.813.1-221.000
B. Keterangan Tanah Yang dimohon
1. Luas : 1.220 M2
2. Letak
a. Desa : Ujung Batu
b. Kecamatan : Ujung Batu
c. Kabupaten/Kodya : Rokan Hulu
d. Propinsi : Riau
3. Sketsa/Gambar Kasar : Terlampir
 4. Status Tanah (SHM/HGB) : Milik Pribadi
5. Penggunaan Tanah sekarang : Klinik Harapan Medika
6. Rencana Penggunaaan Tanah : RSIA Harapan Medika

C. Pernyataan
1. Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas
materai yang cukup dan dapat dipertanggungjawabkan termasuk data/dokumen
yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.
2. Apabila proyek ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat
dan lingkungan hidup, kami bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk
penggantian kerugian kepada masyarakat.

3. Apabila kami melanggar apa yang dipersyaratkan dan direkomendasikan di dalam

ketentuan perizinan dan melanggar peraturan dan perundang-undangan yang berlaku,
maka kami bersedia dicabut segala perizinan yang diterima dan sanggup
mempertanggungjawabkannya sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku

Pasir Pengaraian, 08 Februari 2018

Pemohon

FRIADI SUKANTA GINTING

 Nomor : 088 Kepada
Lampiran : - Yth, Dinas Penanaman Modal Dan
Perihal : Permohonan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Izin Lokasi (DPMPTSP) Kab. Rokan Hulu
Di –
Pasir Pengaraian

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : FRIADI SUKANTA GINTING
Nomor KTP : 1406011004730001
Alamat rumah : Jln.Kota Lama Ujung Batu
Nomor Telepon : 082171392666

Dengan ini Mengajukan Izin Lokasi dengan keterangan sebagai berikut :

A. Keterangan Tentang Pemohon

1. Nama Badan Usaha /
Perusahaan : PT. HARAPAN GINTING MEDIKA
2. Alamat : Jln. Jendral Sudirman Simpang Ngaso Ujung Batu
3. Nomor Telepon : 082171392666
4. Akta Pendirian
a. Nomor dan Tanggal : 120 -/ 27 Mei 2016
b. Notaris : JULI RAHAYU,SH, MKn.

5. Kedudukan Badan Hukum : Perusahaan Terbatas

6. Nama Pimpinan : FRIADI SUKANTA GINTING
7. Nomor NPWP : 80.700.813.1-221.000

B. Keterangan Tanah Yang dimohon

1. Luas : 1.220 M2
2. Letak
a. Desa : Ujung Batu
b. Kecamatan : Ujung Batu
c. Kabupaten/Kodya : Rokan Hulu
d. Propinsi : Riau
 3. Sketsa/Gambar Kasar : Terlampir
4. Status Tanah (SHM/HGB) : Milik Pribadi
5. Penggunaan Tanah sekarang : Klinik Harapan Medika
6. Rencana Penggunaaan Tanah : RSIA Harapan Medika

C. Pernyataan
1. Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas
materai yang cukup dan dapat dipertanggungjawabkan termasuk data/dokumen
yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.

2. Apabila proyek ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat
dan lingkungan hidup, kami bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk
penggantian kerugian kepada masyarakat.
3. Apabila kami melanggar apa yang dipersyaratkan dan direkomendasikan di dalam
ketentuan perizinan dan melanggar peraturan dan perundang-undangan yang berlaku,
maka kami bersedia dicabut segala perizinan yang diterima dan sanggup
mempertanggungjawabkannya sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku

Pasir Pengaraian, 08 Februari 2018

Pemohon

FRIADI SUKANTA GINTING

Tembusan : Kepada Yth

1. P[t. Bupati Rokan Hulu
2. Kepala BPN Kab. Rokan Hulu
3. Kepala Bapedda kab. Rokan Hulu
4. Arsip