Ujung Batu, 19 September 2017

Kepada :
Yth ; Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Rokan Hulu
Di –
Pasir Pengaraian

Perihal : Permohonan
Izin Mendirikan Rumah Sakit

Dengan Hormat,
Mengacu Kepada Undang Undang Republik Indonesia Nomor : 56 Tahun 2014 Tentang
Klasifikasi dan perizinan Rumah Sakit, Untuk itu yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : FRIADI SUKANTA GINTING
TTL : Lubuk Pakam, 10-04-1973
Pekerjaan : Pns
Alamat : jln. Kota Lama
No KTP : 1406011004730001
No Hp : 082171392666
Mengajukan Permohonan Rekomondasi kepada Bapak untuk memperoleh izin
Mendirikan Rumah Sakit Khusus. Sebagai kelengkpan persyaratan bersama ini saya lampikan
1. Permohonan Matrai 6000
2. Foto Copy KTP ( Kartu Tanda Penduduk)
3. Foto Copy Sertifikat Tanah atas nama pemilik
4. Studi kelayakan
5. Master Plan
6. Detail engineee Design
7. Dokumen pengelola dan pemantauan lingkungan
8. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya dan untuk itu kami
bersedia memenuhi semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan dan atau data yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa
pencabutan izin yang telah di terbitkan sesuai dengan perundang undangan yang berlaku.

Saya Yang bermohon

FRIADI SUKANTA GINTING