Rsia

harapan medika
Jln. Jenderal Sudirman Simpang Ngaso, Ujung Batu – Rokan Hulu – Riau
tepl . (0762) 7363579 hp. 0811760128

PROTAP PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

1. MEMPERSIAPKAN RUANGAN YANG DIPESAN VIA VK, IGD, POLI AN OK

 MEMASANG LAKEN, SELIMUT, SARUNG BANTAL DAN PERLAK (JIKA
DIPERLUKAN)
 MEMBERIKAN TEKO, GELAS, ALAT MANDI, HANDUK, DAN ALAS LANTAI/
TIKAR
 MENGHIDUPKAN AC
2. MENGKONFIRMASI BAHWA RUANGAN YANG DIPESAN TELAH SELESAI
3. IKUT MENGANTAR PASIEN KE RANGAN DAN MEMINDAHKAN PASIEN KE
TEMPAT TIDUR
4. MEMBERIKAN POSISI YANG NYAMAN BAGI PASIEN
5. MEMBERIKAN DAFTAR CHECKLIST PENYERAHAN BARANG PADA KELUARGA
PASIEN UNTUK DITANDA TANGANI
6. OPERAN DENGAN PERAWAT YANG MENYERAHKAN PASIEN (RIWAYAT PASIEN,
DIAGNOSA, STATUS, DIET, DAN THERAPY SELANJUTNYA

TTD

(drg. Wahyu)
 Rsia
harapan medika
Jln. Jenderal Sudirman Simpang Ngaso, Ujung Batu – Rokan Hulu – Riau
tepl . (0762) 7363579 hp. 0811760128

PROTAP PEMULANGAN PASIEN RAWAT INAP

1. PASIEN DINYATAKAN BOLEH PULANG OLEH DOKTER (LANGSUNG TANYAKAN KEPADA

DOKTER YANG MERAWAT OBAT PULANG APA YG AKAN DIBERIKAN DAN KAPAN JADWAL
KONTROL ULANG)

2. MENANDATANGANI SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA BAGI PASIEN YG PULANG ATAS

PERMINTAAN SENDIRI (PAPS)

3. PERAWAT MEMBUAT DISCHARGE PLANNING/PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN DAN

MENJELASKAN KEPADA PASIEN DAN ATAU KELUARGA PASIEN

4. PASIEN DAN ATAU KELUARGANYA MENYELESAIKAN ADMINISTRASI KEUANGAN, BERIKAN

SURAT PENGANTAR PASIEN RAWAT INAP (ACC KASIR)

5. PASIEN BOLEH PULANG DAN DIBERIKAN SURAT KONTROL ,DAN JANGAN LUPA BERIKAN
OBAT PULANG

6. MENAWARKAN ALAT BANTU BRANKART BAGI PASIEN YANG BELUM KUAT BERJALAN SENDIRI

7. MENDAMPINGI PASIEN SAMPAI KE ALAT TRANSPORTASI YANG AKAN DIPAKAI (JIKA RAWAT
INAP RAMAI MINTA TOLONG PADA PETUGAS LAIN)

8. RAPIKAN RUANGAN KEMBALI, PASTIKAN BED RAPI, AC , TV, DAN LAMPU RUANGAN MATI,
STANDART INFUS, TEMPAT TIDUR BAYI KEMBALIKAN PADA TEPAT SEMULA (GUDANG
PENYIMPANAN ALAT)

9. SIMPAN REKAM MEDIK PASIEN DENGAN RAPI

NB: YANG BERTANGGUNGJAWAB ATAS KETIDAKBERESAN PROTAP ADALAH

PERAWAT YANG DINAS

TTD

(drg. Wahyu)
 Rsia
harapan medika
Jln. Jenderal Sudirman Simpang Ngaso, Ujung Batu – Rokan Hulu – Riau
tepl . (0762) 7363579 hp. 0811760128

PROTAP TRANSFUSE DARAH

1. Mencuci tangan
2. Jelaskan pada pasien prosedur yang akan dilakukan
3. Pasang infus dengan selang yang mempunyai filter *(jika pasien belum terpasang infus)
4. Pastikan kantong darah tersedia
5. Cocokkan nomor KODE KANTONG DARAH & SELANG KANTONG dengan NOMOR KODE

SURAT PENGHANTAR
6. Hangatkan kantong darah selama 10 - 15 menit
7. Suntikkan dexamethasone secara intravena 1 ampul
8. Guyurkan cairan infus NaCl 0.9% sebanyak 100 cc
9. Ganti botol cairan dengan kantong darah, atur tetesan sesaui therapy dokter
10. Kaji respon pasien saat transfusi dilakukan
11. Guyurkan kembali NaCl 0.9% sebanyak 100 cc
12. Suntikkan farsix atau Lasix ( furosemide ) secara intravena 1 ampul
13. Observasi keadaan umum pasien
14. Tansfusi selesai dilakukan

TTD

drg. wahyu
 Rsia
harapan medika
Jln. Jenderal Sudirman Simpang Ngaso, Ujung Batu – Rokan Hulu – Riau
tepl . (0762) 7363579 hp. 0811760128

PROTAP PEMBERIAN OBAT INJEKSI

HAL YANG HARUS DI PERHATIKAN

1. Nama Pasien
2. Nama Obat
3. Diagnosa
4. Dosis
5. Waktu Pemberian Obat

ALAT ALAT BOLUS

1. Obat dalam bentuk vial/ampul sudah di dalam spuit sesuai dengan dosis yang di
resepkan
2. Kapas alcohol
3. Bengkok
4. Tempat obat

PROSEDUR TINDAKAN BOLUS

1. Komunikasi
2. Persiapan alat
3. Cuci tangan, pakai sarung tangan
4. Offkan tetesan cairan infus
5. Pada karet yang ada di selang infus terdapat tanda seperti bulatan yaitu untuk titik
penyuntikan atau ada juga terdapat lubang buka tutup khusus untuk membolus.
6. Jika menggunakan lubang buka tutup khusus langsung memisahkan spuit dengan
jarum/nedelnya kemudiah spuit di masukan dan di putar sampai pas jaka sudah dorong
spuit secara perlahan dan sealu kominikasi dengan pasien agar pasien rilexs, mengusap-
usap pembuluh darah vena pasien agar obat masuk dengan lancar. Dorong hingga habis
7. Jika menggunakan karet yang ada di selang infus maka harus menecari titik
penyuntikan yang sudah di beri tanda dengan lingkaran, jika sudah ketemu tusukan
perlahan jarum dan spuit di karet lalu dorong spuit secara perlahan dan sealu
kominikasi dengan pasien agar pasien rilexs, mengusap- usap pembuluh darah vena
pasien agar obat masuk dengan lancar. Dorong hingga habis
8. Cabut spuit/jarum bersihkan kembali dengan alcohol

NB :
 UNTUK PENGHITUNGAN DOSIS OBAT INJEKSI LIHAT LEMBAR DOSIS YANG SUDAH DI
LAMINATING (KONFIRMASI KEMBALI PADA DEVISI YANG MENGANTAR PASIEN (VK, OK,
IGD & POLI)
 ISI FORM PEMBERIAN OBAT INJEKSI ( TANDA TANGAN PERAWAT DAN KELUARGA
PASIEN
TTD

(drg. WAHYU)
 Rsia
harapan medika
Jln. Jenderal Sudirman Simpang Ngaso, Ujung Batu – Rokan Hulu – Riau
tepl . (0762) 7363579 hp. 0811760128

PROTAP PEMBERIAN OBAT ORAL

PERSIAPAN ALAT :

1. Obat sesuai kebutuhan (puyer, tablet, kapsul, sirup)

2. Sendok obat ( untuk obat oral sirup)
3. Gelas dengan air minum dari pasien

PROSEDUR TINDAKAN:

1. Perawat cuci tangan

2. Menyiapkan obat
3. Memeriksa kembali obat yang telah disiapkan dan dicocokkan dengan nama pasien dan
ruangannya
4. Memberitahu pasien jenis obat yang diberi dan fungsinya
5. Memberikan langsung obat kepada pasien dan ditunggu sampai obat tersebut betul-
betul ditelan habis oleh pasien
6. Observasi respon pasien
7. Alat-alat dibersihkan dan dibereskan
8. Perawat cuci tangan

NB : - ISI FORM PEMBERIAN OBAT INJEKSI ( TANDA TANGAN PERAWAT

DAN KELUARGA PASIEN)
- LAPORKAN KEPADA DOKTER YANG MERAWAT JIKA TERDAPAT
REAKSI OBAT YANG LAI DARI BIASANYA

TTD

(drg. WAHYU)
 Rsia
harapan medika
Jln. Jenderal Sudirman Simpang Ngaso, Ujung Batu – Rokan Hulu – Riau
tepl . (0762) 7363579 hp. 0811760128

PROTAP NEBULIZER

INTERVENSI
A. Persiapan Alat :
1. Nebulizer 1 set.
2. Obat untuk bronchodilator
3. Obat untuk terapi aerosol dan pengencernya bila diperlukan.
4. Stetoskop.
5. Tissue.
6. Nierbeken/bengkok.
7. Suction (kalau perlu).
B. Persiapan Klien :
1. Menjelaskan prosedur dan tujuan pemberian terapi inhalasi nebulizer.
2. Memberikan posisi yang nyaman bagi klien; semifowler atau duduk

PROSEDUR PELAKSANAAN NEBULIZER

1. Mencuci tangan.
2. Memakai handscoon bersih.
3. Memasukkan obat kewadahnya (bagian dari alat nebulizer).
4. Menghubungkan nebulizer dengan listrik
5. Menyalakan mesin nebulizer (tekan power on)dan mengecek out flow apakah timbul uap atau
embun.
6. Menghubungkan alat ke mulut atau menutupi hidung dan mulut (posisi) yang tepat.
7. Menganjurkan agar klien untuk melakukan nafas dalam, tahan sebentar, lalu ekspirasi.
8. Setelah selesai, mengecek keadaan umum klien, tanda-tanda vital, dan melakukan auskultasi paru
secara berkala selama prosedur.
9. Menganjurkan klien untuk melakukan nafas dalam dan batuk efektif untuk mengeluarkan sekret.
10. Perhatian :
a)Tetap mendampingi klien selama prosedur (tidak meninggalkan klien).
b) Observasi adanya reaksi klien apabila terjadi efek samping obat.
c)Tempatkan alat nebulizer pada posisi yang aman (jangan sampai jatuh).

EVALUASI
1. Mengobservasi respon pasien selama dan sesudah prosedur terhadap; keadaan umum, tanda-
tanda vital, dan efek samping obat.
2. Mengauskultasi (mendengarkan ) suara nafas pasien.
3. Mengobservasi sputum / sekret yang dikeluarkan pasien

TTD

(drg. WAHYU)
 Rsia
harapan medika
Jln. Jenderal Sudirman Simpang Ngaso, Ujung Batu – Rokan Hulu – Riau
tepl . (0762) 7363579 hp. 0811760128

CATATAN :

1. UNTUK INJEKSI CEFTRIAXONE, LARUTKAN DENGAN AQUABIDEST 10 CC DAN LAKUKAN

SKIN TEST PADA PASIEN ( AWAL PEMBERIAN)
2. JIKA PASIEN DIBERIKAN INJEKSI DEXAMETHASONE INJEKSI SELISIHKAN WAKTU
PEMBERIAN DENGAN OBAT LAIN 10 – 15 MENIT BEGITU JUGA DENGAN INJEKSI
OBATLAINNYA
3. JIKA PASIEN HAMIL RAWAT INAP DIBERI TERAPI DEXAMETHASONE KONFIRMASIKAN
JUMLAH OBAT YANG SUDAH DIBERIKAN PADA DOKTER ( HAMIL CUKUP BULAN 8 AMP)
DAN ( HAMIL MUDA 4 AMP)
4. UNTUK NEBULIZER VENTOLIN PASIEN IGD DAN VK LIHAT FOLLOW UP DOKTER UNTUK
PEMBERIANNYA DAN UNTUK PASIEN ANAK CAMPURKAN DENGAN NaCl 0.9 % SEBANYAK
2 CC (LIHAT KEMBALI FOLLOW UP DOKTER/ KONFIRMASI PADA DEVISI PENGANTAR
PASIEN)
5. TULISKAN JUMLAH PEMBERIAN OBAT (DOSIS) YANG DIBERIKAN PADA PASIEN DI BUKU
PEMBERIAN OBAT PASIEN BAIK INJEKSI MAUPUN ORAL.
CONTOH : UNTUK PASIEN ANAK DIBERI TERAPI PCT INFUS 3 X 1 70 MG , MAKA TULIS
DIBUKU 3 X 7CC BUKAN 3 x 1
6. JIKA DOKTER VISITE PASIEN BERGANTI MAKA TULIS RESEP SENDIRI UNTUK DOKTER
PENGGANTI VISITE SAMPAI VISITE DOKTER BERIKUTNYA
7. PISAHKAN KOP HABIS PASIEN SC, ANTARA OK DAN RAWAT INAP POST SC. BEGITU PULA
JIKA PASIEN SEBELUMNNYA DIRAWAT INAP INDUKSI PARTUS DAN VK.
8. UNTUK RESEP PULANG PASIEN JIKA DOKTER TIDAK MENULISKAN RESEP, MAKA TULIS
SESUAI DENGAN DOSIS PEMBERIAN (LIHAT KEMBALI FOLLOW UP DOKTER)
9. PASIEN POST SC, KETIKA MASUK KAMAR RAWAT INAP PASTIKAN RESEP HABIS PAKAI DI
RUANG OK ADA DALAM REKAM MEDIK, JIKA TIDAK ADA KONFIRMASI DENGAN
PERAWAT RUANG OK
10. SETELAH PASIEN PULANG PASTIKAN RESEP SAMPAI DI BAGIAN APOTIK.

TTD

(drg. WAHYU)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/ tgl lahir :

Umur :

Alamat :

No. Telp/ hp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/ *suami/ *istri/*wali dari:

Nama :

Tempat/ tgl lahir :

Bahwasannya saya memberi izin kepada:

Nama :

Tempat/ tgl lahir :

Alamat :

No. Telp/ hp :

Untuk membawa pulang bayi/ anak saya dalam keadaan sehat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Terima kasih.

Ujung Batu,

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( )

Saksi

( ) ( )
 TUGAS POKOK PERAWAT/PETUGAS RAWAT INAP

DINAS PAGI
NO TUGAS JAM
1 ABSEN 07.30 WIB
2 MENGGANTI SERAGAM 07.30 - 07.40 WIB
3 OPERAN DENGAN DINAS MALAM 07.45 – 08.00 WIB
4 MEMESAN DIET SIANG 09.00 WIB
5 MENDAMPINGI DOKTER VISITE
6 MENAIKKAN THERAPY KE BUKU INJEKSI JIKA ADA THERAPY TAMBAHAN 09.15 WIB
7 MENGUMPULKAN & MENGEMAS OMPRENG SARAPAN & MELAPOR KE
09.30 WIB
SECURITY UNTUK DIANTARKAN
8 MEMBAGIKAN DIET SIANG PASIEN 11.00 WIB
9 MELANJUTKAN THERAPY
10 PERIKSA TTV PASIEN 12.00 WIB
11 OPERAN DENGAN DINAS SIANG 13.45 WIB
12 ISTIRAHAT/ MAKAN SIANG 14.00 – 14.30 WIB
13 KEMBALI BEKERJA 14.30 – 16.00 WIB

DINAS SIANG
NO TUGAS JAM
1 ABSEN 13.30 WIB
2 MENGGANTI SERAGAM 13.30 – 13.40 WIB
3 OPERAN DENGAN DINAS PAGI 13.45 – 14.00 WIB
4 MENGUMPULKAN & MENGEMAS OMPRENG SARAPAN & MELAPOR KE
14.30 WIB
SECURITY UNTUK DIANTARKAN
5 MEMESAN SNACK & DIET SORE PASIEN 14.55 WIB
6 MEMBAGIKAN SNACK & MEMBUATKAN TEH ATAU SUSU 15.00 WIB
7 MEMBAGIKAN DIET SORE SAMBIL MENAWARKAN DAFTAR MENU DIET PAGI
16.00 WIB
BAGI PASIEN VIP
8 MENCUCI GELAS DAN PIRING KECIL TEMPAT SNACK 17.00 WIB
9 PERIKSA TTV PASIEN 18.00 WIB
10 MENGUMPULKAN & MENGEMAS OMPRENG SARAPAN & MELAPOR KE SECURITY
19.30 WIB
UNTUK DIANTARKAN
11 OPERAN DENGAN DINAS MALAM 20.45 WIB

DINAS MALAM
NO TUGAS JAM
1 ABSEN 20.30 WIB
2 MENGGANTI SERAGAM 20.30 – 20.40 WIB
3 OPERAN DENGAN DINAS SORE 20.45 – 21.00 WIB
4 MELANJUTKAN THERAPY
5 MEMESAN DIET PAGI PASIEN 05.00 WIB
6 MENAIKKAN THERAPY KEBUKU INJEKSI
7 MEMBAGIKAN DIET PAGI PASIEN 05.30 WIB
8 PERIKSA TTV PASIEN 06.00 WIB
9 MENGGANTI LAKEN
10 KONFIRMASI PETUGAS VK UNTUK MEMANDIKAN BAYI (JIKA ADA ) 07.10 WIB
11 OPERAN DENGAN DINAS PAGI 07.40 – 08.00 WIB
NB :
1. PENDAMPINGAN DOKTER VISITE JIKA ≤ PUKUL 07.30 WIB DILAKUKAN OLEH DINAS MALAM
2. UNTUK DINAS PAGI STOK OBAT, KAPAS ALKOHOL, KASSA GV DI CHECK DAN ISI JIKA HABIS/
KOSONG
3. UNTUK SNACK PESAN DARI BINTANG BAKERY PUKUL 08.00 WIB
4. KHUSUS PASIEN DEMAM TAWARKAN UNTUK GANTI LAKEN BARU DIPAGI ATAU SORE HARI
5. JIKA PASIEN 1-2 ORANG OMPRENG BOLEH DI ANTARKAN JIKA MENJEMPUT NASI
6. STANTARD PEMESANAN DIET PASIEN ADALAH DENGAN TELP & SMS KE NO PEMESANAN DIET (BU’DE)
7. ENTRI DATA PASIEN SETIAP PERTUKARAN SHIFT

TTD

(drg. WAHYU)
 Rsia
harapan medika
Jln. Jenderal Sudirman Simpang Ngaso, Ujung Batu – Rokan Hulu – Riau
tepl . (0762) 7363579 hp. 0811760128

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur / Tgl Lahir :

Alamat :

Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *sebagai orang tua / *suami / *istri /*wali
dari

Nama :

Umur / Tgl Lahir :

Bahwa orang tersebut diatas belum diperbolehkan pulang oleh dokter dan sudah mendapatkan
penjelasan dari dokter / petugas tentang kondisi pasien dan kelanjutan terapi. Tetapi atas
permintaan keluarga, pasien mau dibawa pulang dan keluarga siap menanggung segala resiko
yang kemungkinan dihadapi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat.

Ujung Batu,

Petugas Yang membuat pernyataan

( ) ( )

saksi

( )