PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN ISKANDAR MUDA

Jln. Nasional (Meulaboh – Tapak Tuan) Km. 28,5 Ujong Patihah Kecamatan Kuala
Telp. (0655) 7141059-7141062 Fax. (0655) 7141060 Kode Pos 23661
Website : http://rsudsim.naganrayakab.co.id - Email Komite PPI : ppirsudnaganraya@gmail.com

FORMULIR SURVEILANS INFEKSI RUMAH SAKIT

Ruangan : ……………………………… No.Rekam Medik :

Departemen : ……………………………… Tgl masuk/Jam : ...... /..... / 20.... / .......... WIB
Cara dirawat : Emergency / Elektif

I. Identitas Pasien
1. Nama Pasien : ............................................................................................
2. Umur : th/ bln/ hr
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Alamat : .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

II. Diagnosa Saat Masuk : ................................................................................................................................

III. Pindah ke Ruangan 1) …………………………………… Tgl ....... /........ / 20....

2) …………………………………… Tgl ....... /........ / 20....

IV. Faktor Resiko Selama Dirawat :

Tgl. Pemasangan Total Tgl.
No Jenis Tindakan / Alkes Lokasi Catatan
Mulai s/d Hari Infeksi
1. Intra vena kateter
Vena Sentral
Vena Perifer

Arteri

Umbilikal

2. Urine Kateter

Suprapubik Kateter

3. Ventilasi Mekanik
Tuba Endotrakeal

Trakeostomi
4. Lain-lain .......................
Drain / WSD

Faktor Penyakit : Hasil Laboratorium :

 HBS Ag : Positif / Negatif / Tidak diperiksa  Leukosit : ………….
 Anti HCV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa  LED : ………….
 Anti HIV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa  GDS : ………….
 Lain-lain : .................................................................

Hasil Radiologi : ………………………………...........…..

Ket :
*WSD : Water Sealed Drainage
*LED : Laju Endap Darah
*GDS : Gula Darah Sewaktu

1/2 RI RM 16 / Rev. 0 / 2017

 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN ISKANDAR MUDA
Jln. Nasional (Meulaboh – Tapak Tuan) Km. 28,5 Ujong Patihah Kecamatan Kuala
Telp. (0655) 7141059-7141062 Fax. (0655) 7141060 Kode Pos 23661
Website : http://rsudsim.naganrayakab.co.id - Email Komite PPI : ppirsudnaganraya@gmail.com

V. Tindakan Operasi : ...................................................................................................................................

1. Diagnosa Medis : ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

2. Tanggal Operasi 1). ............................................... Lama Operasi .............. jam, ......... mnt
2). ............................................... Lama Operasi .............. jam, ......... mnt
3. Jenis Operasi : Bersih Bersih Tercemar Tercemar Kotor
4. Tindakan Operasi : Cito Elektif
5. ASA Score : 1 2 3 4 5

VI. Komplikasi / Infeksi Rumah Sakit

1. IDO ada / tidak ada hari ke .......................
Hasil Kultur : ...........................................................................................................................................
2. ISK ada / tidak ada hari ke .......................
Hasil Kultur : ...........................................................................................................................................
3. Pneumonia (VAP / HAP) ada / tidak ada hari ke ........................
Hasil Kultur : ...........................................................................................................................................
4. IADP ada / tidak ada hari ke .......................
Hasil Kultur : ...........................................................................................................................................
5. Lain-lain (Plebitis / Dekubitus) ada / tidak ada hari ke .......................
Hasil kultur : ............................................................................................................................................
VII. Pemakaian Antibiotika
1. ........................................................... Dosis .............. Mulai tgl ........................ s/d ........................ ( ...... )
2. ........................................................... Dosis .............. Mulai tgl ........................ s/d ........................ ( ...... )
3. ........................................................... Dosis .............. Mulai tgl ........................ s/d ......................... ( ...... )
4. ........................................................... Dosis .............. Mulai tgl ........................ s/d ......................... ( ...... )
(Pr) Profilaksis / (Pe) Pengobatan
Waktu Pemberian : Pre Operasi (Po) / Selama (Se) / Sesudah Operasi (So)

VIII. Tgl. Pasien Keluar RS / Meninggal : ...... /....... / 20....

Rujuk ke RS : ...........................................................................
Diagnosa Akhir : ...........................................................................

Perawat Penanggung Jawab / Pengisi Formulir IPCLN

Kamar Operasi Ruangan

.......................................................................................... ...........................................
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan

Ket :
*ASA : American Society of Aneshtesiologist (lihat di kartu Anesthesi)
*IDO : Infeksi Daerah Operasi
*ISK : Infeksi Saluran Kemih
*VAP : Ventilator Aquired Pneumonia (Pneumonia karena pemakaian ventilator)
*HAP : Hospital Aquired Pneumonia (Pneumonia tanpa pemakaian ventilator)
*IADP : Infeksi Aliran Darah Primer

Catatan :
1. Formulir ini berada dalam dokumen medik pasien
2. Diisi oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut
3. Diperiksa oleh IPCLN setiap hari
4. Setelah pasien pulang, formulir ini diserahkan ke Tim PPI setelah ditandatangani oleh IPCLN

2/2 RI RM 16 / Rev. 0 / 2017