A.

PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Ny.C / 853727

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 48 tahun
Ruangan : Lontara 3 Saraf

Data Pengkajian
Tanggal : 10 September 2018 Jam : S : 36,6 ˚C P : 20 x/mnt N : 84 x/mnt
13.00 Wita SaO2 : 99 %
Cara dengan : TD : 130/80 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring ⃝ Duduk
⃝ Brankard ⃝ Lainnya : Tempat
Tidur
Datang melalui : TB : 155 cm BB : 48 IMT : 18,75 kg/m2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk : Hemiparese Dextra e.c SOL IC
Diagnosis Medis : Hemiparese Dextra e.c SOL IC
Keluhan utama : Nyeri Kepala dan Tidak bisa bergerak sebelah kanan
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : As. Mefenamat ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursi roda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/Tidak
⃝ Hipertensi : Ya ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : paru ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya : Kejang
Riwayat operasi : Ya Caesar anak ke 3 tahun 2010 dan post op soft tissue tahun 2015
Merokok : Ya/ tidak
Konsumsi alcohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ Tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan Guru ⃝ Lainnya
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Keterangan : Pernah dirawat di RS Ambon selama 2 minggu dengan penyakit yang sama
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝ Gangguan Penglihatan : Ya pasien memakai kacamata
MATA, TELINGA,

⃝Gangguan pendengaran : Tidak ada

⃝ Gangguan penciuman : Tidak ada
HIDUNG

⃝ Kemerahan : Tidak ada ⃝ Bengkak : Tidak ada ⃝ Drainase: Tidak ada

⃝ Nyeri : Tidak ada ⃝ Lesi : Tidak ada
Catatan:
Gangguan penglihatan, pasien memakai kacamata sehari-hari

⃝ Asimetri : Tidak ⃝ Takipnea : Tidak ⃝ Crackles : ⃝Kanan atas/bawah ⃝ Kiri atas/bawah

RESPIRASI

⃝ Bentuk dada : Normal ⃝ Bradipnea : Tidak ⃝ Sputum-warna : Tidak

⃝ Batuk : Tidak ⃝ Dispnea : Tidak
⃝ Wheezing : ⃝Kanan atas/bawah ⃝ Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 :
Catatan :
Tidak ditemukan masalah pada respirasi
⃝ Takikardi : Tidak ⃝ Iregular: Tidak ⃝ Tingling: Tidak ⃝ Edema: Tidak
VASKULAR

⃝ Bradikardi : Tidak ⃝ Murmur: Tidak ⃝ Mati rasa :Tidak ⃝ Nadi tidak teraba: Tidak
KARDIO

Catatan :

⃝ Distensi: Tidak ⃝ Hipoperistaltik : Tidak

⃝ Anoreksia Tidak ⃝ Diare : Tidak ⃝ Inkontinensia Tidak
INTESTINAL

⃝ Rigiditas : Tidak ⃝ Hiperperistaltik : Tidak ⃝ Disfagia Tidak ⃝ Konstipasi Tidak

GASTRO

⃝ Ostomi : Tidak
⃝ Diet khusus: Tidak ⃝ Intoleransi diit : Tidak
Catatan :
Tidak ditemukan masalah pada gastrointestinal

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir : Ya ⃝ Dekubitus : Stage 1/ 2/ 3/ 4

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari :Tidak ⃝ TPN/PPN/tube feeding : Ya
NUTRISI

⃝ Diare-frekuensi : Tidak /hari ⃝ Malnutrisi : Tidak

Catatan :
Riwayat penurunan BB 6 kg, pasien makan 3 kali sehari dan porsi dihabiskan

⃝ Disuria:Tidak ⃝ Hesitansi: Tidak ⃝ Nokturia: Tidak ⃝ Folley :Ya

GENITOURINARI
/ GINEKOLOGI

⃝ Menopause: Tidak ⃝ Lendir : Tidak

⃝ Frekuensi : 3-4 kali/hari⃝ Inkontinensia ; Tidak ⃝ hematuria: Tidak ⃝ Urostomy: Tidak ⃝
Kehamilan : Tidak
 Catatan :

Urine keluar nampak kekuningan tidak pekat

⃝ Konfusi :Tidak ⃝ Sedasi: Tidak ⃝ Pupil non reaktif: Tidak ⃝ vertigo: Tidak
⃝ Tremor: Tidak ⃝ tidak seimbang: Tidak
⃝ Koma: Tidak ⃝ letargi: Tidak ⃝ afasia: Tidak ⃝ Sakit kepala: Ya
⃝ mati rasa: Tidak ⃝ Paralise: Ya
⃝ Semi-koma: Tidak ⃝ Suara serak: Tidak ⃝ Seizure: Tidak ⃝ Tingling: Tidak
⃝ Kelemahan : Ya
Catatan :
- Pasien kooperatif
- GCS E4M6V5
NEUROLOGI

- Extremitas kanan sulit digerakkan

- Nervus I (Olfaktori/Penciuman) : pasien dapat membedakan bau
- Nervus II (Optikus/Penglihatan): sulit dinilai
- Nervus III,IV,VI (Okulamotoris, Trochealis, abdusen) : gerak bola mata normal dengan
bentuk bulat dan isokor sedangkan reflex pupil dengan cahaya terjadi miosis pada mata
yang disenter
- Nervus V (Trigeminus) :sensorik dan motorik normal
- Nervus VII (Fasialis/mimik wajah : pengecapan normal, klien dapat makan nasi dan
minum susu, otot mimik wajah simetris antara sinistra dan dexstra
- Nervus VIII (Vestibulocochlearis/pendengaran dan kesimbangan) : sulit dinilai
- Nervus IX (Glosofaringeus/sensasi rasa) : sulit dinilai
- Nervus X (Vagus/refleks muntah dan menelan ):Kemampuan menelan normal
- Nervus XI (aksesoris/menggerakkan bahu) : klien dapat menggerakkan bahu sinistra,
dextra tidak dapat digerakkan
- Nervus XII (Hipoglasus/gerakan lidah) : lidah dapat digerakkan
⃝ Bengkak: Tidak ⃝ Diaforesis : Tidak ⃝ Lembab: Ya
⃝ prosthesis: Tidak ⃝ Warna kulit : Sawo Matang ⃝ teraba panas: teraba Hangat
⃝ atrofi/deformitas: Tidak ⃝ turgor buruk: Tidak ⃝ teraba dingin: Tidak ⃝ Drainase : Tidak
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan :
 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik
Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar
Aktivitas 1. Di tempat 2. Kursi roda 3. Jalan 4. Jalan Sendiri
tidur dengan
NORTON SCALE (Skin Risk

bantuan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Sangat 3. Agak 4. Bebas
bergerak terbatas terbatas bergerak
Assessment)

Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen

urin dan alvi inkontinen kadang
urin inkontinen
urin
Ket : Skor :
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 : resiko Resiko
rendah 14 Sedang
Decubitus

Mengendalikan rangsang 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu 2. Mandiri

BAB pencahar

Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak 2. Mandiri

BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh 1. Mandiri
bantuan
Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung pada 2. Mandiri
celana, membersihkan, orang lain beberapa
menyiram jamban pada setiap kegiatan
BARTEL INDEX (Functional Status Assassment)

kegiatan
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri
memotong
makanan
Berubah posisi dari berbaring 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih 2. Dibantu 1 3. Mandiri
ke duduk dari 2 orang atau 2 orang
Berpindah/berjalan 0. tidak mampu 1. dengan kursi 2. dibantu 1 3. mandiri
roda orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian dibantu 2. mandiri
Mandi 0. tergantung 1. mandiri
Total Skor: 7 Ketergantungan
berat
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0
terakhir
Diagnosis medis sekunder > Tidak = 0 Ya = 15 15
1
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0
FALL RISK

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 0
Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak sesuai 0
= 15
Total Skor: 40 Resiko Rendah
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
 Skala nyeri : Sedang ⃝ Skala angka 4 ⃝ Face scale
Lokasi : Kepala
Onset : Akut, terus-menerus,kurang lebih seminggu yang lalu,
NYERI

Paliatif : Aktivitas (merubah posisi)

Kualitas : sedang
Medikasi : Paracetamaol 500 mg/8 jam/Oral
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan ⃝ aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Infus RL 20 tts/menit Mengembalikan Komposisi elektrolit dan
IV keseimbangan elektrolit konsentrasinya yang sangat serupa
pada keadaan dehidrasi dengan yang dikandung cairan
dan syok hipovolemik. ekstraseluler. Natrium merupakan
kation utama dari plasma darah dan
menentukan tekanan osmotik.
Klorida merupakan anion utama di
plasma darah. Kalium merupakan
kation terpenting di intraseluler dan
berfungsi untuk konduksi saraf dan
otot. Elektrolit-elektrolit ini
dibutuhkan untuk menggantikan
kehilangan cairan pada dehidrasi
dan syok hipovolemik termasuk
syok perdarahan.
Citikolin 500 mg/12 jam/intra Memperbaiki sirkulasi Citicolin tampaknya mampu
vena darah otak meningkatkan senyawa kimia
otakbernama phosphatidylcholine ya
ng penting bagi berjalannya fungsi
otak. Metabolisme glukosa pada
otak, aliran darah, dan konsumsi
MEDIKASI

oksigen ke otak diduga juga bisa

ditingkatkan dengan pemberian obat
ini
Omeprazole 400 mg/12 jam/intra Menurunkan kadar Secara reversibel mengurangi
vena asam lambung sekresi asam lambung dengan
menghambat secara spesifik enzim
lambung pompa proton H+/K+ ATP
ase dalm sel parietal. .
Mecobolamin 1 amp/24 jam/intravena Mecobalamin adalah Pada penderita anemia , obat ini
salah satu bentuk kimia bisa meningkatkan pembentukan sel
dari vitamin B12 darah merah dengan membantu
(cobalamin), yaitu pematangan dan proses pembelahan
vitamin larut air yang sel darah merah.
memegang peranan
penting dalam
pembentukan darah
serta menjaga system
saraf dan otak
Phenytoin 100 mg/12 jam/oral Phenytoin adalah obat Phenytoin bekerja dengan cara
yang digunakan menstabilkan aktivitas elektrik
mencegah serangan tersebut sehingga kejang dapat
epilepsi dicegah
Dexametason 5 mg/12 jam/intravena Golongan kortikosteroid Mengurangi inflamasi dengan
menekan migrasi neutrofil,
mengurangi produksi mediator
inflamasi dan menurunkan
permeabilitas kapiler yang semula
tinggi dan menekan respon imun
Paracetamol 500 mg/8 jam/oral Diindikasikan untuk Paracetamol mengurangi rasa sakit
mengurangi demam dan dengan cara menurunkan produksi
rasa sakit (antipiretik) zat dalam tubuh yang disebut
prostaglandin. Prostaglandin adalah
unsur yang dilepaskan tubuh
sebagai reaksi terhadap kerusakan
jaringan atau infeksi, yang memicu
terjadinya peradangan, demam, dan
rasa nyeri. Paracetamol
menghalangi produksi
prostaglandin, sehingga rasa sakit
dan demam berkurang.
Diazepam 10 mg/ekstra/IV Golongan Mempengaruhi neurotransmiter,
benzodiazepine yang mengatasi gangguan
dapat mempengaruhi kecemasan,insomnia,kejang-kejang
sistem saraf otak dan
memberikan efek
penenang
Ampicilline 2 gr/6 jam/intravena Golongan antibiotik Ampicilline mampu menembus
untuk mencegah dinding sel bakteri gram-positif dan
terjadinya infeksi beberapa bakteri gram-negatif.
Ampicilline bertindak sebagai
inhibitor ireversibel dari enzim
transpeptidase yang dibutuhkan oleh
bakteri untuk sintesis dinding sel

Ciprofloxacine 250 ml/12 jam/intravena Golongan 

antibiotik Ciprofloxacin merupakan
untuk mencegah antibiotika golongan fluorokuinolon,
terjadinya infeksi bekerja dengan cara mempengaruhi
enzim DNA gyrase bakteri dan
merupakan antibiotika untuk bakteri
Gram negatif dan gram positif yang
sensitif.
Metronidazole 500 mg/8 jam/intravena Golongan Metronidazole akan diabsorpsi oleh
nitroimidazole anti bakteri anaerob dan
mikroba mengobati protozoa.Setelah terabsorpsi,
berbagai macam infeksi direduksi secara non-enzimatik
untuk menghasilkan senyawa
beracun yaitu senyawa radikal
bebasdengan gugus nitroso.
Senyawa tersebut akan masuk ke
dalam DNA bakter, terikat secara
kovalen dengan sel bakteri dan
merusak struktur heliks DNA
membunuh sel bakteri
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena Golongan antibiotik Ceftriaxone bekerja dengan
mencegah terjadinya menghambat sintesis mucopeptide
infeksi di dinding sel bakteri. Beta-laktam
bagian dari Ceftriaxone mengikat
carboxypeptidases, endopeptidases,
dan transpeptidases dalam membran
sitoplasma bakteri. Enzim ini
terlibat dalam sintesis sel-dinding
dan pembelahan sel. Dengan
mengikat enzim ini, Ceftriaxone
menghasilkan pembentukan dinding
sel yang rusak dan kematian sel.
Menghambat sintesis dinding sel
bakteri Bakteri akan mengalami
lisis karena aktivitas enzim autolitik
(autolisin dan murein hidrolase)
saat dinding sel bakteri terhambat.
 Hasil CT Kepala (Tanpa Kontras dan dengan kontras irisan axial reformat coronal dan
sagital)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Abses cerebri lobus frontoparietal sinistra

- Midline shift ke kanan sejauh 0,2 cm
Foto thorax AP :Cor dan Pulmo Normal
Pemeriksaan MRI
 Spondylosis cervicalis
 MR Myelografi tampak stenosis canalis spinalis level cervical setinggi level C4-5,C5-
6,C6-7
 Bulging disc CV C2-3, C3-4, C5-6, C7-TI yang menekan thecal sac
 Degenerative disc disease

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

Darah Rutin
WBC 14,09 4,00-10,00 Normal
RBC 3,63 4,00-6,00 Normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HGB 8,2 12,0-16,0 Rendah

PLT 267 150-500 Normal
Kimia Darah
GDS 116 140 Hipoglikemia
Fungsi Ginjal
Ureum 14 10-50
Normal
kreatinin 0,46 L(<1.3), P(<1.1
Fungsi Hati
SGOT 18 <38 Normal
SGPT 14 <41 Normal
Elektrolit
Natrium 144 136-145
Kalium 3.6 3.5-5.1 Normal
Klorida 104 97-111
Hematologi
Fe (Besi) 22 L(59-148),P(37-148) Anemia
TIBC 365 274-389
GENOGRAM

Keterangan :

: Laki – Laki

: Perempuan

: Laki – Laki Meninggal

: Perempuan Meninggal

: Pasien

: Tinggal Serumah

Orang tua ( ayah) meninggal karena hipoglikemia

Kesimpulan : Tidak ada penyakit turunan dalam keluarga Ny. C
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

 Keluarga pasien mengatakan pasien  Keadaan umum lemah
mengalami kelemahan tubuh sisi kanan dan  Kelemahan tubuh sisi kanan
susah bergerak  Kekuatan otot
 Keluarga pasien mengatakan pasien sering 3 5
mengeluh nyeri kepala dirasakan sudah
seminggu 4 5
 Keluarga pasien mengatakan pasien  Hasil CT-Scan kepala:
melakukan aktivitasnya di tempat tidur  Abses cerebri lobus frontoparietal sinistra
 Pasien mengatakan nyeri kepala  Midline shift ke kanan sejauh 0,2 cm
 Ekspresi wajah nampak meringis
 TTV :
TD :130/80 mmHg
S: 36,6oC
N: 84x/menit
P:20x/menit
 Hasil laboratorium:
HGB 8,2 g/dL
GDS 116 mg/dl
 Skala nyeri 4
P : Aktivitas (saat berubah posisi)
Q : Ditusuk-tusuk
R: Kepala
S: Nyeri sedang skala 4 (Nyeri sedang)
T : Terus-menerus
 Nilai total barteks indeks 7 (ketergantungan
total)
 Nilai total Fall Risk 40 (Resiko tinggi)
 Nilai total skin risk 14 (Resiko sedang dekubitus)
B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA

NO DATA FOCUS MASALAH

1 DS : Nyeri Akut berhubungan
 Pasien mengatakan nyeri kepala dengan agen cedera
 Keluarga pasien mengatakan pasien sering mengeluh nyeri biologis
kepala dirasakan sudah seminggu Domain 4 Kelas 2
DO :
 Hasil CT-Scan kepala:
 Abses cerebri lobus frontoparietal sinistra
 Midline shift ke kanan sejauh 0,2 cm
Pemeriksaan MRI
 Spondylosis cervicalis
 MR Myelografi tampak stenosis canalis spinalis level
cervical setinggi level C4-5,C5-6,C6-7
 Bulging disc CV C2-3, C3-4, C5-6, C7-TI yang menekan
thecal sac
 Degenerative disc disease
 Ekspresi wajah nampak meringis
 Skala nyeri 4
P : Aktivitas (saat berubah posisi)
Q : Ditusuk-tusuk
R: Kepala
S: Nyeri sedang skala 4
T : Terus-menerus

2 DS : Hambatan mobilitas fisik

 Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kelemahan berhubungan dengan
tubuh sisi kanan dan susah bergerak gangguan neuromuscular
 Keluarga pasien mengatakan pasien melakukan aktivitasnya di (Hemiparese Dextra)
tempat tidur Domain 12 Kelas 1
DO :
 Keadaan umum lemah
 Kelemahan tubuh sisi kanan
 Kekuatan otot
3 5

4 5
 Hasil laboratorium:
HGB 8,2 g/dL
GDS 116 mg/dl
  Skala nyeri 4
P : Aktivitas (saat berubah posisi)
Q : Ditusuk-tusuk
R: Kepala
S: Nyeri sedang skala 4 (Nyeri sedang)
T : Terus-menerus
 Nilai total barteks indeks 7 (ketergantungan total)
3 Faktor Resiko : Resiko kerusakan integritas
 Nilai Total Fall Risk = 40 (Resiko tinggi) kulit berhubungan dengan
 Nilai total barteks indeks 7 (ketergantungan total) imobilisasi fisik
 Nilai total skin risk 14 (Resiko sedang dekubitus) Domain 11 Kelas 2
 Keadaan umum lemah
 Kelemahan tubuh sisi kanan
 Kekuatan otot
3 5
4 5
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. C Umur : 48 tahun

Diagnosa Medis : Hemiparese Dextra e.c SOL IC
Ruang Rawat : Lontara 3 Bawah Belakang (Neuro)
NO DIAGNOSA
1. Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik : Nyeri akut
(00132)
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
biologis, ditandai dengan :
DS :
 Pasien mengatakan nyeri kepala
 Keluarga pasien mengatakan pasien
sering mengeluh nyeri kepala dirasakan
sudah seminggu
DO :
 Hasil CT-Scan kepala:
 Abses cerebri lobus frontoparietal
sinistra
 Midline shift ke kanan sejauh 0,2 cm
Pemeriksaan MRI :
 Spondylosis cervicalis
 MR Myelografi tampak stenosis
canalis spinalis level cervical setinggi
level C4-5,C5-6,C6-7
 Bulging disc CV C2-3, C3-4, C5-6,
C7-TI yang menekan thecal sac
 Degenerative disc disease
 Ekspresi wajah nampak meringis
Nomor RM : 853727
TUJUAN INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manejemen Nyeri (1400)
selama 3 x 24 jam diharapkan Pasien tidak  Lakukan pengkajian nyeri secara
mengalami nyeri, dengan kriteria komprehensif termasuk lokasi, kerakteristik,
1. Kontrol nyeri (1605): durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor
Mampu mengontrol nyeri (tahu prepitasi
penyebab nyeri, mampu menggunakan  Observasi reaksi non verbal dari
tehnik nonfarmakologi untuk ketidaknyamanan
mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk
2. Tingkat Nyeri: (2102) mengetahui pengalaman nyeri pasien
a. Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
dengan menggunakan manajemen  Penatalaksanaan pemberian analgetik
nyeri
b. Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
c. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
d.Tanda vital dalam rentang normal
  Skala nyeri 4
P : saat berubah posisi
Q : ditusuk-tusuk
R: kepala
S: nyeri sedang skala 4
T : Hilang timbul
2. Domain 4 : Aktivitas/Istirahat NOC NIC
Kelas 2 : aktivitas olahraga : hambatan Posisi tubuh : berinisiatif sendiri Pengaturan posisi
mobiltas fisik (00085) Kriteria hasil:  Monitor kemampuan pasien dalam
Hambatan mobilitas fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan melakukan ambulasi
dengan gangguan neuromuscular selama 3x24 jam klien dapat :  Dorong pasien untuk terlibat dalam
( hemiparese dextra), ditandai dengan :  Mengganti posisi dari sisi kiri ke perubahan posisi
DS : kanan atau sebaliknya sambil  Posisikan pasien sesuai kesejajaran yang
 Keluarga pasien mengatakan pasien berbaring tepat
mengalami kelemahan tubuh sisi kanan  Tonus otot dextra meningkat  Dorong keluarga melakukan ROM pasif
dan susah bergerak Bantuan perawatan diri
 Keluarga pasien mengatakan pasien  Bantu pasien menerima kebutuhan
melakukan aktivitasnya di tempat tidur terkait ketergantungannya.
DO :  Ajarkan keluarga mendukung
 Keadaan umum lemah kemandirian dengan membantu hanya
 Kelemahan tubuh sisi kanan ketika pasien tidak mampu melakukan.
 Kekuatan otot  Penatalaksaan terapi medik
3 5

4 5
 Hasil laboratorium:
HGB 8,2 g/dL
GDS 116 mg/dl
 Skala nyeri 4
P : Aktivitas (saat berubah posisi)
Q : Ditusuk-tusuk
 R: Kepala
S: Nyeri sedang skala 4 (Nyeri sedang)
T : Terus-menerus
 Nilai total barteks indeks 7
(ketergantungan total)
3. Domain 11 : Keamanan dan perlindungan NOC : NIC :
Kelas 2 : Cedera Fisik : Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Memandikan :
integritas kulit (00047) selama 3 x 24 jam diharapkan Pasien tidak  Mandikan pasien dengan cara yang tepat,
Resiko kerusakan integritas kulit mengalami kerusakan integritas kulit, gunakan air dengan suhu yang nyaman
berhubungan dengan imobilisasi fisik, dengan kriteria :  Bantu pasien dalam perawatan perineal
ditandai dengan : Integritas Jaringan Kulit (1101) :  Berikan krim pada kulit yang kering
Faktor Resiko :  Suhu kulit tidak terganggu  Berikan bedak kering pada lipatan kulit yang
 Nilai Total Fall Risk = 40 (Resiko tinggi)  Elastisitas tidak terganggu dalam
 Nilai total barteks indeks 7  Integritas kulit tidak terganggu  Monitor kondisi kulit saat mandi
(ketergantungan total)  Hidrasi tidak terganggu  Monitor fungsi kemampuan saat mandi
 Nilai total skin risk 14 (Resiko sedang  Tekstur kulit tidak terganggu Perawatan Tirah baring
dekubitus)  Pigmentasi abnormal tidak ada  Posisikan sesuai body aligmant yang tepat
 Keadaan umum lemah  Lesi pada kulit tidak ada  Menghindari menggunakan kain linen yang
 Kelemahan tubuh sisi kanan  Kelembapan kulit tidak terganggu teksturnya kasar
 Kekuatan otot  Jaga kain linen tetap bersih, kering dan bebas
3 5 kerutan
4 5  Balikkan pasien tiap 2 jam
 Monitor kondisi kulit
 Ajarkan latihan di tempat tidur dengan cara
yang tepat
 CATATAN IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny.C Umur : 48 tahun

Diagnosa Medis : Himiparese Dextra e.c SOL IC Nomor RM : 853727
Ruang Rawat : Lontara 3 Bawah Belakang (Neuro)

Diagnosa : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi

Senin, 10 Pukul 09.00 Pukul 14.00
Sept 2018 1. Memperkenalkan diri dan melakukan kontak pada pasien dan keluarga S:
Hasil : Pasien dan keluarga kooperatif  Pasien mengatakan nyeri pada kepala
2. Melakukan pengkajian awal menggunakan format yang telah disediakan  Pasien mengatakan nyeri dirasakan terus-
3. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, menerus seperti tertusuk-tusuk
kerakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor prepitasi 0:
Hasil :  Nyeri dirasakan saat pasien berubah posisi
P : Pasien mengatakan nyeri bertambah jika merubah posisi (bergerak) dan  Pasien nampak meringis saat bergerak
berkurang jika istirahat  Nyeri skala 4 (nyeri sedang)
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk  TTV :
R : Nyeri di daerah kepala  TD : 130/80, S : 36.6 OC
S : skala nyeri 4 ( nyeri sedang)  HR : 84x/i, RR : 20x/i
T : nyeri muncul terus-menerus A : Nyeri belum teratasi
4. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan P:
Hasil : Pasien nampak meringis  Lanjutkan intervensi
5. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
 Lakukan pengkajian nyeri secara
nyeri pasien
komprehensif termasuk lokasi, kerakteristik,
Hasil : pasien mengatakan jika nyeri datang terus-menerus dan bertambah berat
durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor
bila beraktivitas
prepitasi
6. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
 Observasi reaksi non verbal dari
Hasil : pasien diajarkan tehnik relaksasi napas dalam
ketidaknyamanan
 7. Penatalaksanaan pemberian analgetik  Gunakan tehnik komunikasi terapautik untuk
Hasil : diberikan paracetamol 500 mg/8 jam/oral mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Penatalaksanaan pemberian analgetik
Selasa, 11 Pukul 20.45 Rabu 12 Sept 2018, Pukul 07.00
Sept 2018 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, S : Pasien mengatakan nyeri pada kepala berkurang
kerakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor prepitasi O:
Hasil :  Nyeri dirasakan saat pasien berubah posisi
P : Pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak dan berkurang jika  Pasien nampak mulai rileks saat bergerak
istirahat  Nyeri skala 2 (nyeri ringan)
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk  Pasien menarik napas dalam saat nyeri
R : Nyeri di daerah kepala  Nyeri muncul tiap 30 menit
S : skala nyeri 4 ( nyeri sedang)  TTV :
T : Nyeri muncul terus-menerus  TD : 120/80, S : 36,4 OC
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan  HR : 80x/i, RR : 20x/i
Hasil : pasien nampak meringis A : Nyeri teratasi sebagian
3. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman P:
nyeri pasien  Lanjutkan intervensi
Hasil : pasien mengatakan jika nyeri datang berusaha tidur  Lakukan pengkajian nyeri secara
4. Mengevaluasi tentang teknik non farmakologi komprehensif termasuk lokasi, kerakteristik,
Hasil : pasien melakukan tehnik relaksasi napas dalam jika nyeri kepala durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor
muncul prepitasi
5. Penatalaksanaan pemberian analgetik  Observasi reaksi non verbal dari
Hasil : diberikan obat paracetamol 500 mg/8 jam/oral ketidaknyamanan
 Penatalaksanaan pemberian analgetik

Rabu, 12 Sept Pukul 13. 40 Pukul 20.00

2018 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, S : Pasien mengatakan nyeri pada kepala berkurang
kerakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor prepitasi O:
Hasil :  Nyeri dirasakan saat pasien berubah posisi
P : Pasien mengatakan nyeri berkurang  Pasien nampak mulai rileks saat bergerak
 Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk  Nyeri skala 2 (nyeri ringan)
R : Nyeri di daerah kepala  Pasien menarik napas dalam saat nyeri
S : skala nyeri 2 ( nyeri ringan)  Nyeri muncul tiap 30 menit
T : Nyeri muncul terus-menerus  TTV :
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan  TD : 120/70, S : 36 OC
Hasil : pasien nampak rileks, sesekali meringis  HR : 76x/i, RR : 20x/i
3. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman A : Nyeri teratasi sebagian
nyeri pasien P:
Hasil : pasien mengatakan nyeri berkurang, bila nyeri muncul pasien berusaha  Lanjutkan intervensi
tidur  Lakukan pengkajian nyeri secara
4. Mengevaluasi tentang teknik non farmakologi komprehensif termasuk lokasi,
Hasil : pasien melakukan tehnik relaksasi napas dalam jika nyeri kepala kerakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
muncul dan faktor prepitasi
5. Penatalaksanaan pemberian analgetik  Observasi reaksi non verbal dari
Hasil : diberikan obat paracetamol 500 mg/8 jam/oral ketidaknyamanan
 Penatalaksanaan pemberian analgetik

Diagnosa : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular (Hemiparese Dextra)

Senin, 10 Sept Pukul 09.00 Pukul 14.00

2018 1. Monitor kemampuan pasien dalam melakukan ambulasi S : Keluarga klien mengatakan tubuh sebelah kanan
Hasil : Pasien dibantu keluarga sulit bergerak
2. Mendorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi O:
Hasil : Membantu pasien merubah posisi tidur dari miring kiri ke miring  Pasien nampak lemas
kanan, sambil meminta pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi,  Nyeri kepala bila bergerak
menyokong leher pasien dengan tepat dan menyarankan keluarga  Pasien dibantu dalam merubah posisi
melakukannya setiap 2 jam (miring kiri dan kanan, serta duduk)
3. Memposisikan pasien sesuai kesejajaran yang tepat  Semua ADL pasien dibantu perawat dan
Hasil : dalam posisi terlentang head up 200-300 keluarga (mandi, berpakaian, eliminasi,
4. Menyokong leher pasien dengan tepat makan, minum)
Hasil : dalam posisi terlentang head up 200-300  Ektremitas kanan susah digerakkan
  Pasien menjalani terapi medik
5. Mendorong keluarga melakukan ROM pasif  Kekuatan otot
3 5
Hasil : keluarga memahami pentingnya latihan dan mau melakukan latihan
4 5
A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi
 Dorong pasien untuk terlibat dalam
perubahan posisi
 Posisikan pasien sesuai kesejajaran yang
tepat
 Sokong leher pasien dengan tepat
 Dorong keluarga melakukan ROM pasif
 Bantu pasien menerima kebutuhan terkait
ketergantungannya.
 Ajarkan keluarga mendukung kemandirian
dengan membantu hanya ketika pasien
tidak mampu melakukan.
 Penatalaksaan terapi medik
Selasa, 11 Sept Pukul 20.45 Rabu 12 September 2018, Pukul 07.00
2018 1. Mengobservasi pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi S : Keluarga klien mengatakan tubuh sebelah kanan
Hasil : Keluarga dan pasien melakukan perubahan posisi sulit bergerak
2. Mempertahankan pasien sesuai kesejajaran yang tepat O:
Hasil : pasien dalam posisi miring kiri dan kanan dengan head up 200-300  Pasien nampak lemas
3. Mempertahankan leher pasien dengan tepat  Nyeri kepala bila bergerak
Hasil : pasien dalam posisi miring kiri dan kanan dengan head up 200-300  Pasien dibantu dalam merubah posisi (miring
4. Mengobservasi keluarga melakukan ROM pasif kira dan kanan, serta duduk)
Hasil : keluarga memahami pentingnya latihan dan mau latihan  Semua ADL pasien dibantu perawat dan
keluarga (mandi, berpakaian, eliminasi,
makan, minum)
  Kekuatan otot
3 5
4 5
 Ektremitas kanan susah digerakkan
A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi
 Dorong pasien untuk terlibat dalam
perubahan posisi
 Dorong keluarga melakukan ROM pasif
 Bantu pasien menerima kebutuhan terkait
ketergantungannya.
 Penatalaksaan terapi medik
Rabu, 12 Sept Pukul 13.40 Pukul 20.30
2018 1. Mengobservasi pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi S : Keluarga klien mengatakan tubuh sebelah kanan
Hasil : Keluarga dan pasien melakukan perubahan posisi sulit bergerak
O:
2. Mempertahankan pasien sesuai kesejajaran yang tepat
 Pasien nampak lemas
Hasil : Pasien dalam posisi miring kiri dan kanan dengan head up 200-300  Nyeri kepala bila bergerak
3. Mempertahankan leher pasien dengan tepat  Pasien dibantu dalam merubah posisi (miring
Hasil : pasien dalam posisi miring kiri dan kanan dengan head up 200-300 kira dan kanan, serta duduk)
 Semua ADL pasien dibantu perawat dan
4. Mengobservasi keluarga melakukan ROM pasif
keluarga (mandi, berpakaian, eliminasi,
Hasil : keluarga mampu melakukan ROM pasif makan, minum)
 Kekuatan otot
3 5
4 5
 Ektremitas kanan susah digerakkan
A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi
  Dorong pasien untuk terlibat dalam
perubahan posisi
 Dorong keluarga melakukan ROM pasif
 Bantu pasien menerima kebutuhan terkait
ketergantungannya.
 Penatalaksanaan terapi medik

Diagnosa : Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik

Senin, 10 Sept Pukul 09.30 Pukul 14.00

2018 1. Memandikan pasien dengan cara yang tepat, gunakan air dengan suhu yang S : Keluarga mengatakan pasien belum bisa
nyaman beraktivitas mandiri
Hasil : Pasien dimandikan ditempat tidur dalam posisi berbaring menggunakan O:
air hangat  Tekstur kulit normal
2. Membantu dalam pasien dalam perawatan perineal  Tidak ada lesi
Hasil : setelah pasien dimandikan dilakukan perawatan perianal dan vulva  Kelembapan normal
hygiena  Hidrasi normal
3. Memberikan krim pada kulit yang kering  Pasien dimandikan tiap pagi
Hasil : Mengoleskan lotion pada kulit yang kering  Linen diganti setiap 2 hari sekali dan diganti
4. Memberikan bedak kering pada lipatan kulit yang dalam setelah selesai mandi
Hasil : Diberikan bedak jhonson pada lipatan paha dan ketiak  Diberikan lotion dan bedak tabur pada
5. Memonitor kondisi kulit saat mandi
daerah yg kering dan daerah lipatan
Hasil : Tekstur kulit normal
 Mandikan pasien dengan air hangat
6. Memonitor fungsi kemampuan saat mandi
 Pasien menggosok gigi 1 kali sehari
Hasil : Pasien tidak mampu miring kanan dan kiri, duduk, pasien dibantu oleh
A : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
perawat dan keluarga
P:
7. Memposisikan sesuai body aligmant yang tepat
 Pertahankan intervensi
Hasil : Head up 200-300
 Mandikan pasien dengan cara yang tepat,
8. Menghindari menggunakan kain linen kasur yang teksturnya kasar
gunakan suhu yang nyaman
Hasil : Kain linen yang digunakan lembut dan halus
 Bantu pasien dalam perawatan perineal
 Berikan krim pada kulit yang kering
 9. Menjaga kain linen kasur tetap bersih, kering dan bebas kerutan  Berikan bedak kering pada lipatan kulit yang
Hasil : Mengganti kain linen setelah memandikan dalam
10. Membalikkan pasien tiap 2 jam  Monitor kondisi kulit saat mandi
Hasil : Memberikan edukasi bagi keluarga untuk miring kiri miring kanan  Monitor fungsi kemampuan saat mandi
tiap 2 jam  Posisikan sesuai body aligmant yang tepat
11. Mengajarkan latihan di tempat tidur dengan cara yang tepat  Menghindari menggunakan kain linen kasur
Hasil : Pasien dan keluarga dilatih menggerakkan ekstremitas kanan secara yang teksturnya kasar
perlahan-lahan  Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering
dan bebas kerutan
 Balikkan pasien tiap 2 jam
 Ajarkan latihan di tempat tidur dengan cara
yang tepat
Rabu, 12 Sept Pukul 07.30 Pukul 14.00
2018 1. Memandikan pasien dengan cara yang tepat, gunakan air dengan suhu yang S : Keluarga mengatakan pasien belum bisa
nyaman beraktivitas mandiri
Hasil : pasien dimandikan ditempat tidur dalam posisi berbaring, O :
menggunakan suhu hangat  Tekstur kulit normal
2. Membantu dalam pasien dalam perawatan perineal  Tidak ada lesi
Hasil : setelah pasien dimandikan dilakukan perawatan perianal dan vulva  Kelembapan normal
hygiena  Hidrasi normal
3. Memberikan krim pada kulit yang kering  Pasien dimandikan tiap pagi
Hasil : mengoleskan lotion pada kulit yang kering  Linen diganti setiap 2 hari sekali dan setelah
4. Memberikan bedak kering pada lipatan kulit yang dalam selesai mandi
Hasil : diberikan bedak jhonson pada lipatan paha dan ketiak  Diberikan lotion dan bedak tabur pada
5. Memonitor kondisi kulit saat mandi daerah yg kering dan daerah liapatan
Hasil : tekstur kulit normal  Mandikan pasien dengan air hangat
6. Memonitor fungsi kemampuan saat mandi  Pasien menggosok gigi 1 kali sehari
Hasil : pasien tidak mampu miring kiri dan kanan serta duduk, pasien dibantu A : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
oleh perawat dan keluarga P:
7. Mepertahankan posisi sesuai body aligmant yang tepat
 pertahankan intervensi
Hasil : head up 200-300
 Mandikan pasien dengan cara yang tepat,
 8. Menghindari menggunakan kain linen kasur yang teksturnya kasar
Hasil : kain linen yang digunakan lembut dan halus
9. Menjaga kain linen kasur tetap bersih, kering dan bebas kerutan
Hasil : mengganti kain linen setelah memandikan
10. Mengobservasi keluarga pasien melakukan mobilisasi pada klien tiap 2 jam
Hasil : Keluarga membantu pasien miring kiri dan kanan tiap 2 jam
11. Mengobservasi latihan di tempat tidur dengan cara yang tepat
Hasil : keluarga pasien membantu klien dalam latihan ROM terutama
ekstremitas kanan
gunakan air dengan suhu yang nyaman
 Bantu pasien dalam perawatan perineal
 Berikan krim pada kulit yang kering
 Berikan bedak kering pada lipatan kulit yang
dalam
 Monitor kondisi kulit saat mandi
 Monitor fungsi kemampuan saat mandi
 Posisikan sesuai body aligmant yang tepat
 Menghindari menggunakan kain linen kasur
yang teksturnya kasar
 Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering
dan bebas kerutan
 Balikkan pasien tiap 2 jam
 Ajarkan latihan di tempat tidur dengan cara
yang tepat

Kamis, 13 Pukul 08.20 Pukul 14.00

1. Memandikan pasien dengan cara yang tepat, gunakan air dengan suhu yang S : Keluarga mengatakan pasien belum bisa
Sept 2018
nyaman beraktivitas mandiri
Hasil : pasien dimandikan di tempat tidur dalam posisi berbaring, O:
menggunakan suhu hangat  Tekstur kulit normal
2. Membantu dalam pasien dalam perawatan perineal  Tidak ada lesi
Hasil : setelah pasien dimandikan dilakukan perawatan perianal dan vulva  Kelembapan normal
hygiena  Hidrasi normal
3. Memberikan krim pada kulit yang kering
 Pasien dimandikan tiap pagi
Hasil : mengoleskan lotion pada kulit yang kering
 Linen diganti setiap 2 hari sekali dan setelah
4. Memberikan bedak kering pada lipatan kulit yang dalam
selesai mandi
Hasil : diberikan bedak jhonson pada lipatan paha dan ketiak
 Diberikan lotion dan bedak tabur pada
5. Memonitor kondisi kulit saat mandi
daerah yg kering dan daerah lipatan
Hasil : tekstur kulit normal
 Mandikan pasien dengan air hangat
6. Memonitor fungsi kemampuan saat mandi  Pasien menggosok gigi 1 kali sehari
Hasil : pasien tidak mampu miring kiri dan kanan serta duduk, pasien dibantu A : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
oleh perawat dan keluarga P:
7. Mepertahankan posisi sesuai body aligmant yang tepat  Pertahankan intervensi
 Mandikan pasien dengan cara yang tepat,
0 0
Hasil : head up 20 -30
8. Menghindari menggunakan kain linen kasur yang teksturnya kasar gunakan air dengan suhu yang nyaman
Hasil : kain linen yang digunakan lembut dan halus  Bantu pasien dalam perawatan perineal
9. Menjaga kain linen kasur tetap bersih, kering dan bebas kerutan  Berikan krim pada kulit yang kering
Hasil : mengganti kain linen setelah memandikan  Berikan bedak kering pada lipatan kulit yang
10. Mengobservasi keluarga pasien melakukan mobilisasi pada klien tiap 2 jam dalam
Hasil : Keluarga membantu pasien miring kiri dan kanan tiap 2 jam  Monitor kondisi kulit saat mandi
11. Mengobservasi latihan di tempat tidur dengan cara yang tepat
 Monitor fungsi kemampuan saat mandi
Hasil : keluarga pasien membantu klien dalam latihan ROM terutama
 Posisikan sesuai body aligmant yang tepat
ektremitas kanan
 Menghindari menggunakan kain linen kasur
yang teksturnya kasar
 Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering
dan bebas kerutan
 Balikkan pasien tiap 2 jam
 Ajarkan latihan di tempat tidur dengan cara
yang tepat