PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI RUANG CVCU

I. Identitas Klien
1. Nama : Ny. D (61 tahun)
2. NRM : 865384
3. Diagnosa : Acute limb iskemik
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Alergi : Tidak ada
6. Berat Badan : 50 kg Tinggi Badan : 155 cm
7. Hari/Tanggal masuk : Jumat, 22 Maret 2019
8. Hari/Tanggal pengkajian : Senin, 25 Maret 2019 (hari rawat hari ke-4)
9. Jam Masuk : 01.00 WITA
10. Dari Ruangan : Ruang Perawatan PJT Lantai 5
II. Riwayat
1. Keluhan utama:
Nyeri pada kaki
2. Riwayat alergi:
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
3. Riwayat medis:
Saat klien dipindahkan dari ruang perawatan, klien sudah terintubasi dengan
pemasangan endotracheal tube (ETT). Klien mengalami penurunan kesadaran dan
memiliki kesadaran sopor/stupor dengan GCS 5 (E1M3V1). Setelah di ruangan
CVCU klien dibantu dengan ventilator mode VC-SIMV. Pemeriksaan Hb 2,9 g/dL
Klien memiliki riwayat keluhan utama yakni ibu jari tangan kiri dan kaki kiri mulai
menghitam sejak kira-kira 1 bulan yang lalu. Riwayat penyakit sekarang yaitu nyeri
pada kaki dialami bersamaan dengan jari-jari kedua tangan mulai menghitam.Adaun
riwayat penyakit sebelumnya yang dialami klien yaitu demam, memiliki riwayat
hipertensi namun pengobatan tidak teratur. Klien hanya mengonsumsi obat jika
merasa tegang di tengkuk.
4. Transfusi darah:
Keluarga mengatakan transfusi terakhir kali pada hari ini, 25 Maret 2019. Dilengkapi
data di rekam medik pasien yaitu transfusi PRC 266 cc pukul 10.00 wita hingga 14.00
wita
5. Reaksi transfusi:
Klien dan keluarga mengatakan tidak terdapat reaksi transfusi. Setelah transfusi klien
tidak mengalami keluhan apapun.
III. Neurological/Brain
 Status mental/kesadaran: kesadaran klien komposmentis
 GCS 15 : E4V5M6
 Orientasi klien terhadap waktu, orang, tempat, dan situasi tidak terganggu (baik)
 Klien dapat berbicara dengan jelas. Klien menggunakan bahasa yang dimengerti
(bahasa Indonesia)
 Nyeri: Klien mengalami nyeri pada daerah kaki kiri, nyeri terasa panas seperti
terbakar dengan skala 4/10 NRS. Nyeri hilang timbul dan dirasakan sekitar 5 menit
saat nyeri tersebut dirasakan. Klien mengatakan tidak ada pencetus nyeri tersebut

1
 karena nyeri muncul secara tiba-tiba. Nyeri berkurang dengan dibantu keluarga
mengipas kaki yang terasa nyeri.
 Ukuran dilatasi pupil normal (kanan 3 mm dan kiri 3 mm)
 Refleks mata klien terhadap cahaya tidak terganggu (+)
 Neurovaskuler
 Kekuatan motorik: 4 4

2 2
 Memori masa lalu dan masa kini klien tidak terganggu. Klien masih mengingat kapan
mulai merasakan nyeri nyeri pada kakinya yakni sekitar 1 bulan yang lalu.
 Refleks muntah ada, tidak ada facial drop, refleks kedua patella baik, refleks tendon
(bisep/trisep) baik
 Tidak ada kernig sign, chaddock,babinski, dan brudinsky
 Nervus : tidak ada nervus yang terganggu
IV. Respiratory/Breathing
 Pernapasan: 26 kali per menit dengan irama reguler
 Klien diberikan terapi oksigen non reabreathing mask (NRM) 11 liter/menit
 Bentuk dada klien normal, simetris, jalan napas spontan dengan bunyi napas vesikuler
tanpa disertai bunyi napas abnormal
 Pernapasan tidak disertai retraksi dada
 Pola napas klien takipneu
 Klien tidak memiliki bau napas seperti bau asam. Klien tidak mengalami batuk
 Warna bibir/mukosa klien tidak tampak pucat (warna pink)
V. Cardiovaskuler/Blood
 Tekanan darah klien: 176/111 mmHg
 Nadi: 120 kali/menit (takikardia) dengan kualitas reguler
 CRT >3 detik dengan SpO2: 100%
 Bunyi jantung normal (S1 dan S2) tanpa disertai bunyi abnormal, seperti: mur-mur
 Kulit tampak pucat dan teraba dingin
 Konjungtiva anemis
 Ada edema derajat 2 pada ekstremitas bawah (kedua kaki)
 Drain/WSD : tidak ada drain atau WSD pada pasien
VI. Bladder
 Klien terpasang kateter urine. Produksi urine sekitar 500cc/10 jam berwarna kuning
 Tidak ada distensi kandung kemih
 Hasil bladder tidak tampak hematuria dan oliguria
 Klien tidak mengalami hiperprostat
VII. Bowel
 Abdomen klien tampak datar, ada asites
 Tidak ada mual atau muntah
 Bising usus normal : 10 kali/menit
 Klien memiliki diet khusus yakni bubur saring 100 cc dengan ekstra putih telur 1 butir
sebanyak 3 kali sehari (pukul 07.00, 13.00, dan 19.00) dan juga susu peptisol 2
sendok teh dengan air 75 cc ditambah virgin coconut oil 1 sendok makan sebanyak 3
kali sehari (pukul 10.00, 16.00, dan 22.00)
 Frekuensi BAB klien 1 kali dalam 2 hari dengan konsistensi hitam (melena)
VIII. Muskuloskeletal/Kulit
2
 Kondisi kulit klien secara umum tampak pucat
 Klien tidak mampu melakukan mobilisasi sendiri. Klien selalu dibantu keluarga dan
perawat untuk mobilisasi di tempat tidur, seperti:miring kanan dan miring kiri
 Tidak ada fraktur dan tidak ada komatemen sindrom
 Ada luka dekubitus dengan pitting edema derajat 2. Luka mengenai bagian epidermis
kulit pada daerah sacrum. Luka tampak kemerahan dan melepuh dengan luas sekitar 2
cm x 2 cm
 Luka nekrotik terdapat pada ibu jari dan jari tengah tangan kiri, dan seluruh
jari tangan kanan serta kaki mulai dari jari kaki hingga ½ betis.

3
 BARTEL INDEX (Functional Status Assassment)

Mengendalikan 0. Perlu 1. Kadang 2. Mandiri 2

rangsang BAB pencahar perlu
pencahar
Mengendalikan 0. Pakai 1. Kadang tak 2. Mandiri 0
rangsang BAK kateter/ tak terkendali
terkendali
Membersihkan diri 1) Butuh 2) Mandiri 1
bantuan
Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung 2. Mandiri 0
celana, membersihkan, orang lain pada
menyiram jamban pada setiap beberapa
kegiatan kegiatan
Makan 0. Tidak 1. Perlu 2. Mandiri 0
mampu dibantu
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak 1. Dibantu 2. Dibantu 1 3. Mandiri 0
berbaring ke duduk mampu lebih dari 2 atau 2 orang
orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak 1. Dengan 2. Dibantu 1 orang 3. Mandiri 0
mampu kursi roda
Memakai baju 0. Tergantung 1. Sebagian 2. Mandiri 0
dibantu
Naik turun tangga 0. Tidak 1. Sebagian 2. Mandiri 0
mampu dibantu
Mandi 1. Tergantung 2. Mandiri 1
Total Skor 4
Keterangan : 20 : Mandiri , 12-19 : ketergantungan ringan , 9-11 : ketergantungan sedang,
5-8 : ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan total

Kesan :
Klien memiliki ketergantungan total
Tambahan:

Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0

FALL RISK

terakhir
Diagnosis medis skunder> Tidak = 0 Ya = 15 15
1
Alat bantu jalan Dibantu orang = Penopang = 15 Furniture = 30 0
0
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 0
30
Status mental Orientasi sesuai Orientasi tidak sesuai = 0
=0 15

4
Ket: ⃝ 0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : Total Skor:
resiko tinggi 40

Kesan:
Klien mengalami risiko jatuh yang rendah

5
Pemeriksaan Penunjang
1. Foto thorax (23/03/2019)
Kesan:
a. Terpasang ETT pada trakhea dengan tip setinggi -/+ 2,5 cm di atas carina
b. Terpasang CVC pada hemithorax sinistra dengan tip setinggi ICS II anterior dextra
c. Cardiomegali disertai dilatatio et elongatio aortae
d. Efusi pleura sinistra
2. Laporan tindakan arteriografi dan percutaneus transluminal angioplasty (21/03/2019)
a. Tampak total oklusi dari proksimal arteri tibialis anterior dan proksimal arteri tibialis
posterior
b. Tampak total oklusi dari proksimal arteri radialis sinistra
c. Tampak total oklusi dari proksimal arteri ulnaris dextra
3. Echocardiogram (14/03/2019)
Kesan :
a. Fungsi sistolik left ventricular dan right ventricular baik, ejection fraction 68%
(TEICH)
b. Fungsi sistolik ventrikel kanan baik, TAPSE 2.0 cm
c. Left ventricular hypertrohy konsentrik: LVMI 117 g/m2, RWT ,56
d. Disfungsi diastolik derajat ringan
e. Katup mitral: fugsi dan pergerakan baik
f. Aorta: 3 cuspis, kalsifkasi negatif, fungsi dan peregerakan baik
g. Katup trikuspid: fugsi dan pergerakan baik
h. Katup pulmonal: fugsi dan pergerakan baik
4. Echodoppler Vaskular (14 Februari 2019)
a. Tampak tanda severe peripehral artery disease mulai dari arteri tibialis anterior mid
extremitas inferior sinistra
b. Tampak total oklusi mulai dari arteri tibialis anterior distal extremitas inferior sinistra

6
5. Pemeriksaan Laboratorium

29-03-2019 27-03-2019 26-03-2019 25-03-2019

Pemeriksaan Hasil Normal Pemeriksaan Hasil Normal Pemeriksaan Hasil Normal Pemeriksaan Hasil Normal
WBC 17.09x103/uL 4,00– PT 23.0 detik 10-14 PT 49.9 10-14 PT 55.2 detik 10-14
10,00 detik
RBC 3.97x106/uL 4,00–6,00 INR 2.26 INR 5.03 INR 5.58
HGB 11.2 g/dL 12,0–48,0 APTT 39.6 detik 22-30 APTT 57.8 22-30 APTT 56.7 detik 22-30
detik
HCT 32% 37-48 Kesan: koagulasi memanjang Kesan: koagulasi memanjang Kesan: koagulasi memanjang
MCV 80.6 fL 80- 97 Albumin 2.3 g/dl 3.5-5.0 Albumin 2.6 g/dl 3.5-5.0 Albumin 2.2 g/dl 3.5-5.0
MCH 28.2 pg 26,5-33,5 Kesan: hipoalbuminemia Kesan: hipoalbuminemia Kesan: hipoalbuminemia
MCHC 35 g/dL 31,5-35 GDS 126 mg/dl 140
PLT 183x103/uL 150– 400 Ureum 22 mg/dl 10-50
Kesan: leukositosis Kreatinin 0.33 mg/dl L (<1,3) P
(<1,1)
18-03-2019 Prokalsitonin 0.28 ng/dl <0.05
Urinalisis Natrium 129 mmol/l 136-145
Protein 1+ Negatif Kalium 3.1 mmol/l 3,5-5,1
Glukose Negatif Negatif Klorida 100 mmol/l 97-111
Bilirubin Negatif Negatif Analisa Gas Darah
Urobilinogen Normal Normal PH 7.532 7.35-7.45
Keton Negatif Negatif SO2 99.6 % 95-98
Nitrit Negatif Negatif PO2 284.6 mmHg 80-100
Occult blood 1+ Negatif ctO2 14.5 ml/dl 15.8-22.3
WBC 1+ Negatif PCO2 31.2 mmHg 35-45
ctCO2 27.4 mmol/l 23-27
HCO3 26.4 mmol/l 22-26
BE 3.6 mmol/l -2 s/d +2
Kesan: alkalosis respiratorik

7
Medikasi
25-03-2019
Nacl 0,9% 500cc/24 jam/drips
Captopril 12,5g/8 jam/oral
Recolfar 0,5g/24 jam/oral
Dextrose 10% 20 tpm
Omeprazole 8 mg/jam/SP
Meropenem 1 g/8 jam/IV
Fentanyl 30 mcg/jam/SP
Human Albumin 25%
100cc/24 jam/IV
Transfusi PRC 1 bag/hari/IV
Zinc 20 mg/4 jam/enteral
B-comp 2 tab/8jam/enteral
Vit.C 100 mg/8 jam/enteral
Vit. A 600 mg/8 jam/enteral
26-03-2019
Nacl 0,9% 500cc/24 jam/drips
Captopril 12,5g/8 jam/oral
Recolfar 0,5g/24 jam/oral
Dextrose 10% 20 tpm
Dextrose 40% extra/IV
Omeprazole 8 mg/jam/SP
Meropenem 1 g/8 jam/IV
Fentanyl 30 mcg/jam/SP
Human Albumin 25%
100cc/24 jam/IV
Transfusi PRC 1 bag/hari/IV
Zinc 20 mg/4 jam/enteral
B-comp 2 tab/8jam/enteral
Vit.C 100 mg/8 jam/enteral
Vit. A 600 mg/8 jam/enteral
Pujimin 2 caps/8 jam/enteral
Kalium klorida (KSR) 600
mg/8 jam/enteral
27-03-2019
Nacl 0,9% 500cc/24 jam/drips
Captopril 12,5g/8 jam/oral
Recolfar 0,5g/24 jam/oral
Dextrose 10% 20 tpm
Dextrose 40% extra/IV
Omeprazole 8 mg/jam/SP
Meropenem 1 g/8 jam/IV
Fentanyl 30 mcg/jam/SP
Human Albumin 25%
100cc/24 jam/IV
Transfusi PRC 1 bag/hari/IV
Zinc 20 mg/4 jam/enteral
B-comp 2 tab/8jam/enteral
Vit.C 100 mg/8 jam/enteral
Vit. A 600 mg/8 jam/enteral
Pujimin 2 caps/8 jam/enteral
Kalium klorida (KSR) 600
mg/8 jam/enteral
28-03-2019
Nacl 0,9% 500cc/24 jam/drips
Captopril 12,5g/8 jam/oral
Recolfar 0,5g/24 jam/oral
Dextrose 10% 20 tpm
Dextrose 40% extra/IV
Omeprazole 8 mg/jam/SP
Meropenem 1 g/8 jam/IV
Fentanyl 30 mcg/jam/SP
Human Albumin 25%
100cc/24 jam/IV
Transfusi PRC 1 bag/hari/IV
Zinc 20 mg/4 jam/enteral
B-comp 2 tab/8jam/enteral
Vit.C 100 mg/8 jam/enteral
Vit. A 600 mg/8 jam/enteral
Pujimin 2 caps/8 jam/enteral
Kalium klorida (KSR) 600
mg/8 jam/enteral
8
 ANALISA DATA

Nama klien/No. RM : Ny. D/ 865384

Ruang rawat : CVCU
Usia : 61 Tahun
Tanggal : 25 Maret 2019
No Data Masalah Keperawatan
1. DS: Gangguan pertukaran gas
a. Keluarga mengatakan klien sesak
b. Keluarga mengatakan kulit klien tampak pucat
dan teraba dingin

DO
a. Tanda-tanda vital:
TD : 176/111 mmHg
Nadi : 120 kali/menit
Pernapasan : 26 kali/menit
Suhu : 36,9 0C
SpO2 : 100%
b. Klien tampak sesak dan gelisah
c. Klien tampak pucat
d. Terpasang oksigen via non reabreathing mask
(NRM) 11 liter/menit
e. Hasil AGD : Alkalosis respiratorik
2. DS: Nyeri akut
a. Klien mengalami nyeri pada daerah kaki kiri,
nyeri terasa panas seperti terbakar dengan skala
4/10 NRS. Nyeri hilang timbul dan dirasakan
sekitar 5 menit saat nyeri tersebut dirasakan.
Klien mengatakan tidak ada pencetus nyeri
tersebut karena nyeri muncul secara tiba-tiba.
Nyeri berkurang dengan dibantu keluarga
mengipas kaki yang terasa nyeri
b. Klien mengatakan nyeri mengganggu
aktivitasnya
DO:
a. Klien tampak meringis
b. Tanda-tanda vital:
TD : 176/111 mmHg
Nadi : 120 kali/menit
Pernapasan : 26 kali/menit
Suhu : 36,9 0C
SpO2 : 100%

3. DS: Intoleransi aktivitas

a. Klien mengatakan masih merasa lemas

9
 b. Keluarga mengatakan klien masih berbaring di
tempat tidur dan belum mampu melakukan
aktivitas
DO:
a. Klien tampak lemah
b. Tampak kebutuhan mandi dan berpakaian
dibantu perawat dan keluarga
c. Hasil elektrokardiografi:
 Irama reguler
 HR 120 kali/menit
 Gelombang P dengan tinggi 0,1mV, lebar
0,08 detik
 Interval PR 0,16 detik
 kompleks QRS 0.08 detik
 segmen ST isoelektrik
 gelombang T : inverted lead V1,V2, V3
 axis: normoaxis
 Kesan: sinus takikardi, HR 120 kali/menit,
iskemik anteroseptal, normoaxis
d. Hasil echocardiogram
 Fungsi sistolik left ventricular dan right
ventricular baik, ejection fraction 68%
(TEICH)
 Left ventricular hypertrohy konsentrik
 Disfungsi diastolik derajat ringan
e. Hasil Echodoppler Vaskular
 Tampak tanda severe peripehral artery
disease mulai dari arteri tibialis anterior
mid extremitas inferior sinistra
 Tampak total oklusi mulai dari arteri
tibialis anterior distal extremitas inferior
sinistra
f. GCS 15 : E4V5M6
g. Tanda-tanda vital:
TD : 176/111 mmHg
Nadi : 120 kali/menit
Pernapasan : 26 kali/menit
Suhu : 36,9 0C
SpO2 : 100%

h. Kekuatan otot:
4 4
2 2
4. DS: Insomnia
a. Klien mengatakan selama masuk rumah sakit
tidunya belum pernah nyenyak
10
 b. Klien mengatakan tidak bisa tidur karena
kakinya terasa nyeri dan muncul secara tiba-tiba
c. Klien mengatakan dia sangat ingin tidur namun
susah
d. Keluarga mengatakan klien selalu terbangun
tengah malam jika nyeri muncul

DO:
a. Klien tampak lemas
b. Mata kien ampak pucat
c. Klien tampak kurang bergairah
d. Tampak mata sayu
e. Tampak perubahan afek
5. DS: Defisit perawatan diri
a. Klien mengatakan dibantu sama keluarga jika
eliminasi (BAB)
b. Klien mengatakan tidak dapat mandi sendiri
c. Klien mengatakan tidak dapat berpakaian tanpa
bantuan keluarga atau perawat
d. Keluarga mengatakan seluruh kebutuhan pasien
terkait perawatan diri selalu dibantu keluarga dan
perawat
DO:
a. Klien tampak mobilisasi di tempat tidur
b. Kondisi pasien masih lemah
c. Activity Daily Living (ADL) klien tampak dibantu
d. Skor Bartel Index : 4 (ketergantungan total)

11
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama klien/No. RM : Ny. D/ 865384

Ruang rawat : CVCU
Usia : 61 Tahun
Tanggal : 25 Maret 2019

Diagnosa Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

No.
Prioritas
1. Gangguan pertukaran gas 25 Maret 2019
2. Nyeri akut 25 Maret 2019
3. Intoleransi aktivitas 25 Maret 2019 -
4. Insomnia 25 Maret 2019 -
5. Defisit perawatan diri 25 Maret 2019 -
6. Ketidakseimbangan nutrisi 25 Maret 2019 -
kurang dari kebutuhan tubuh
7. Kelebihan volume cairan 25 Maret 2019 -
8. Kerusakan integritas kulit 25 Maret 2019 -
9. Gangguan citra tubuh 25 Maret 2019 -

12
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien/No. RM : Ny. D/ 865384

Ruang rawat : CVCU
Usia : 61 Tahun
Tanggal : 25 Maret 2019
No. Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan pasien untuk
pertukaran keperwatan 3 x 24 jam memaksimalkan ventilasi
gas keefektifan pola napas dengan 2. Auskultasi suara nafas, catat adanya
kriteria hasil : suara tambahan
1. Frekuensi pernapasan 3. Atur intake untuk cairan
kisaran normal (20-24 kali/ mengoptimalkan keseimbangan.
menit) 4. Monitor respirasi dan status O2
2. Klien dapat istirahat pada 5. Pertahankan jalan nafas yang paten
malam hari 6. Observasi adanya tanda tanda
3. Irama pernapasan kisaran hipoventilasi
normal (reguler) 7. Monitor adanya kecemasan pasien
4. Kedalaman inspirasi kisaran
terhadap oksigenasi
normal
8. Monitor vital sign
5. Suara auskultasi napas
9. Informasikan pada pasien dan
normal (tidak ada ronchi,
keluarga tentang tehnik relaksasi untuk
wheezing, stridor, crackles,
memperbaiki pola nafas.
gargling)
6. Kepatenan jalan napas 10. Monitor pola nafas
7. Hasil AGD dalam batas 11. Penatalaksanaan pemberian terapi
normal medis

Manajemen jalan napas

1. Buka jalan napas denhan chin lift atau
jaw trust
2. Posisikan pasien memaksimalkan
ventilasi
3. Lakukan fisoterapi dada sebagimana
mestinya
4. Buang secret dengan memotivasi
pasien untuk batuk atau menyedot
lender
5. Motivasi pasien untuk bernapas
pelan, dalam
6. Instruksikan cara untuk abtuk efektif
7. Auskultasi suara nafas atau bunyi
tambahan
8. Kelola pemberian bronkodilator

13

2. Nyeri akut 1. Kontrol nyeri
2. Tingkat nyeri
3. Kepuasan klien:
manajemen nyeri
Setelah dilakukan intervensi
selama 3x24 jam nyeri
berkurang atau teratasi dengan
kriteria hasil:
Klien dapat :
1. Mengenali kapan terjadi
nyeri
2. Mengenali faktor penyebab
nyeri
3. Melaporkan nyeri terkontrol
4. Melaporkan jika mengalami
nyeri
5. Mengambil tindakan untuk
mengurangi nyeri
6. Melakukan manajemen
nyeri sesuai dengan
sebagaimana mestinya
9. Kelola nebulisasi
10. Monitor status pernapasan dan
oksigenasi sebagaimana mestinya
Terapi Oksigen
1. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi
trakea dengan tepat
2. Pertahankan kepatemnan jalaln napas
3. Berikan oksigen tambahan seperti
yang diinstruksikan
4. Monitor aliran oksigen
5. Periksa alat oksigen secara berkala
untuk memastikan konsentrasi yang
telah diberikan
6. Monitor kemampuas pasien untuk
mentolerir pengangkatan oksigen
ketika makan
7. Amati tanda-tanda hipoventilasi
indikasi oksigen
8. Monitor kecemasan pasien terkait
pemberian terapi oksigen
9. Anjurkan pasien atau keluarga
mengenai penggunaan oksigen yang
membudahkan mobilitas
Pengalihan
1. Motivasi klien untuk memilih teknik
pengalihan yang diinginkan (misalnya,
music, terlibat dalam percakapan atau
mencerikan dengan rinci sebuah
peristiwa atau cerita, imajinasi
terbimbing, atau latihan pernapasan
dalam)
2. Ajarkan pasien mengenai manfaat
merangsang berbagai indra (misalnya,
music, berhitung, televisi, membaca)
3. Identifikasi bersama klien mengenai
daftar kegiatan yang menyenangkan
4. Dorong partisipasi keluarga dan orang
terdekat klien serta berikan pengajaran
yang diperlukan
Manajemen lingkungan:kenyamanan
1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
mendukung
2. Sesuaikan suhu lingkungan yang
nyaman untuk pasien
14
 keyakinan budaya 3. Sesuaikan pencahaan ruangan untuk
7. Mengatasi kekhawatiran membantu klien dalam beraktivitas
terkait toleransi nyeri 4. Fasilitasi tindakan kebersihan untuk
8. Mengatasi kekhawatiran kenyamanan individu.
membebani orang lain 5. berikan edukasi kepada keluarga terkait
9. Mengatasi ketakutan manajemen penyakit
terhadap nyeri yang tidak Pengaturan posisi
bisa ditahan 1. Berikan posisi yang tidak menyebabkan
10. suhu dalam batas normal nyeri bertambah
(36-37,5 c) 2. Tinggikan kepala tempat tidur
11. Kulit wajah tidak pucat 3. Posisikan pasien ntuk meningkatkan
drainase urin
4. Meminimalisir gesekan dan cedera
ketikan memposisikan atau
membalikkan tubuh pasien
5. Jangan berikan posisi yang dapat
menyebabkan penekananpada luka.
Terapi relaksasi
1. Minta klien untuk rileks
2. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat
relaksasi serta jenis relaksasi yang
tersebut
3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
4. Ciptakan lingkungan yang tenang
5. Berikan waktu yang tidak terganggu
Pemijatan
1. Kaji keinginan klien untuk dilakukan
pemijatan
2. Cuci tangan dengan air hangat
3. Gunakan lotion, minyak hangat, bedak
kering
4. Pijat secara terus-menerus, halus,
usapan yang panjang, meremas, atau
getakan di telapak kaki
5. Sesuaikan area pemijatan, teknik dan
tekanan sesuai persepsi kenyamanan
pasien.
6. Dorong klien melakukan nafas dalam
dan rileks selama pemijatan.
Terapi musik
1. Pertimbangkan minat klien terhadap
musik
2. Identifikasi musik yang disukai
3. Menginformasikan individu mengenai
tujuan
4. Pilih musik yang disukai klien
15

3. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan
aktivitas keperawatan 3x24 jam, pasien
mampu bertoleransi terhadap
aktivitas dengan kriteria hasil :
1. Dapat melakukan aktivitas
fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
pernapasan, dan nadi
2. Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari secara
mandiri
3. Keseimbangan antara
aktivitas dan istirahat
5. Bantu klien untuk menentukan posisi
nyaman
6. Pastikan volume musik adekuat dan
tidak terlalu keras
Tindakan kolaborasi:
Pemberian obat
1. Kaji adanya riwayat alergi terhadap
obat tertentu
2. Pastikan mengikuti prinsip 6 benar
pemberian obat
3. Cek tanggal kadaluarsa obat
4. Monitor respon klien
Terapi aktivitas
1. Pertimbangkan kemampuan klien dalam
berpartisipasi melalui aktivitas
2. Bantu klien memilih aktivitas yang
disukai
3. Bantu klien untuk memperoleh
transportasi jika ingin beraktivitas
4. Bantu klien mengidentifikasi aktivitas
yang bermakna
5. Ajarkan mobilisasi bertahap mulai
dengan mobilisasi di tempat tidur yakni
miring kanan dan miring kiri
6. Ajarkan mobilisasi tahap lanjutan yaitu
duduk di tempat tidur, turun dari tempat
tidur, dan mulai berjalan secara
bertahap
7. Bantu klien mengidentifikasi kelemahan
dalam level aktivitas tertentu
8. Berikan dukungan dan pujian positif
terhadap meningkatkan aktivitas
9. Monitor tanda-tanda vital selama
aktivitas
Manajemen energi
1. Kaji status fisiologis pasien yang
menyebabkan kelelahan sesuai dengan
konteks usia dan perkembangan.
2. Pilih intervensi untuk mengurangi
kelelahan baik secara farmakologi
maupun non farmakologi dengan tepat.
3. Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas
yang dibutuhkan untuk menjaga
ketahanan.
16
 4. Monitor sistem kardiorespirasi pasien
selama kegiatan (misalnya takikardia,
disritmia, dyspnea, diaphoresis, dll).
5. Ajarkan pasien mengenai pengelolaan
kegiatan dan teknik manajemen waktu
untuk mencegah kelelahan.
6. Bantu pasien memproritaskan kegiatan
untuk mengakomodasi energi yang
diperlukan.
4. Insomnia 1. Tidur Manajemen lingkungan
2. Status kesehatan pribadi 1. Ciptakan lingkungan yang aman
Setelah dilakukan intervensi selama bagipasien
3x24 jam nyeri berkurang atau 2. Singkirkan benda-benda yang
teratasi dengan kriteria hasil: berbahaya
3. Kendalikan dan cegah kebisingan yang
Klien dapat : dapat mengganggu pasien
1. Pola tidur tidak terganggu Terapi relaksasi
2. Kualitas tidur tidak terganggu 1. Minta klien untuk rileks
3. Kesulitan memulai tidur tidak 2. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat
ada relaksasi serta jenis relaksasi yang
4. Nyeri tidak ada tersebut
5. Perasaan segar setelah tidur 3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
4. Ciptakan lingkungan yang tenang
5. Berikan waktu yang tidak terganggu
Peningkatan tidur
1. Tentukan pola tidur/aktivitas pasien
2. Monitor atau catat pola tidur pasien
dan jumlah jam tidur
3. Identifikasi hal yang menggnaggu
tidur pasien
4. Anjurkan pasien untuk memantau pola
tidur
5. Berikan terapi pemijatan untuk
meningkatkan tidur pasien
6. Diskusikan dengan pasiendan keluarga
mengenai teknik untuk meningkatkan
tidur
5. Defisit 1. Perawatan diri: Bantuan perawatan diri :
perawatan kebersihan mandi/kebersihan
diri 2. Perawatan diri : eliminasi 1. Pertimbangkan budaya pasien saat
Setelah dilakukan tinfakan mempromosikan aktivitas perawatan
keperawatan selama 3x24 jam: diri
Klien dapat : 2. Monitor integritas kulit pasien
Perawatan diri: kebersihan 3. Jaga ritual kebersihan

17
1. Mencuci tangan
2. Menjaga kebersihan hidung
untuk kemudahan bernapas
3. Mempertahankan kebersihan
mulut
Perawatan diri : eliminasi
1. Merespon saat kandung
kemih penuh
2. Mengosongkan kandung
kemih
3. Mengosongkan usus
4. Sediakan fasilitasi kebersihan diri :
handuk kecil, sabun, sikat gigi
Bantuan perawatan diri : eliminasi
1. Beri privasi selama eliminasi
2. Bantu pasien membersihkan hasil
eliminasi baik urine maupun feses
3. Jaga kebersihan bagian genitalia setelah
eliminasi
4. Monitor produksi urine
18
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Nama klien/No. RM : Ny. D/ 865384
Ruang rawat : CVCU
Usia : 61 Tahun
Tanggal : 25 Maret 2019
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Gangguan Selasa, 26 Maret 2019 Rabu, 27 Maret 2019
pertukaran Pukul 08.30 Pukul 22.00
gas 1. Mengobservasi frekuensi,iraama, dan kedalaman suara S:Keluarga mengatakan sesak klien sudah berkurang
napas O:
Hasil: frekuensi napas 20 kali/menit, irama teratur, 1. Tanda-tanda vital:
kedalaman normal
TD : 168/99menit
2. Mengobservasi penggunaan otot bantu pernapasan
Hasil: klien bernapas dengan perut N : 108 kali/menit
Pukul 09.00 Pernapasan : 22 kali/menit
3. Memonitor tanda-tanda vital Suhu : 36,1 0C
Hasil: SpO2 : 97%
TD : 167/102 mmHg 2. Klien tampak beristirahat dengan tenang
Nadi : 99 kali/menit 3. Klien tampak masih gelisah
Pernapasan : 20 kali/menit A: Gangguan pertukaran gas
Suhu : 36,7 0C P: Intervensi dilanjutkan
SpO2 : 99% 1. Monitor tanda-tanda vital klien
4. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Berikan posisi yang nyaman bagi klien (head up 30
0
Hasil: klien dalam posisi head up 30 dan tampak klien derajat)
beristirahat dengan tenang 3. Pantau frekuensi dan pola napas
Pukul 11.00
4. Pantau pemberian oksigen
5. Melakukan auskultasi suara napas, catat adanya suara
tambahan 5. Pantau AGD berikutnya
Hasil: suara napas normal tanpa suara napas tambahan
Pukul 12.00
6. Memonitor respirasi dan status saturasi osigen
Hasil: frekuensi napas 20 kaliper menit dengan saturasi
98%
7. Memonitor tanda-tanda vital
Hasil:
TD : 150/96 mmHg
Nadi : 100 kali/menit
Pernapasan : 28 kali/menit
Suhu : 36,4 0C
SpO2 : 97%
Pukul 13.00
8. Memantau pemberian oksigen nasal kanul 3 liter per
menit
Hasil: klien tampak tenang dan sesak berkurang dengan
frekuensi napas 24 kali/menit
9. Memantau hasil AGD
Hasil : alkalosis respiratorik
Rabu, 27 Maret 2019 Kamis, 28 Maret 2019
Pukul 22.10 Pukul 22.00
1. Memonitor tanda-tanda vital S:
Hasil: Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang
TD : 168/99menit O:
N : 108 kali/menit 1. Tanda-tanda vital:
Pernapasan : 22 kali/menit TD : 168/99 mmHg
Suhu : 36,1 0C Nadi : 101 kali/menit
SpO2 : 97% Pernapasan : 24 kali/menit
2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Suhu : 37,2 0C
Hasil: klien dalam posisi head up 300 dan tampak klien
2. Saturasi oksigen 98%
beristirahat
3. Klien tampak masih gelisah
20
Pukul 01.00 A: Gangguan pertukaran gas
3. Memonitor respirasi dan status saturasi osigen P: Intervensi dilanjutkan
Hasil: frekuensi napas 24 kaliper menit dengan saturasi 1. Monitor tanda-tanda vital klien
98%
2. Berikan posisi yang nyaman bagi klien (head up 30 derajat)
4. Memantau pemberian oksigen nasal kanul 3 liter per
menit 3. Pantau frekuensi dan pola napas
Hasil: klien tampak tenang dan sesak berkurang dengan 4. Pantau pemberian oksigen
frekuensi napas 24 kali/menit 5. Pantau AGD berikutnya
Kamis, 28 Maret 2019 Jumat, 29 Maret 2019
Pukul 22.05 Pukul 08.30
1. Memonitor tanda-tanda vital klien S: Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang
Hasil: O:
TD : 168/99 mmHg 1. Tanda-tanda vital:
Nadi : 101 kali/menit
TD : 184/112 mmHg
Pernapasan : 24 kali/menit
Nadi : 113 kali/menit
Suhu : 37,2 0C
Pernapasan : 20 kali/menit
SpO2 : 98%
Suhu : 37,2 0C
2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
SpO2 : 98%
Hasil: klien dalam posisi head up 300
2. Klien tampak beristirahat dengan tenang
Pukul 06.00
3. Klien tampak masih gelisah
3. Melakukan auskultasi suara napas, catat adanya suara
A: Gangguan pertukaran gas
tambahan
Hasil: suara napas normal tanpa suara napas tambahan P: Intervensi dilanjutkan
4. Memonitor tanda-tanda vital klien 1. Monitor tanda-tanda vital klien
Hasil: 2. Berikan posisi yang nyaman bagi klien (head up 30 derajat)
TD : 184/112 mmHg 3. Pantau frekuensi dan pola napas
Nadi : 113 kali/menit 4. Pantau pemberian oksigen
Pernapasan : 20 kali/menit 5. Pantau AGD berikutnya
Suhu : 37,2 0C
SpO2 : 98%
Pukul 07.00
5. Memonitor respirasi dan status saturasi osigen
21
 Hasil: frekuensi napas 24 kaliper menit dengan saturasi
98%
6. Memantau pemberian oksigen nasal kanul 3 liter per
menit
Hasil: klien tampak tenang dan sesak berkurang dengan
frekuensi napas 24 kali/menit
2. Nyeri akut Selasa 26 Maret 2019 Rabu, 27 Maret 2019
Pukul 09.00 Pukul 22.00
1. Memonitor tanda-tanda vital S:
Hasil: 1. Klien mengatakan nyeri masih ada namun sudah mulai
TD : 167/102 mmHg berkurang
Nadi : 99 kali/menit 2. Klien mengatakan nyeri skala 3/10 NRS
Pernapasan : 20 kali/menit O:
Suhu : 36,7 0C 1. Tanda-tanda vital:
SpO2 : 99% TD : 168/99menit
Pukul 10.00 N : 108 kali/menit
2. Mengkaji karakteristik nyeri PQRST Pernapasan : 22 kali/menit
Hasil: Klien mengalami nyeri pada daerah kaki kiri, Suhu : 36,1 0C
nyeri terasa panas seperti terbakar dengan skala 4/10 SpO2 : 97%
NRS. Nyeri hilang timbul dan dirasakan sekitar 5 menit 2. Klien tampak masih gelisah
saat nyeri tersebut dirasakan. Klien mengatakan tidak A: nyeri akut
ada pencetus nyeri tersebut karena nyeri muncul secara P: Intervensi dilanjutkan
tiba-tiba. Nyeri berkurang dengan dibantu keluarga 1. Monitor tanda-tanda vital klien
mengipas kaki yang terasa nyeri 2. Berikan posisi yang nyaman bagi klien (head up 30 derajat)
3. Memposisikan pasien untuk 3. Pantau pemberian analgesik
memaksimalkan ventilasi
4. Ajarkan latihan relaksasi napas dalam
Hasil: klien dalam posisi head up 300 dan tampak klien
beristirahat dengan tenang
Pukul 12.00
4. Mengedukasi klien dan keluarga
22
 membatasi aktivitas yang dapat meningkatkan nyeri
Hasil: klien tirah baring di tempat tidur dan
kebutuhannya dibantu oleg keluarga dan perawat
5. Memantau skala nyeri klien
Hasil: klien mengatakan nyerinya masih hilang timbul
meskipun obat nyeri selalu diberikan
6. Memonitor tanda-tanda vital
Hasil:
TD : 150/96 mmHg
Nadi : 100 kali/menit
Pernapasan : 28 kali/menit
Suhu : 36,4 0C
SpO2 : 97%
Rabu, 27 Maret 2019 Kamis, 28 Maret 2019
Pukul 22.10 Pukul 22.00
1. Memonitor tanda-tanda vital S:
Hasil: 1. Klien mengatakan nyeri berkurang
TD : 168/99menit 2. Keluarga mengatakan klien selalu meminta bantuan untuk
N : 108 kali/menit mengipas bagian kaki yang nyeri
Pernapasan : 22 kali/menit O:
Suhu : 36,1 0C 1. Tanda-tanda vital:
SpO2 : 97% TD : 168/99 mmHg
2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Nadi : 101 kali/menit
Hasil: klien dalam posisi head up 300 dan tampak klien
Pernapasan : 24 kali/menit
beristirahat
3. Memantau pemberian analgesik Fentanyl 30 Suhu : 37,2 0C
mcg/jam/SP 2. Saturasi oksigen 98%
Hasil: tidak ada alergi dan pasien tampak tenang 3. Klien tampak masih gelisah
Pukul 06.00 A: nyeri akut
4. Mengajarkan latihan relaksasi napas dalam P: Intervensi dilanjutkan
23
 Hasil: Klien mampu melakukan latihan relaksasi napas 1. Monitor tanda-tanda vital klien
dalam dengan baik 2. Berikan posisi yang nyaman bagi klien (head up 30 derajat)
3. Pantau pemberian analgesik
4. Ajarkan latihan relaksasi napas dalam
Kamis, 28 Maret 2019 Jumat, 29 Maret 2019
Pukul 22.05 Pukul 08.30
1. Memonitor tanda-tanda vital klien S: Klien mengatakan nyeri masih ada dan sering muncul secara tiba-
Hasil: tiba
TD : 168/99 mmHg O:
Nadi : 101 kali/menit
1. Tanda-tanda vital:
Pernapasan : 24 kali/menit
Suhu : 37,2 0C TD : 184/112 mmHg
SpO2 : 98% Nadi : 113 kali/menit
2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pernapasan : 20 kali/menit
Hasil: klien dalam posisi head up 300 Suhu : 37,2 0C
Pukul 06.00 SpO2 : 98%
3. Memonitor tanda-tanda vital klien 2. Klien tampak masih gelisah
Hasil: A: nyeri akut
TD : 184/112 mmHg P: Intervensi dilanjutkan
Nadi : 113 kali/menit 1. Monitor tanda-tanda vital klien
Pernapasan : 20 kali/menit 2. Berikan posisi yang nyaman bagi klien (head up 30 derajat)
Suhu : 37,2 0C 3. Pantau pemberian analgesik
SpO2 : 98% 4. Ajarkan latihan relaksasi napas dalam
4. Memantau kembali kemampuan klien melakukan
latihan relaksasi napas dalam
Hasil:klien mampu melakukan latihan relaksasi naps
dalam dengan baik

24
3. Intoleransi Selasa, 26 Maret 2019 Rabu, 27 Maret 2019
aktivitas Pukul 09.20 Pukul 22.30
1. Membantu klien memilih aktivitas yang disukai S:
Hasil: klien mengatakan hanya mampu beraktivitas 1. Klien mengatakan belum mampu melakukan aktivitas selain
di tempat tidur, seperti berbaring di tempat tidur di tempat tidur
Pukul 09.35 2. Klien mengatakan aktivitas saat ini hanya miring kanan dan
2. Mengajarkan mobilisasi bertahap mulai dengan miring kiri di tempat tidur namun dibantu oleh keluarga
O:
mobilisasi di tempat tidur yakni miring kanan dan
1. Klien tampak lemah
miring kiri 2. Tanda-tanda vital:
Hasil: klien mengatakan sudah mulai miring kanan TD : 168/99menit
dan miring kiri tapi dengan bantuan keluarga N : 108 kali/menit
Pukul 10.00 Pernapasan : 22 kali/menit
3. Memberikan dukungan dan pujian positif terhadap Suhu : 36,1 0C
peningkatan aktivitas SpO2 : 97%
Hasil: klien mengatakan akan berusaha melatih 3. GCS 15 : E4V5M6
aktivitasnya sesuai dengan kemampuan yang 4. Kekuatan otot:
dimiliki tanpa melakukan aktivitas yang berat 4 4
Pukul 11.00 2 2
4. Memberikan edukasi mengenai pentingnya A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
membatasi aktivitas pada pasien gangguan jantung P:
Hasil: klien memahami edukasi tersebut yaitu agar 1. Ajarkan mobilisasi tahap lanjutan yaitu duduk di tempat tidur,
jantung tidak bekerja dengan keras turun dari tempat tidur, dan mulai berjalan secara bertahap
2. Bantu klien mengidentifikasi kelemahan dalam level aktivitas
tertentu
3. Berikan dukungan dan pujian positif terhadap meningkatkan
aktivitas
5. Monitor tanda-tanda vital selama aktivitas
6. Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang bermakna
25
Rabu, 27 Maret 2019 Kamis, 28 Maret 2019
Pukul 21.35 Pukul 21.30
1. Mengajarkan mobilisasi tahap lanjutan yaitu miring S:
kanan miring kiri di tempat tidur 1. Klien mengatakan belum mampu melakukan aktivitas apapun
Hasil: Klien mengatakan 2. Klien mengatakan aktivitasnya dibantu keluarga
O:
Pukul 22.00
1. Klien tampak lemah
2. Memonitor tanda-tanda vital 2. GCS 15 : E4V5M6
Hasil:
3. Tanda-tanda vital:
TD : 168/99menit
a. TD : 168/99 mmHg
N : 108 kali/menit
b. Nadi : 101 kali/menit
Pernapasan : 22 kali/menit
c. Pernapasan : 24 kali/menit
Suhu : 36,1 0C
d. Suhu : 37,2 0C
SpO2 : 97%
3. Membantu klien mengidentifikasi kelemahan dalam 4. Saturasi oksigen 98%
level aktivitas tertentu 5. Kekuatan otot:
Hasil: klien mengatakan belum mampu ke kamar 4 4
mandi karena masih terpasang infus dan alat (monitor) 2 2
dan juga kondisinya yang lemah tidak memungkinkan A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
untuk melakukan aktivitas P:
1. Ajarkan mobilisasi tahap lanjutan yaitu duduk di tempat tidur,
turun dari tempat tidur, dan mulai berjalan secara bertahap
2. Bantu klien mengidentifikasi kelemahan dalam level aktivitas
tertentu
3. Berikan dukungan dan pujian positif terhadap meningkatkan
aktivitas
4. Monitor tanda-tanda vital selama aktivitas
5. Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang bermakna

26
 Kamis, 28 Maret 2018 Jumat, 29 Maret 2019
Pukul 21.45 Pukul 08.30
1. Mengedukasi keluarga untuk selalu memantau S:
kondisi klien dengan cara membantu mobilisasi 1. Klien mengatakan belum mampu melakukan aktivitas apapun
miring kanan miring kiri setiap 2 jam 2. Klien mengatakan aktivitasnya dibantu keluarga
O:
Hasil: keluarga mengatakan selalu membantu klien
1. Klien tampak lemah
miring kanan dan miring kiri 2. GCS 15 : E4V5M6
Pukul 21.50 3. Tanda-tanda vital:
2. Mengedukasi klien dan keluarga agar membatasi TD : 184/112 mmHg
aktivitas klien Nadi : 113 kali/menit
Hasil: klien masih mobilisasi di tempat tidur Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 37,2 0C
SpO2 : 98%
4. Saturasi oksigen 98%
5. Kekuatan otot:
4 4
2 2
A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
P:
1. Ajarkan mobilisasi tahap lanjutan yaitu duduk di tempat tidur,
turun dari tempat tidur, dan mulai berjalan secara bertahap
2. Bantu klien mengidentifikasi kelemahan dalam level aktivitas
tertentu
3. Berikan dukungan dan pujian positif terhadap meningkatkan
aktivitas

4. Defisit Selasa, 26 Maret 2019 Rabu, 27 Maret 2019

perawatan Pukul 08.00 Pukul 21.45
27
diri 1. Memonitor integritas kulit pasien
Hasil: kulit klien tampak pucat
2. Memantau pola makan klien
Hasil: klien tampak terpasang NGT dan pemenuhan
kebutuhan nutrisi melalui selang NGT
Pukul 08.30
3. Membantu klien memenuhi kebutuhan mandi
Hasil: Klien dibantu perawat membersihkan
badannya
Pukul 08.40
4. Membantu klien menggosok gigi
Hasil: klien masih membutuhkan bantuan perawat
dan keluarga dalam mempersiapkan sikat gigi, pasta
gigi, dan air serta menyikat gigi klien
Pukul 10.40
5. Memonitor produksi urine
Hasil: jumlah urine 500 cc dalam waktu sekitar 10
jam
Rabu, 27 Maret 2019
Pukul 22.10
1. Melakukan edukasi keluarga agar membantu klien
membersihkan hasil eliminasi baik urine maupun
feses
Hasil: keluarga mengatakan membantu klien dalam
membersihkan hasil eliminasi klien
2. Menganjurkan keluarga menjaga kebersihan bagian
genitalia setelah eliminasi
Hasil: keluarga mengatakan selalu membersihkan
S:
1. Klien mengatakan kebutuhan makan dan minum dibantu oleh
perawat lewat selag NGT
O:
2. Klien tampak mobilisasi di tempat tidur
3. Kondisi pasien masih lemah
4. Kulit klien agak pucat
A: Defisit perawatan diri belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Berikan edukasi kepada keluarga untuk membantu klien
dalam eliminasi (BAB dan BAK)
2. Sarankan keluarga melapor ke perawat jika ingin membuang
urine
3. Sarankan keluarga memberikan lotion atau baby oil pada kulit
4. Anjurkan keluarga menjaga kebersihan bagian genitalia
setelah eliminasi
5. Edukasi keluarga untuk membantu klien menggosok gigi
Kamis, 28 Maret 2019
Pukul 21.45
S:
1. Klien mengatakan dibantu sama keluarga jika eliminasi (BAB
dan BAK)
2. Klien mengatakan setiap pagi dimandikan oleh perawat
3. klien mengatakan dibantu keluarga dan perawat menggosok
gigi
O:
1. Kondisi pasien masih lemah
28
 bagian genitalia klien setelah buang air
Pukul 06.00
3. Mengedukasi keluarga untuk membantu klien saat A: Defisit perawatan diri
menggosok gigi, misalnya: menyiapkan sikat gigi, P: Intervensi dilanjutkan
pasta gigi dan air
Hasil: klien mengatakan dibantu keluarga dan
perawat menggosok gigi
4. Mengedukasi dan menyarankan keluarga agar
melapor ke perawat jika ingin membuang
urine/kencing pasien
Hasil: keluarga mengatakan selalu melapor ke
perawat jika ingin membuang kencing klien
Kamis, 28 Maret 2019
Pukul 21.10
1. Mendukung keluarga dan klien agar mampu
membantu klien memenuhi kebutuhan kebersihkan
dirinya
Hasil: keluarga mengatakan sudah mampu
memandikan klien secara mandiri
2. Mendukung klien memenuhi kebutuhan perawatan
dirinya secara bertahap sesuai kemampuan klien,
misalnya: gosok gigi, makan, berpakaian, dan buang
air
Hasil: klien mengatakan sudah mampu makan,
gosok gigi, dan berpakaian sendiri
2. Kulit klien masih agak pucat
1. Berikan edukasi kepada keluarga untuk membantu klien
dalam eliminasi (BAB dan BAK)
2. Sarankan keluarga melapor ke perawat jika ingin membuang
urine
3. Sarankan keluarga memberikan lotion atau baby oil pada kulit
4. Anjurkan keluarga menjaga kebersihan bagian genitalia
setelah eliminasi
5. Edukasi keluarga untuk membantu klien menggosok gigi
Jumat, 29 Maret 2019
Pukul 09.10
S:
1. Klien mengatakan kebutuhannya masih dibantu keluarga dan
perawat, seperti: makan, gosok gigi, dan berpakaian
O:
1. Wajah klien tampak pucat
2. Tampak ADL klien dibantu perawat dan keluarga
A: Defisit perawatan diri teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Berikan edukasi kepada keluarga untuk membantu klien
dalam eliminasi (BAB dan BAK)
2. Sarankan keluarga melapor ke perawat jika ingin membuang
urine
3. Sarankan keluarga memberikan lotion atau baby oil pada kulit
29
4. Anjurkan keluarga menjaga kebersihan bagian genitalia
setelah eliminasi
5. Edukasi keluarga untuk membantu klien menggosok gigi

30
 Referensi

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing
Interventions Classification (NIC). United States of America: Elsevier.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2015). Nanda International Nursing Diagnoses:
Defenitions and Classification 2015-2017. Jakarta: EGC.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC). United States of America: Elsevier.

31