KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN (LPMP)

KEPULAUAN RIAU
Jalan Tata Bumi KM.20 Ceruk Ijuk Kecamatan Toapaya, Bintan, Kepulauan Riau
Kode Pos 29152 Laman www.lpmpkepri.org
Posel lpmp.kepri@kemdikbud.go.id

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BERKAS

Pada hari ini Sening tanggal Sepuluh Bulan April tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami masing-
masing:
1. Nama : Mohd. Fadhli Maulana
NIP/NIK : 419511016
Pangkat/golongan :-
Jabatan : Staf
Intansi : LPMP Kepulauan Riau
Selanjutnya disebut sebagai pihak PERTAMA

2. Nama : Irine Tias Lukitari,S.ST

NIP : 419511016
Pangkat/golongan :-
Jabatan : Staf
Intansi : LPMP Kepulauan Riau
Selanjutnya disebut sebagai pihak KEDUA.

Dengan ini dinyatakan bahwa pihak PERTAMA telah menyerahkan berkas berupa :
No Nama Barang Jumlah Keterangan
1 Biodata Peserta 15 Ekslempar
2 SPTJ Peserta 15 Ekslempar
3 Surat Tugas Peserta 1 Ekslempar
4 SPPD Peserta 0 Ekslempar
5 Biodata Narasumber 1 Ekslempar
6 SPTJ Narasumber 1 Ekslempar
7 Surat Tugas Narasumber 0 Ekslempar
8 SPPD Narasumber 0 Ekslempar
9 Biodata Panitia 4 Ekslempar
10 SPTJ Panita 4 Ekslempar
11 Surat Tugas Panitia 1 Ekslempar
12 SPPD Panitia 0 Ekslempar
13 Biodata Fasilitator 3 Ekslempar
14 SPTJ Fasilitator 3 Ekslempar
15 Surat Tugas Fasilitator 1 Ekslempar
16 SPPD Fasilitator 2 Ekslempar
17 Absen Peserta 4 Ekslempar
No Nama Barang Jumlah Keterangan
18 Absen Fasilitator 4 Ekslempar
19 Absen Narasumber 1 Ekslempar
20 Absen Panitia 4 Ekslempar
21 Tanda Terima ATK 1 Ekslempar
22 Laporan Kegiatan 1 Ekslempar

Segala sesuatu yang berberhubungan dengan barang yang telah diserahkan pada pihak KEDUA
menjadi tanggungjawab pihak KEDUA sepenuhnya.

Demikianlah berita acara serah terima berkas ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di bintan, 10 April 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama

(Irine Tias Lukitari,S.ST) (Mohd. Fadhli Maulana)

NIK419511016 NIK419511016