1

PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)

NAMA MAHASISWA
NIM
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : An. SUKU : PEKERJAAN : Pelajar
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : UMUR : 7 thn JENIS : Laki-laki
KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Selera makan rendah
Asupan rata-rata sehari:
- Energi : 520 kkal (32,5%)
- Protein : 20 gram (25%)
- Lemak : 15 gram (42,2%)
- KH : 70 gram (29,17%)
Jarang makan pagi
Tidak suka sayur dan buah
Makan selingan jarang, namun suka minum manis, susu kotak, dan makan permen
Dilarang orang tua makan permen tetapi sering makan dengan cara membeli di kantin sekolah

Kesimpulan: asupan inadekuat

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan Kesimpulan
GDS 480 100-120 mg/dl Tinggi

Kesimpulan: pasien mengalami hiperglikemi

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

BB = 15 kg
TB = 125 cm
IMT = 15 / (1,25)2 = 9,6 kg/m2
SD = (9,6 – 15,5) / (15,5 – 14,2) = -4,54 (Sangat kurus)

Kesimpulan: pasien sangat kurus

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Keadaan umum lemah

Nampak kurus

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
Ayah dan ibu mengidap diabetes melitus

DIAGNOSIS GIZI
 2
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
NI 2.1 Inadekuat oral Kurangnya perhatian terhadap IMT = 9,6 kg/m2 (sangat kurus)
intake pengetahuan gizi dan Asupan rata-rata per hari:
makanan, terutama mengenai - Energi : 520 kkal (32,5%)
asupan makanan/minuman - Lemak : 15 gram (42,2%)
- Protein : 20 gram (25%)
melalui oral yang tepat (suka
- KH : 70 gram (29,17%)
makan permen dan minum
manis, jarang makan pagi dan
selingan)
NC. Perubahan nilai Gangguan fungsi organ pankreas GDS: 480 mg/dl
2.2 lab terkait gizi
NC.3. Penurunan BB Nafsu makan yang rendah Penurunan BB dari sebesar 2kg (>10%)
2 yang tidak dalam 1 bulan
diharapkan
NB.1.4 Kurangnya Tidak ingin untuk berubah Sudah dilarang untuk makan permen oleh
kemampuan orang tua tetapi tetap dilanggar
memonitor diri

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

Inadekuat oral intake dihubungkan dengan kurangnya perhatian terhadap pengetahuan gizi dan makanan,
Terutama mengenai asupan makanan / minuman melalui oral yang tepat dibuktikan dengan IMT sebesar 9,6
kg/m2 ; asupan rata-rata per hari energi 520 kkal , lemak 15 gram , protein 20 gra, , KH 70 gram

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
Meningkatkan asupan oral mencapai 50% kebutuhan energi dalam kurun waktu 24 jam
Prinsip diet : Diet DM
Syarat diet : Energi 1600 kkal
Protein 80 gram
Lemak 35,56 gram
KH 240 gram
Batasi asupan kolesterol
Na cukup (2400-3000 mg/hari)
Serat cukup (10 – 15g / hari)
Memberikan asupan dengan bahan makanan yg mengandung KH kompleks dan indeks glikemik
Yg tidak terlalu tinggi
PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI
Usia 1 tahun  1000 kkal/hari, + 100 Kkal/hr setiap pertambahan usia pertahun
= 1000 kkal + (6 × 100 kkal)
= 1600 kkal
Protein = 20% × 1600 / 4 = gram
Lemak = 25% × 1600 / 9 = gram
KH = max 55% × 1600 / 4 = gram

MACAM DIET & CARA PEMBERIAN FREKUENSI JUMLAH YANG DIBERIKAN

BENTUK MAKANAN (food delivery): MAKAN
ATAU FORMULA
YANG DIBERIKAN ::
 3
Makanan lunak karena Oral 3x makanan utama Energi : 1600 kkal
lemah 3x selingan Protein: 80 gram
Bila perlu lebih dari Lemak : 35,56 gram
ini agar makanan KH : 240 gram
utama
prosentasenya
rendah

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Asupan makan 24 jam Recall dan comstock 100% dan sisa <20%

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN
1. Sumber KH kompleks seperti
nasi, roti, mi, kentang, singkong,
ubi, dan sagu
2. Sumber protein rendah lemak
seperti ikan, ayam tanpa kulit,
susu skim, tempe, tahu, dan
kacang-kacangan
3. Sumber lemak dalam jumlah
terbatas yaitu bentuk makanan
yang mudah dicerna. Makanan
terutama diolah dengan cara
dipanggang, dikukus, disetup,
direbus, dan dibakar
1. Mengandung banyak gula sederhana, yaitu:
a. Gula pasir, gula jawa
b. Sirop, jam, jeli, buah-buahan yang diawetkan dengan
gula, susu kental manis, minuman botol ringan, dan
es krim
c. Kue-kue manis, dodol, cake dan tarcis
2. Mengandung banyak lemak, seperti cake, fast food, dan
gorengan
3. Mengandung banyak natrium seperti ikan asin, telur asin,
makanan yang diawetkan
 4

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Makanan pokok 3,5 612,5 14 0 140
Hewani rendah lemak 3 150 21 6 0
Hewani lemak sedang 1 75 7 5 0
Nabati 3,5 262,5 17,5 10,5 24,5
Sayuran b 3 75 3 0 15
Buah 3 150 0 0 36
Gula 1 50 0 0 12
Minyak 3 150 0 15 0
Susu tanpa lemak 1,5 112,5 10,5 0 15

JUMLAH 1637,5 73 36,5 242,5

KEBUTUHAN 1600 80 35,56 240

(%) 102,3 91 102,6 101,0

FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI
 5

NAMA /NIM : NAMA PASIEN : An.

KASUS : 1 DM

HIDRAT
BAHAN BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK Vit K Fe Na/
WAKTU HIDANGAN ARANG Chol Serat
MAKANAN (gram) (kkal) (gram) (gram) C (mg) (mg) Ka
(gram)

06.30 Nasi Beras 100 175 4 0 40

Bening
Bayam 80 20 0,8 0 4
bayam
Wortel 20 5 0,2 0 1
Ayam
Ayam 60 75 10,5 3 0
bakar
Tempe
Tempe 50 75 5 3 7
goreng
Minyak 5 50 0 5 0
Buah
Pepaya 110 50 0 0 12
segar
Arem-
10.00 arem Beras 50 87,5 2 0 20
ayam
Ayam 20 25 3,5 1 0
13.00 Nasi Beras 100 175 4 0 40
Sayur Terong
75 18,75 0,75 0 3,75
asem
Labu siam 10 2,5 0,1 0 0,5
Kacang
15 3,75 0,15 0 0,75
panjang
Pepes Ikan pindang
40 50 7 2 0
pindang
Tempe Tempe
50 75 5 3 7
goreng
Minyak 5 50 0 5 0
Buah Pisang
50 50 0 0 12
segar
16.00 Kacang Kacang hijau
hijau
20 75 5 3 7
tanpa
santan
Gula 13 50 0 0 12
19.00 Nasi Beras 100 175 4 0 40
Tumis Brokoli
100 25 1 0 5
brokoli
Minyak 5 50 0 5 0
Poached Telur
55 75 7 5 0
egg
Tahu Tahu
50 75 5 3 7
fantasi
Wortel 20 5 0,2 0 1
 6
Buah Semangka
180 50 0 0 12
segar
21.00 Susu Tepung skim
30 112,5 10,5 0 15
bubuk