FORMULIR IDENTITAS

A. IDENTITAS
Nama :
Kelas :
Tanggal lahir :
No Telp :
B. ANTROPOMETRI
Berat badan : kg
Tinggi badan : cm
C. RIWAYAT RESPONDEN
Riwayat obesitas : YA / TIDAK
Sedang mengonsumsi obat-obatan : YA / TIDAK
Jika YA, sebutkan .....................................................
Sedang menjalankan diet : YA / TIDAK
D. AKTIVITAS SEHARI-HARI (lingkari salah satu pada angka yang menunjukkan jenis
aktivitas fisik)
1. Aktivitas Ringan (contoh : makan, tidur, membaca buku, menonton televisi)
2. Aktivitas Sedang (contoh : pelajar, berjalan, bermain alat musik, mengetik cepat)
3. Aktivitas tinggi (contoh : berlari jarak jauh, atlet, bersepeda lebih dari 3 jam,
pekerja bangunan)
 FORMULIR
SEMI QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY (SQFFQ)

Nama :
Kelas :
Tanggal pengisian :

Bahan makanan Frekuensi konsumsi Porsi tiap makan

Hari Minggu Bulan URT Berat (gram)
KARBOHIDRAT
Nasi/beras putih
Nasi/beras merah
Bubur nasi
Bubur tepung
Bubur sumsum
Bihun
Mi basah
Mi kering
Mi instan
(supermi, indomie,
dll)
Singkong
Ubi jalar
Kentang
Roti Tawar
Jagung
Kerupuk aci
Tepung terigu
Tepung maizena
Tepung beras
Biskuit
Cookies
Donat
Nagasari
Wafer
LAUK HEWANI
Ikan
Sarden
Daging sapi
Daging kambing
Daging ayam
Daging bebek
Hati sapi
Hati ayam
Usus ayam
Udang
Cumi-cumi
Teri kering
Telur ayam
Telur bebek
Telur puyuh
Sosis
Nugget
Bakso
Kerang
Kerupuk udang
Susu sapi segar
Susu full cream
Susuk bubuk
Susu skim
Keju
Yogurt
Susu kental manis
Abon
Dendeng
LAUK NABATI & KACANG-KACANGAN
Tahu
Tempe
Oncom
Mendoan
Kacang kedelai
Kacang hijau
Kacang merah
Kacang mete
Kacang tanah
Kecap
Kacang atom
Kacang telur
Susu kedelai
SAYURAN
Bayam
Kangkung
Wortel
Kol
Bunga kol
Brokoli
Buncis
Kacang panjang
Labu siam
Terong
Tomat
Kapri
Tauge
Sawi
Daun pepaya
Daun singkong
Melinjo
Daun ubi
jalar/glandir
Kecipir
Kenikir
Jamur tiram
Timun
Pare
Lobak
Nangka muda
BUAH
Alpukat
Apel
Belimbing
Durian
Jambu air
Jambu biji
Kedondong masak
Mangga
Nanas
Nangka
Pepaya
Pisang ambon
Pisang raja
Pisang kepok
Rambutan
Salak
Sawo
Semangka
Sirsak
LEMAK-MINYAK
Kelapa parut
Santan
Margarin
Minyak ikan
Minyak kelapa
sawit
Minyak sayur
GULA
Gula pasir
Gula aren
Madu
Meises
Permen
Teh manis
Coklat
SNACK
Cireng
Batagor
Gorengan
Mie bakso
Molen
Chiki (sebut merk)
Minuman bersoda
Minuman
berkafein (sebut
merk)
Minuman rasa
(sebut merk)
Minuman Vit C
 FORMULIR RECALL AKTIVITAS FISIK
Nama : Tanggal :
Menit ke-
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Pukul 04.00
05.00
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
00.00
01.00
02.00
03.00
04.00

Petunjuk pengisian form recall aktivitas fisik :

1. Tulis semua kegiatan yang dilakukan selama 1x24 jam secara jelas pada kolom yang
telah disediakan
2. Gunakan garis sepanjang waktu kegiatan dilakukan
3. Gunakan garis tegak tebal untuk pemisah waktu kegiatan dan tuliskan menit akhir
kegiatan pada sisi garis tegak tebal
4. Total semua kegiatan yang dicatat ialah 1 hari penuh 1440 menit (24 jam)
5. Tuliskan tanggal kegiatan pada bagian yang telah disediakan
 FORMULIR PERHITUNGAN
Physical Activity Level (PAL)

PAR Waktu
Aktivitas PAR x Waktu
(kkal) (menit)
Tidur 1,0
Mandi/berpakaian/berdandan 2,3
Makan 1,5
Masak 2,1
Duduk 1,5
Membersihkan rumah, mencuci baju 2,3
Mencuci piring, menyetrika 1,7
Mengendarai kendaraan 2,0
Berjalan kaki 3,2
Aktivitas ringan (menonton tv, 1,4
mengobrol, beribadah)
Berdiri, membawa barang yang ringan 2,2
Naik bus/mobil/motor 1,2
Olahraga intensitas ringan 4,2
Berkebun 4,1
TOTAL

Perhitungan :

PAL =
∑ ( PAR × waktu)
24 jam
Keterangan:
PAL : Physical Activity Level (tingkat aktivitas fisik)
PAR : Physical Activity Ratio (jumlah energi yang dikeluarkan)
Waktu : Alokasi waktu yang digunakan dalam 24 jam
Kategori tingkat aktivitas fisik berdasarkan nilai PAL :
a. Ringan (sedentary lifestyle) : 1,40 – 1,69
b. Sedang (active or moderate lifestyle) : 1,70 – 1,99
c. Berat (vigorous lifestyle) : 2,00 – 2,40