INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Kode Responden : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Menyatakan bahwa :
1. Saya telah mendapat informasi dan mendengarkan persiapan penelitian
dari peneliti tentang tujuan, manfaat serta prosedur penelitian dan saya
memahami penjelasan tersebut.
2. Saya mengerti bahwa penelitian ini menjungjung tinggi hak-hak saya
sebagai informan.
3. Saya mempunyai hak untuk berhenti berpartisipasi jika suatu saat saya
merasa keberatan atau ada hal yang membuat saya merasa tidak nyaman
dan tidak dapat melakukannya.
4. Saya sangat memahami bahwa keikutsertaan saya menjadi informan
sangat besar manfaatnya bagi peningkatan ilmu pengetahuan terutama
dalam ilmu kesehatan.

Dengan pertimbangan tersebut, Saya memutuskan secara sukarela tanpa adanya

paksaan Bersedia / Tidak Bersedia* berpartisipasi dalam penelitian ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat untuk dapat digunakan dengan semestinya.

Jakarta, November 2023

Peneliti Yang membuat pernyataan/responden

(……………………………) (……………………………)

*coret yang tidak perlu

 KUESIONER PENELITIAN

I. Identitas Responden
Petunjuk Pengisian : isilah data identitas anda dibawah ini sesuai dengan keadaan yang
anda alami dengan sebenar-benarnya dan sesuai identitas !

1. Code Responden : ……………...

2. Tanggal Pengisian : ……/……../2023
3. Usia : ……. Tahun
4. Pendidikan terakhir : SD SMP SMA PT
5. Paritas : 1 anak > 1 anak

II. Pertanyaan Penelitian

A. Aktivitas Fisik terstruktur

Petunjuk: Isilah formulir isian pada tabel Recall Aktivitas Fisik dibawah ini sesuai dengan
aktivitas Anda selama 1 hari (24 jam) !

Form Isian Recall Aktivitas Fisik 1 Hari yang Lalu

(PAR x W)
No Aktivitas Fisik PAR W
(menit)

10

11
 Jumlah Total Nilai PAL 24 Jam

Keterangan :
PAL : Physical Activity Level
PAR : Physical Activity Ratio
W : Alokasi waktu dalam 24 jam

Kategori tingkat aktivitas fisik berdasarkan nilai PAL:

1. Ringan (sedentary lifestyle) = 1,40-1,69
2. Sedang (active or moderately active lifestyle) = 1,70-1,99
3. Berat (vigorous or vigorously active lifestyle) = 2,00-2,40
 Tabel Klasifikasi PAR menurut WHO-FAO
No Aktivitas Fisik PAR

1 Tidur 1

2 Perawatan diri (mandi dan berpakaian) 2,3

3 Makan 1,5

4 Memasak 2,1

5 Duduk (berkuliah) 1,5

6 Pekerjaan rumah tangga umum 2,8

7 Mengendarai mobil atau motor 2,0

8 Berjalan 3,2

9 Menonton tv dan mengobrol 1,4

10 Berkendaraan dalam bus 1,2

11 Berdiri dengan membawa barang yang ringan 2,2

12 Berkebun 4,1

13 Menyapu, mencuci baju dan piring tanpa mesin 4,2

14 Olahraga ringan (jalan kaki, yoga, filates, senam) 1,5

15 Kegiatan yang dilakukan dengan duduk 2,3

Contoh Pengisian dan Perhitungan Recall Aktivitas Fisik

(PAR x W)
No Aktivitas Fisik PAR W
(menit)

1 Tidur 1.0 7 Jam 420

Mandi / berpakaian /
2 2.3 40 Menit 92
berdandan

3 Makan 1.5 20 Menit 30

4 Memasak 2.1 45 Menit 94,5

5 Kuliah 1.5 6 Jam 540

6 Mengepel 4.4 40 Menit 176

 7 Menyetrika 1.7 30 Menit 51

8 Mencuci baju 2.8 30 Menit 84

9 Mencuci piring 1.7 15 Menit 25,5

10 Menyapu 2.3 20 Menit 46

11 Berjalan 3.2 1 Jam 192

12 Berkebun 4.1 2 Jam 492

13 Mengerjakan tugas 1.5 1 Jam 90

14 Menonton 1.4 30 Menit 42

15 Diantar melalui bus /mobil / motor 1.2 30 Menit 36

16 Kegiatan yang dilakukan sambil duduk 1.5 2 Jam 180

2.591/ 60
Jumlah Total
43,18

PAL ditentukan dengan rumus :

¿
∑ ()
24
Penyelesaian:

¿
∑ (43 ,18)
24
¿ 1 , 80
Jadi, hasil dari recall aktivitas fisik dikategorikan “Sedang”.

B. Variabel Dukungan Keluarga

Jawaban
No Pernyataan
Ya Tidak
Keluarga Anda selalu siap untuk mendampingi Anda kapan saja
1
Anda membutuhkan selama masa persiapan persalinan
Keluarga Anda telah mencari informasi dan pengetahuan
2 tentang proses persalinan dan cara mendukung istri dengan baik
menjelang proses persalinan
Keluarga Anda memberikan dukungan emosional kepada Anda,
seperti mendengarkan keluhan, menenangkan, memberikan hal-
3
hal yang dibutuhkan dan memberi ketakutan pada Anda selama
Anda menjalani proses persalinan.
 Anda dapat dengan mudah berkomunikasi dengan keluarga
4
Anda selama masa persiapan persalinan
Keluarga Anda mendukung emosional Anda dengan cara yang
5 membantu mengurangi stres atau kecemasan yang mungkin
Anda rasakan menjelang persalinan
Keluarga Anda bersedia hadir di ruang persalinan selama Anda
6
melahirkan
Keluarga Anda merasa nyaman dan mendukung saat berada di
7 ruang persalinan untuk mendampingi Anda selama menjalani
persalinan
Keluarga Anda aktif berpartisipasi dalam mendukung Anda
8
selama proses persalinan dengan mengikuti petunjuk tim medis
Keluarga Anda merasa memiliki peran yang signifikan dalam
9
membantu Anda selama proses persalinan
Keluarga Anda memberikan pujian dan dorongan kepada Anda
10 untuk meningkatkan rasa percaya diri Anda menjelang
persalinan.
B. Tingkat Kecemasan – HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale)
1. Penilaian :
1 : Ringan (Satu gejala dari pilihan yang ada)
2 : Sedang (Separuh dari gejala yang ada)
3 : Berat (Lebih dari separuh dari gejala yang ada)
Ke-2. Penilaian Derajat Kecemasan
Skor 6-14 (Kecemasan ringan)
Skor 15-27 (Kecemasan sedang)
Skor 28-36 (Kecemasan berat)
Ke-3. Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang tersedia sesuai
dengan keaadaan Anda yang sebenarnya !
1. Perasaan cemas
Firasat buruk
Takut akan pikiran sendiri
Mudah tersinggung
Mudah emosi

2. Ketegangan
Merasa tegang
Lesu
Mudah terkejut
Tidak dapat istirahat dengan tenang
Mudah menangis
Gemetar
Gelisah

3. Ketakutan
Pada gelap
Ditinggal sendiri
Pada orang asing
Pada kerumunan banyak orang

4. Gangguan tidur
Sukar memulai tidur
Terbangun malam hari
Mimpi buruk
Mimpi yang menakutkan

5. Gangguan kecerdasan
 Daya ingat buruk
Sulit berkonsentrasi
Sering bingung
Banyak Pertimbangan

6. Perasaan depresi
Kehilangan minat
Sedih
Berkurangnya kesukaan pada hobi
Perasaan berubah-ubah

7. Gejala somatik (otot-otot)

Nyeri otot
Kaku
Kedutan otot
Gigi gemertak
Suara tak stabil

8. Gejala sensorik
Telinga berdengung
Penglihatan kabur
Muka merah dan pucat
Merasa lemah

9. Gejala kardiovaskuler
Denyut nad cepat
Berdebar-debar
Nyeri dada
Rasa lemah seperti mau pingsan

10. Gejala pernafasan

rasa tertekan di dada
perasaan tercekik
merasa nafas pendek/sesak
sering menarik nafas panjang
11. Gejala gastrointestinal
Sulit menelan
Mual muntah
Perut terasa penuh dan kembung
Nyeri lambung sebelum makan dan sesudah

12. Gejala urogenitalia

 Sering kencing
Tidak dapat menahan kencing

13. Gejala otonom

Mulut kering
Muka kering
Mudah berkeringat
Sakit kepala
Bulu roma berdiri

14. Perilaku sewaktu di wawancara

Gelisah
Tidak terang
Jari tremor / gemetar
Mengerutkan dahi
Muka tegang
Tonus otot meningkat
Nafas pendek dan cepat

**Diisi oleh peneliti

Jumlah skor :................
Kesimpulan :
Tidak ada kecemasan
Kecemasan ringan
Kecemasan sedang
Kecemasan berat
Kecemasan berat sekali