KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR RISIKO DENGAN KEJADIAN PENYAKIT JANTUNG

KORONER DI RUANG POLI JANTUNG RUMAH SAKIT TK. 11

PELAMONIA KOTA MAKASSAR

I. Identitas Responden

1. Nomor :

2. Nama :

3. Umur : Tahun

4. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

5. Pendidikan :

6. Agama :

7. Pekerjaan :

8. Tekanan Darah : / mmHg

9. Apakah Bapak/Ibu ada riwayat merokok ?

a. Ya b. Tidak

10. Jika Ya, berapa bungkus rokok per hari ?

11. Apakah masih merokok sampai sekarang atau sudah berenti ?

II. Aktivitas Fisik

Total
PAR Ceklis
No Aktivitas Fisik Durasi
(kkal) (√)
(w) (jam)
1. Tidur 1,0
2. Berkendaraan dalam bus/mobil 1,2
3. Aktivitas santai (nonton TV dan 1,4
mengobrol)
4. Kegiatan ringan (beribadah, duduk 1,4
santai)
5. Makan 1,5
6. Duduk 1,5
7. Berdiri, membawa barang yang 2,2
ringan
8. Mandi dan berpakaian 2,3
9. Menyapu, membersihkan rumah dan 2,3
mencucui baju
10. Mencuci piring, menyetrika 1,7
11. Memasak 2,1
12. Olahraga berat (berlari, sit up, push 4,5
up, bersepeda)
13. Olahraga ringan (berjalan kaki) 4,2

Rumus : PAL = (PAR) X (W)

24 jam

Dimana :
PAL : Physical activity level (tingkat aktivitas fisik).
PAR : Physical activity ratio (dari masing-masing aktivitas yang
dilakukan untuk setiap jenis aktivitas per jam).
W : Alokasi waktu tiap aktivitas (jam).