1. Anatomi vesica urinaria?

Kandung kemih dibagi menjadi beberapa lapisan, yaitu :

 Epitelium, bagian transisional dari epitel yang menjadi asal datangnya sel
kanker.
 Lamina propria, lapisan yang terletak di bawah epitelium.
 Otot detrusor, lapisan otot yang tebal dan dalam terdiri dari lapisan-lapisan otot
halus yang tebal yang membentuk lapisan dinding otot kantung kemih.
 Jaringan perivesikal lembut, lapisan terluar yang terdiri dari lemak, jaringan-
jaringan, dan pembuluh darah.

Buli-buli sendiri terdiri dari 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Di bagian
dalam adalah otot longitudinal, di tengah otot sirkuler, dan yang terluar otot longitudinal.
Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti pada mukosa-mukosa pada
pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli kedua muara ureter dan
meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli.
 Secara anatomik, buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu permukaan superior yang
berbatasan dengan rongga peritoneum, dua permukaan inferiolateral, dan permukaan
posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding buli-buli

Buli-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya

melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung urine, buli-buli
mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih 300-450
ml. Sedangkan kapasitas buli pada anak menurut Koff adalah: (Umur + 2) x 30 ml.

Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat penuh
berada di atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli-buli yang terisi penuh
memberikan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi pusat miksi di medula
spinalis segmen sakral S2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya
leher buli-buli, dan relaksasi sfingter uretra sehingga terjadilah proses miksi.

2. Mengapa keluhan hilang timbul dan tidak nyeri?

3. Mengapa di dapatkan riwayat buang air kecil berupa gumpalan darah?
4. Mengapa didapatkan konjungtiva anemis?
5. Apa hubungan pasien bekerja d stasiun pengisian bahan bakar umum dengan keluhan
pasien?
Pada penderita di atas, bahan bakar yang termasuk golongan aromatic amine yang dihirup
selama bertahun-tahun dapat menyebabkan degenerasi keganasan pada mukosa buli. Jenis
karsinoma buli yang terjadi biasanya adalah karsinoma sel transisional.
6. Apa hubungan merokok dengan keluhan pasien?
7. Etiologi dan FR?
a. Pekerjaan
Pekerja pabrik kimia, terutama pabrik cat, laboratorium, pabrik korek api,
tekstil, pabrik kulit, dan pekerja salon/ pencukur rambut sering terpapar oleh
bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2-naftilamin, benzidine, dan
4-aminobifamil).

b. Perokok
Resiko untuk mendapat karsinoma buli-buli pada perokok 2-6 kali lebih besar
dibanding dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan karsinogen amin
aromatik dan nitrosamin.

c. Infeksi saluran kemih

Telah diketahui bahwa kuman-kuman E. Coli dan Proteus spp menghasilkan
nitrosamin yang merupakan zat karsinogen.

d. Kopi, pemanis buatan, dan obat-obatan

 Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin
dan siklamat, serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid yang diberikan
intravesika, fenasetin, opium, dan obat antituberkulosa INH dalam jangka
waktu lama dapat meningkatkan resiko timbulnya karsinoma buli-buli.

8. Patofisiologi dari skenario?

9. Pemeriksaan penunjang

Beberapa pemeriksaan tambahan perlu dilakukan untuk membantu mendiagnosis

kanker buli:

1. Pemeriksaan laboratorium
Kelainan yang ditemukan biasanya hanya ditemukan dalam darah dan
 urin. Gejala anemia dapat dijumpai bila ada perdarahan dari tumor yang
sudah lanjut. Dapat juga ditemukan gejala ganggunan fungsi ginjal berupa
peningkatan kadar ureum dan kreatinin dalam darah yang terjadi bila tumor
tersebut menyumbat kedua muara ureter. Selain pemeriksaan laboratorium
rutin, diperiksa pula:

 Sitologi urin, yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas

bersama urin.

 Antigen permukaan sel dan flow cytometri, yaitu mendeteksi adanya

kelainan kromosom sel-sel urotelium.

2. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan Foto Polos Abdomen dan Pielografi Intra Vena (PIV) digunakan
sebagai pemeriksaan baku pada penderita yang diduga memiliki keganasan saluran
kemih termasuk juga keganasan buli-buli. Pada pemeriksaan ini selain melihat adanya
filling defek pada buli-buli juga mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada
di ureter atau pielum, dan dapat mengevaluasi ada tidaknya gangguan pada ginjal dan
saluran kemih yang disebabkan oleh tumor buli-buli tersebut. Didapatkannya
hidroureter atau hidronefrosis merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke
ureter atau muara ureter.

Jika penderita alergi terhadap zat yang digunakan pada pemeriksaan PIV, maka
dapat dilakukan pemeriksaan USG. Foto toraks juga perlu dilakukan untuk melihat bila
ada metastasis ke paru-paru.
 3. Sistoskopi dan biopsi

Sistoskopi dilakukan oleh urologis, mengevaluasi kantung kemih dengan

pemeriksaan visual langsung dengan menggunakan sebuah alat khusus yaitu
cytoscope. Identifikasi dari sebuah tumor biasa dilakukan dengan cytoscopy. Banyak
tumor yang muncul dari bagian yang lebih tergantung dari kantung kemih, seperti
basal, trigonum, dan daerah di sekitar orifisium vesika. Namun mereka juga dapat
muncul dimana saja.

Pemeriksaan sistoskopi (teropong buli-buli) dan biopsi mutlak dilakukan pada

penderita dengan persangkaan tumor buli-buli, terutama jika penderita berumur 40-45
tahun. Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat ada atau tidaknya tumor di buli-buli
sekaligus dapat dilakukan biopsi untuk menentukan derajat infiltrasi tumor yang
menentukan terapi selanjutnya. Selain itu pemeriksaan ini dapat juga digunakan
sebagai tindakan pengobatan pada tumor superfisial (permukaan).

4. CT scan atau MRI

Berguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya. CT scanning
merupakan x-ray detail dari tubuh, yang menunjukkan persimpangan-persimpangan
dari organ-organ yang mana tidak ditunjukkan oleh sinar x-ray konvensional. MRI lebih
sensitif dari CT Scan, yang memberikan keuntungan dapat mendeteksi kelenjar limfe
yang membesar di dekat tumor yang menunjukkan bahwa kanker telah menyebar ke
kelenjar limfe.

10. Diagnosis dan Diagnosis Banding?

 Tumor ginjal atau tumor ureter

 Endometriosis
 Benign Prostatic Hipertrofi
 Batu ginjal, ureter, buli
 Tuberculosis traktus urinarius
 Tumor cervix
11. Macam2 karsinoma?
a. Karsinoma Insitu (CIS)
CIS dapat memberikan gambaran mukosa buli yang eritematous dan seringkali
tidak tampak secara endoskopik. Gambaran histopatologi biasanya adalah
karsinoma sel transisional dengan poorly differentiated grade. Pemeriksaan
sitologi urine memberikan hasil yang positif pada 80%-90% penderita. CIS
didapatkan pada 20-75% penderita karsinoma buli jenis high grade.
b. Karsinoma Sel Transisional (Transtitional Cell Carcinoma = TCC)
Lebih dari 90% karsinoma buli merupakan karsinoma sel transisional (TCC).
Konsensus ahli patologi WHO menyebut TCC sebagai karsinoma urotelial. Pada
keganasan ini terjadi proliferasi abnormal urotel (sel transisional) buli., perubahan
maturasi sel, peningkatan rasio inti-sitoplasma, inti sel yang lebih prominen serta
penambahan jumlah mitosis. Pola pertumbuhannya dapat berbentuk papiler,
sessile, infiltratif, nodular, mixed serta pertumbuhan intaepitelial yang datar (flat).
70% tumor buli berbentuk papilar, 10% berbentuk nodular dan 20% berbentuk
mixed. Karsinoma urotelial memiliki potensi yang besar untuk menjadi ganas, oleh
karena itu dapat mengandung spindle cell. squamous cell ataupun
adenocarcinoma. Penyebarannya dapat secara limfatik, hematogen dan
implantasi secara langsung.
c. Karsinoma Sel Skuamosa (squamous cell carcinoma) Prevalensi karsinoma sel
skuamosa berbeda antar negara. Di Inggris sekitar 1%, di Amerika Serikat sekitar
3-7% dan di Mesir sekitar 75%. Dapat dikategorikan menjadi Bilharziasis
squamous cell carsinoma dan Nonbilharziasis squamous cell carcinoma. *0%
penyebab keganasan ini di Mesir adalah schiztosoma haematobium. Jenis
bilharziasis biasanya berbentuk nodular, exophytic dan fungating. Gambaran
histopatologi biasanya adalah well differentiated. Jenis non-bilharziasis biasanya
disebabkan oleh iritasi kronis, meliputi penggunaan katater jangka panjang seperti
pada penderita paraplegia, infeksi saluran kemih kronis atau divertikulum buli.
Sitologi urin tidak terlalu sensitif untuk mendeteksi keganasan jenis ini, namun
akhir-akhir ini para ahli berpendapat bahwa psoriasin yang diproduksi tumor cukup
spesifik untuk mendeteksi jenis keganasanini.
d. Adenokarsinoma Insidensnya sekitar 2%dari seluruh karsinoma buli primer.
Dikategorikan menjadi primary vesical, urachal dan metastatic. Jenis primary
vesical adenocarcinoma banyak didapatkan pada daerah basis atau dome dari
buli. Sebagian besar poorly differentiated dan sangat invasif. § Urachal
Carcinoma Merupakan jenis yang sangat jarang, bila ada biasanya memberikan
 gambaran hsitopatologi adenocarcinoma. Dapat juga sel transisional, sel
skuamosa ataupun sarcoma. Letaknya dibagian luar buli. Biasanya metastase ke
lymphnode iliaka dan inguinal, paru, omentum, liver dan tulang. §
Adenokarsinoma Metastasis Jenis invasif adenokarsinoma ini biasanya terletak di
rectum, lambung, endometrium, payudara, ovarium dan prostate

12. Stadium ca buli?

Stadium / Derajat invasi tumor

Penentuan derajat invasi tumor berdasarkan sistem TNM dan stadium menurut
Marshall.

TNM Marshall Uraian

Tis 0 Karsinoma in situ
Ta 0 Tumor papilari invasif
T1 A Invasi submukosa
T2 B1 Invasi otot superfisial
T3a B2 Invasi otot profunda
T3b C Invasi jaringan lemak prevesika
T4 D1 Invasi ke organ sekitar
N1-3 D1 Metastasis ke limfonudi regional
M1 D2 Metastasis hematogen

Pembagian Grade berdasarkan derajat diferensiasi sel tumor :

1. Tumor berbentuk papiler, masih berdiferensiasi baik, ukuran relatif kecil dengan
dasar yang sempit. Tumor hanya menyebar di jaringan di bawah lamina propria,
 tidak ke dalam dinding otot kantung kemih atau lebih. Tidak ada kelenjar limfe
yang terlibat. Dapat diatasi dengan cara transuretral, namun sudah radio-
resistant.
2. Tumor berbentuk papiler, dengan diferensiasi yang kurang baik, cenderung
menginvasi lamina propria atau otot detrusor. Ukuran tumor lebih besar dari
Grade 1, dan berhubungan lebih luas dengan dinding vesika. Sering dapat
diatasi dengan reseksi transuretral. Kurang berespon dengan radio terapi.
3. Tumor cenderung berbentuk noduler dan invasif, menyebar sampai ke dalam
muscularis propria, yang melibatkan jaringan-jaringan lunak di sekitar kantung
kemih, prostat, uterus, atau vagina. Masih belum ada organ limfe yang
terpengaruh hingga tahap ini. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu
berpengaruh, namun masih sensitif terhadap radio terapi.
4. Tumor telah menyerang pelvis atau dinding abdominal, atau telah menyerang
hingga jaringan limfe. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh,
namun masih sensitif terhadap radio terapi.

Pembagian Stage berdasarkan derajat invasi tumor :

 Stage 0 : menunjukkan tumor papilar, namun belum menginvasi

lamina propria

 Stage A : tumor sudah menginvasi lamina propria, namun belum

menembus otot dinding vesika.

 Stage B1 : neoplasma sudah menyebar superficial sampai setengah

dari otot detrusor.

 Stage B2 : tumor ditemukan jauh di dalam lapisan otot.

 Stage C : tumor menyebar sampai lapisan lemak perivesikal atau
ke peritoneum.

 Stage D : tumor sudah bermetastasis.

13. Terapi?
Terapi /Tindakan Terapi atau tindakan terbagi menjadi 2, yaitu terapi untuk karsinoma
buli superfisial (Tis, Ta, T1) dan terapi untuk karsinoma buli invasif (T2,T3 dan T4) :
A. Terapi karsinoma buli invasif
1. Radical cystectomy
 Radical cystectomy masih merupakan gold standard di sebagian besar negara
di dunia untuk karsinoma buli invasif. Alternatif selain radikal cystectomy
adalah radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi sebagai lini pertama.
Indikasi untuk radical cystectomy adalah :
a. T2-T4a, N0-NX, M0.
b. Tumor superfisial dengan risiko tinggi (T1 G3; Tis yang resisten terhadap
BCG) dan atau rekurens
c. Tumor papilar yang ekstensif
Kontra indikasi cystectomy :
a. Adanya faktor ko-morbid yang berat
b. Penderita tidak bersedia menjalani operasi berisiko

2. Radioterapi
a. Dosis radioterapi untuk kepentingan kuratif adalah 60 – 66 Gy, dengan
dosis harian maksimal 1,8 – 2 Gy selama 6-7 minggu.
b. Dosis radioterapi untuk kepentingan paliatif adalah 3 x 7 Gy atau 10 x 3-
3,5 Gy.
c. Kombinasi radioterapi dengan kemoterapi golongan Cisplatin dapat
diberikan

3. Kemoterapi
a. Neoajuvan kemoterapi :
- Indikasinya untuk karsinoma buli invasif T2-T4a
- Diberikan sebelum cystectomy atau radioterapi
- Menggunakan regimen metothrexate, vinblastine, adriamycin dan
cisplatin (MVAC) atau CMV

b. Kemoterapi pada kasus metastasis :

- Kombinasi MVAC dan GC (gemcitabine plus cisplatin)

4. Follow up
Follow up perlu dilakukan pada penderita karsinoma buli invasif yang telah
menjalani cystectomy dan radioterapi agar kekambuhan lokal dan metastasis
jauh dapat dideteksi sedini mungkin serta segera diambil langkah terapi
selanjutnya. Follow up pertama kali dilakukan 3 bulan pasca cystectomy atau
radioterapi.
B. Terapi karsinoma buli superfisial
a. TUR Buli
b. Instilasi kemoterapi tunggal pasca TUR Buli Instilasi yang diberikan segera
setelah TUR Buli dilakukan, dapat mengurangi angka kekambuhan
sebesar 40%. Regimen yang biasa diberikan adalah Mitomycin-C dengan
dosis 1 x 40 mg, setiap minggu selama 6-7 minggu.
c. Imunoterapi menggunakan instilasi BCG
d. Follow up
- Penderita karsinoma buli superfisial dengan risiko rendah (Ta G1)
perlu menjalani cystoscopy 3 bulan pasca terapi. Bila tidak didapatkan
tanda kekambuhan atau progresif, maka cystoscopy tiap 9 bulan
selama 5 tahun perlu dilanjutkan
- Penderita dengan risiko tinggi juga perlu menjalani cystoscopy 3 bulan
pasca terapi. Bila tidak didapatkan keganasan atau progresif, maka
cystoscopy perlu dilanjutkan tiap 3 bulan selama 2 tahun, tiap 4 bulan
pada tahun ketiga, dan tiap 6 bulan sampai tahun kelima. IVU tiap
tahun sekali perlu juga dilakukan
- Penderita dengan risiko sedang perlu menjalani follow up diantara
kedua kategori penderita yang telah disebutkan diatas, dan
disesuaikan dengan kondisi penderitanya.