Tanggal Cetak : 20 Sep 2018 09:27:52

K3JH KEMENTERIAN KESEHATAN RI

Pengirim

Nama : MARYAM
Kepada
No. Porsi : 1300526594
Yth. Sdr. Kepala Puskesmas
Kloter : SUB014
................................................................
Alamat : DSN. LONGKAK
................................................................

di .............................................................
................................................................

Waspada Meningitis Meningokokus, Mers-Cov, Ebola

KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

Kenali dan amati gejala-gejala penyakit yang timbul dalam diri Anda dalam upaya pencegahan terjangkit penyakit
menular potensial wabah dari negara lain serta mencegah terjadinya penularan di dalam negeri.

JEMAAH HAJI TIBA DI DEBARKASI TANGGAL : 01 Sep 2018

AKHIR PERIODE PENGAMATAN TANGGAL : 22 Sep 2018

GEJALA
HARI
Demam, Nyeri
Sesak nafas Mual Muntah Diare Kaku Kuduk
temp > 38°C tenggorokan
1 X X X X X X X
2 X X X X X X X
3 X X X X X X X
4 X X X X X X X
5 X X X X X X X
6 X X X X X X X
7 X X X X X X X
8 X X X X X X X
9 X X X X X X X
10 X X X X X X X
11 X X X X X X X
12 X X X X X X X
13 X X X X X X X
14 X X X X X X X
15 X X X X X X X
16 X X X X X X X
17 X X X X X X X
18
19
20
21

Bila ada gejala yang dirasakan, berilah tanda (O) sesuai dengan waktu kedatangan.

Bila tidak ada gejala yang dirasakan, berilah tanda (X).